Kategórie
Psychologický slovník

Zdravotné poistenie

Zdravotné poistenie hradí liečebné náklady. Niekedy sa používa na pokrytie potrieb invalidity alebo dlhodobej ošetrovateľskej starostlivosti alebo starostlivosti o opatrovaných. Môže byť poskytované prostredníctvom štátom podporovaného programu sociálneho poistenia alebo súkromnými poisťovňami. Môže byť zakúpené na skupinovom základe (napr. firmou na pokrytie svojich zamestnancov) alebo si ho môžu zakúpiť jednotliví spotrebitelia. V každom prípade platia poistené skupiny alebo jednotlivci poistné alebo dane, aby sa chránili pred vysokými alebo neočakávanými výdavkami na zdravotnú starostlivosť. Podobné dávky hradiace zdravotné výdavky môžu byť poskytované aj prostredníctvom programov sociálneho zabezpečenia financovaných vládou.

Odhadom celkového rizika výdavkov na zdravotnú starostlivosť možno vytvoriť bežnú finančnú štruktúru (napríklad mesačné poistné alebo ročnú daň), ktorá zabezpečí, že budú k dispozícii peniaze na úhradu zdravotných výkonov uvedených v poistnej zmluve. Dávky spravuje centrálna organizácia, najčastejšie buď vládna agentúra, alebo súkromný či neziskový subjekt prevádzkujúci zdravotný plán.

Koncepciu zdravotného poistenia navrhol v roku 1694 Hugh starší Chamberlen z rodiny Petra Chamberlena. Koncom 19. storočia začalo byť k dispozícii „úrazové poistenie“, ktoré fungovalo podobne ako moderné poistenie pre prípad invalidity. tento model platenia pokračoval až do začiatku 20. storočia v niektorých jurisdikciách (napríklad v Kalifornii), kde sa všetky zákony upravujúce zdravotné poistenie v skutočnosti vzťahovali na poistenie pre prípad invalidity.

Úrazové poistenie prvýkrát v Spojených štátoch ponúkla spoločnosť Franklin Health Assurance Company zo štátu Massachusetts. Táto spoločnosť, založená v roku 1850, ponúkala poistenie proti úrazom vzniknutým pri nehodách na železnici a parníku. Do roku 1866 ponúkalo úrazové poistenie v USA šesťdesiat organizácií, ale čoskoro potom sa toto odvetvie rýchlo skonsolidovalo. Aj keď existovali skoršie pokusy, počiatky poistenia pre prípad choroby v USA sa v skutočnosti datujú od roku 1890. Prvé skupinové poistenie pre prípad invalidity financované zamestnávateľom bolo vydané v roku 1911.

Pred vznikom poistenia liečebných nákladov sa od pacientov očakávalo, že všetky ostatné náklady na zdravotnú starostlivosť budú hradiť z vlastného vrecka v rámci tzv. obchodného modelu poplatkov za služby. V priebehu polovice až konca 20. storočia sa tradičné poistenie pre prípad pracovnej neschopnosti vyvinulo do moderných programov zdravotného poistenia. V súčasnosti väčšina komplexných programov súkromného zdravotného poistenia pokrýva náklady na bežné, preventívne a urgentné zdravotné výkony a tiež väčšinu liekov na predpis, ale nebolo to tak vždy.

Poistenie nemocničných a liečebných nákladov bolo zavedené v prvej polovici 20. storočia. V 20. rokoch 20. storočia začali jednotlivé nemocnice ponúkať služby jednotlivcom na základe predplatného, čo nakoniec viedlo k vzniku organizácií Modrý kríž. Predchodcovia dnešných organizácií na udržiavanie zdravia (Health Maintenance Organizations – HMO) vznikli od roku 1929, v 30. rokoch a ďalej počas druhej svetovej vojny.

Zdravotná poistka je zmluva medzi poisťovňou a jednotlivcom. Zmluva sa môže obnovovať ročne alebo mesačne. Druh a výška nákladov na zdravotnú starostlivosť, ktoré budú hradené zo zdravotného plánu, sú uvedené vopred, v zmluve s členom alebo v brožúre Evidencia krytia. Platobné povinnosti individuálneho poistenca môžu mať niekoľko foriem:

Plány na predpisovanie liekov sú formou poistenia ponúkanou prostredníctvom niektorých benefitných plánov zamestnávateľov v USA, kde pacient platí spoluúčasť a poistenie na predpisovanie liekov časť alebo celý zostatok za lieky zahrnuté vo formulári plánu.

Niektorí poskytovatelia zdravotnej starostlivosti v Spojených štátoch, ak nie väčšina, súhlasia s vystavením faktúry poisťovni, ak sú pacienti ochotní podpísať dohodu, že budú zodpovední za sumu, ktorú poisťovňa neuhradí. Poisťovňa platí poskytovateľom mimo siete podľa „primeraných a obvyklých“ poplatkov, ktoré môžu byť nižšie ako bežný poplatok poskytovateľa. Poskytovateľ môže mať s poisťovňou uzavretú aj samostatnú zmluvu o akceptovaní niečoho, čo sa rovná zľave alebo kapitácii k štandardným poplatkom poskytovateľa. Využitie služieb poskytovateľa v sieti stojí pacienta vo všeobecnosti menej.

Zdravotný plán vs. zdravotné poistenie

V minulosti mali HMO tendenciu používať termín „zdravotný plán“, zatiaľ čo komerčné poisťovne používali termín „zdravotné poistenie“. Zdravotný plán sa môže vzťahovať aj na dohodu o zdravotnej starostlivosti založenú na predplatnom, ktorá sa ponúka prostredníctvom HMO, organizácií preferovaných poskytovateľov alebo plánov miest poskytovania služieb. Tieto plány sú podobné plánom predplateného zubného poistenia, predplateného právneho poistenia a predplateného poistenia zraku. Predplatené zdravotné plány zvyčajne platia za pevne stanovený počet služieb (napríklad 300 dolárov v rámci preventívnej starostlivosti, určitý počet dní hospicovej starostlivosti alebo starostlivosti v zariadení opatrovateľskej služby, pevne stanovený počet návštev domácej zdravotnej starostlivosti, pevne stanovený počet poplatkov za manipuláciu chrbtice atď. Toto určenie môže byť vykonané buď pred prijatím do nemocnice, alebo po ňom (súbežná kontrola využívania).

Komplexný vs. plánovaný

Komplexné zdravotné poistenie hradí percento nákladov na nemocničné a lekárske poplatky po tom, čo poistenec splní spoluúčasť (zvyčajne sa vzťahuje na nemocničné poplatky) alebo spoluúčasť (zvyčajne sa vzťahuje na lekárske poplatky, ale môže sa vzťahovať na niektoré nemocničné služby). Tieto plány sú vo všeobecnosti drahé z dôvodu vysokého potenciálneho vyplatenia dávok – bežne sa vypláca 1 000 000 až 5 000 000 USD – a z dôvodu širokého spektra krytých dávok.

Plány plánovaného zdravotného poistenia nemajú nahradiť tradičné komplexné plány zdravotného poistenia a sú skôr základnou poistkou, ktorá poskytuje prístup ku každodennej zdravotnej starostlivosti, ako je návšteva lekára alebo získanie lieku na predpis. V posledných rokoch sa pre tieto plány ujal názov mini zdravotné plány alebo asociačné plány. Tieto plány môžu poskytovať dávky na hospitalizáciu a chirurgické zákroky, ale tieto dávky budú obmedzené. Plány plánovaného poistenia nemajú byť účinné v prípade katastrofických udalostí. Tieto plány stoja oveľa menej ako komplexné zdravotné poistenie. Vo všeobecnosti vyplácajú obmedzené sumy dávok priamo poskytovateľovi služieb a platby vychádzajú z „rozpisu dávok“ plánu. Maximálne ročné dávky pre typický plán plánovaného zdravotného poistenia sa môžu pohybovať od 1 000 do 25 000 USD.

Neoddeliteľné problémy s poistením

Poisťovne používajú termín „nepriaznivý výber“ na označenie tendencie, že poistenie si kupujú len tí, ktorí z neho budú mať prospech. Konkrétne, keď hovoríme o zdravotnom poistení, nezdraví ľudia si častejšie kupujú zdravotné poistenie, pretože očakávajú veľké účty za liečbu. Na druhej strane, ľudia, ktorí sa považujú za primerane zdravých, sa môžu rozhodnúť, že zdravotné poistenie je zbytočný výdavok; ak navštívia lekára raz ročne a stojí ich to 250 USD, je to oveľa lepšie ako mesačné platby poistného vo výške 40 USD. (príkladové údaje).

Základnou koncepciou poistenia je, že vyrovnáva náklady na veľkej náhodnej vzorke jednotlivcov (pozri rizikový fond). Napríklad poisťovňa má skupinu 1000 náhodne vybraných účastníkov, z ktorých každý platí 100 USD mesačne. Jedna osoba veľmi ochorie, zatiaľ čo ostatní zostanú zdraví, čo poisťovni umožní použiť peniaze, ktoré platia zdraví ľudia, na úhradu nákladov na liečbu chorej osoby. Ak je však skupina samovýberová a nie náhodná, ako je to v prípade jednotlivcov, ktorí si chcú kúpiť zdravotné poistenie priamo, nepriaznivý výber je väčším problémom. Neprimeraný podiel výdavkov na zdravotnú starostlivosť pripadá na osoby s vysokými nákladmi na zdravotnú starostlivosť. V USA 1 % populácie s najvyššími výdavkami predstavovalo v roku 1996 27 % celkových výdavkov na zdravotnú starostlivosť. Na 5 % populácie s najvyššími výdavkami pripadala viac ako polovica všetkých výdavkov. Tieto modely boli stabilné v 70. a 80. rokoch 20. storočia a niektoré údaje naznačujú, že mohli byť typické aj pre polovicu až začiatok 20. storočia. Niekoľko jednotlivcov má extrémne vysoké výdavky na zdravotnú starostlivosť, v extrémnych prípadoch dosahujúce pol milióna dolárov a viac. Nepriaznivý výber by mohol spôsobiť, že poisťovňa by mala predovšetkým chorých účastníkov a nemala by možnosť vyrovnať náklady na ich zdravotné výdavky s veľkým počtom zdravých účastníkov.

Z dôvodu nepriaznivého výberu poisťovne využívajú lekárske upisovanie, pričom na základe anamnézy pacienta vylučujú tých, ktorých už existujúce zdravotné ťažkosti predstavujú pre rizikovú skupinu príliš veľké riziko. Pred kúpou zdravotného poistenia osoba zvyčajne vyplní komplexný formulár zdravotnej anamnézy, v ktorom sa zisťuje, či fajčí, koľko váži, či sa liečila na niektorú z dlhého zoznamu chorôb atď. Vo všeobecnosti sa tým, ktorí predstavujú veľkú finančnú záťaž, poistenie odmieta alebo sa im ako kompenzácia účtuje vysoké poistné. Z jedného veľkého prieskumu amerického priemyslu vyplynulo, že približne 13 % žiadateľov o komplexné, individuálne zakúpené zdravotné poistenie, ktorí v roku 2004 prešli zdravotným výberom, bolo odmietnutých. Miera zamietnutia sa výrazne zvyšovala s vekom, pričom v prípade osôb vo veku 18 rokov a menej sa zvýšila z 5 percent na necelú tretinu v prípade osôb vo veku 60 až 64 rokov. Spomedzi tých, ktorým bolo ponúknuté poistenie, štúdia zistila, že 76 % dostalo ponuky so štandardnými sadzbami poistného a 22 % boli ponúknuté vyššie sadzby. Na druhej strane, žiadatelia môžu získať zľavy, ak nefajčia a sú zdraví.

Morálny hazard vzniká vtedy, keď poisťovateľ a spotrebiteľ uzavrú zmluvu na základe symetrických informácií, ale jedna strana podnikne kroky, ktoré nie sú zohľadnené v zmluve a ktoré zmenia hodnotu poistenia. Bežným príkladom morálneho hazardu je platba tretej strany – keď strany zúčastnené na rozhodovaní nie sú zodpovedné za znášanie nákladov vyplývajúcich z tohto rozhodnutia. Príkladom je situácia, keď sa lekári a poistení pacienti dohodnú na dodatočných testoch, ktoré môžu, ale nemusia byť potrebné. Lekári majú prospech z toho, že sa vyhnú možným žalobám za zneužitie právomoci, a pacienti majú prospech z toho, že získajú väčšiu istotu o svojom zdravotnom stave. Náklady na tieto dodatočné testy znáša poisťovňa, ktorá mohla mať len malý vplyv na rozhodnutie. Spoluúčasť, spoluúčasť a menej štedré poistenie pre služby s pružnejším dopytom sa pokúšajú bojovať proti morálnemu hazardu, keďže zodpovednosť zaň nesie spotrebiteľ.

Ďalšie faktory ovplyvňujúce ceny poistenia

Nedávna štúdia spoločnosti PriceWaterhouseCoopers, ktorá skúmala faktory zvyšovania nákladov na zdravotnú starostlivosť v USA, poukázala na to, že najvýznamnejším faktorom je zvýšená spotreba spôsobená zvýšeným dopytom spotrebiteľov, novou liečbou a intenzívnejším diagnostickým testovaním. Ľudia vo vyspelých krajinách žijú dlhšie. Obyvateľstvo týchto krajín starne a väčšia skupina starších občanov si vyžaduje intenzívnejšiu zdravotnú starostlivosť ako mladá zdravšia populácia. Pokrok v medicíne a zdravotníckej technike môže tiež zvýšiť náklady na lekársku starostlivosť. Faktory súvisiace so životným štýlom môžu zvýšiť využívanie služieb, a tým aj ceny poistenia, ako napríklad: nárast obezity spôsobený nedostatočným pohybom a nezdravým výberom potravín; nadmerné požívanie alkoholu, fajčenie a užívanie pouličných drog. Medzi ďalšie faktory uvedené v štúdii PWC patrí prechod na plány so širším prístupom, drahšie technológie a presun nákladov zo systému Medicaid a nepoistených osôb na súkromných platcov.

Študentské a vysokoškolské zdravotné poistenie sa stalo veľmi obľúbeným medzi všetkými študentmi a rodičmi. Hlavným dôvodom je, že takmer všetky vysoké školy a univerzity vyžadujú od študentov doklad o zdravotnom poistení, pretože je nevyhnutnou súčasťou prijímacieho procesu.

Krytie je potrebné pre všetkých študentov: denných aj externých. Mnohé medzinárodné zdravotné poisťovne ponúkajú študentom a vysokoškolákom poistenie. Zabezpečuje nielen to, aby študenti zostali počas štúdia zdraví, ale pomáha im aj pri získavaní vyšších výsledkov.

Zabezpečenie študentského zdravotného poistenia sa stalo pre študentov nevyhnutným, pretože na miestnej vysokoškolskej lekárskej klinike sa im nedostáva potrebného ošetrenia veľmi často. Je to veľká nevýhoda, pretože študenti môžu mať vážne zdravotné problémy z dôvodu nedostatku vhodných zdravotníckych zariadení. Preto je veľmi dôležité, aby ste sa zapojili do správneho programu študentského zdravotného poistenia, aby ste získali náležitú zdravotnú starostlivosť.

Ak si študenti chcú zachovať zdravotné poistenie aj po presťahovaní sa z domova a nástupe na univerzitu alebo vysokú školu, môžu zvážiť niekoľko možností.

Študentské zdravotné poistenie je pre študentov výhodné a poskytuje im úplné krytie.

Zdravotné poistenie v Austrálii

Systém verejného zdravotníctva sa nazýva Medicare. Zabezpečuje bezplatný všeobecný prístup k nemocničnej liečbe a dotovanú mimonemocničnú lekársku starostlivosť. Financuje sa z 1,5 % daňového odvodu.

Súkromný systém zdravotníctva je financovaný viacerými súkromnými zdravotnými poisťovňami. Najväčšou z nich je Medibank Private, ktorá je vo vlastníctve štátu, ale funguje ako štátny podnik v rovnakom regulačnom režime ako všetky ostatné registrované súkromné zdravotné fondy. Koaličná Howardova vláda oznámila, že v prípade víťazstva vo voľbách v roku 2007 bude Medibank sprivatizovaná, avšak porazila ju Austrálska labouristická strana pod vedením Kevina Rudda, ktorá už predtým prisľúbila, že zostane vo vlastníctve štátu.

Niektoré súkromné zdravotné poisťovne sú ziskové podniky a niektoré sú neziskové organizácie, ako napríklad HCF Health Insurance. Niektoré majú členstvo obmedzené na určité skupiny, ale väčšina má otvorené členstvo.

Väčšinu aspektov súkromného zdravotného poistenia v Austrálii upravuje zákon o súkromnom zdravotnom poistení z roku 2007.

Súkromný zdravotný systém v Austrálii funguje na základe „komunitného hodnotenia“, pričom poistné sa nelíši len na základe predchádzajúcej zdravotnej anamnézy, súčasného zdravotného stavu alebo (všeobecne povedané) veku (pozri však nižšie časť o doživotnom zdravotnom poistení). Vyvažujú to čakacie lehoty, najmä v prípade už existujúcich ochorení (v rámci odvetvia sa zvyčajne označujú ako PEA, čo je skratka pre „pre-existing ailment“). Fondy sú oprávnené stanoviť čakaciu lehotu až do 12 mesiacov na poistné plnenie za akýkoľvek zdravotný stav, ktorého príznaky a symptómy existovali počas šiestich mesiacov končiacich dňom, keď osoba prvýkrát uzavrela poistenie. Sú tiež oprávnené stanoviť 12-mesačnú čakaciu lehotu na dávky v prípade liečby súvisiacej s pôrodníckym stavom a 2-mesačnú čakaciu lehotu na všetky ostatné dávky, keď osoba prvýkrát uzavrie súkromné poistenie. Fondy majú právo v jednotlivých prípadoch tieto čakacie lehoty skrátiť alebo zrušiť. Môžu ich tiež slobodne nezaviesť na začiatku, ale to by takýto fond vystavilo riziku „nepriaznivého výberu“, ktorý by prilákal neprimeraný počet členov z iných fondov alebo zo skupiny zamýšľajúcich členov, ktorí by inak mohli vstúpiť do iných fondov. Prilákalo by to aj ľudí s existujúcimi zdravotnými ťažkosťami, ktorí by sa inak možno vôbec nepoistili, pretože by im bolo odmietnuté vyplácanie dávok počas 12 mesiacov v dôsledku pravidla PEA. Dávky vyplácané v prípade týchto ochorení by vytvorili tlak na poistné pre všetkých členov fondu, čo by spôsobilo, že niektorí by sa vzdali členstva, čo by viedlo k ďalšiemu zvyšovaniu a vznikol by začarovaný kruh.

Existuje množstvo ďalších otázok, v ktorých fondy nesmú diskriminovať členov z hľadiska poistného, výhod alebo členstva – patria medzi ne rasový pôvod, náboženstvo, pohlavie, sexuálna orientácia, charakter zamestnania a voľnočasové aktivity. Poistné za produkt fondu, ktorý sa predáva vo viac ako jednom štáte, sa môže v jednotlivých štátoch líšiť, nie však v rámci toho istého štátu.

Austrálska vláda zaviedla viacero stimulov, ktoré majú povzbudiť dospelých, aby si uzatvorili súkromné nemocničné poistenie. Patria medzi ne:

Zdravotné poistenie v Kanade

Väčšinu zdravotného poistenia v Kanade spravujú jednotlivé provincie na základe kanadského zákona o zdravotníctve, ktorý vyžaduje, aby všetci ľudia mali bezplatný prístup k základným zdravotným službám. Súhrnne sa verejné provinčné systémy zdravotného poistenia v Kanade často označujú ako Medicare. Súkromné zdravotné poistenie je povolené, ale provinčné vlády ho povoľujú len na služby, ktoré verejné zdravotné plány nepokrývajú; napríklad polosúkromné alebo súkromné izby v nemocniciach a plány na predpisovanie liekov. Kanaďania môžu využívať súkromné poistenie na voliteľné lekárske služby, ako je laserová korekcia zraku, kozmetická chirurgia a iné nezákladné lekárske zákroky. Približne 65 % Kanaďanov má nejakú formu doplnkového súkromného zdravotného poistenia; mnohí z nich ho získavajú prostredníctvom svojich zamestnávateľov. Služby súkromného sektora, ktoré nie sú hradené štátom, predstavujú takmer 30 % celkových výdavkov na zdravotnú starostlivosť.

V roku 2005 Najvyšší súd Quebecu rozhodol vo veci Chaoulli v. Quebec, že zákaz súkromného poistenia v prípade zdravotnej starostlivosti, ktorá je už poistená v rámci provinčného plánu, by mohol predstavovať porušenie práva na život a bezpečnosť, ak by sa na ošetrenie čakalo dlho, ako sa to stalo v tomto prípade. Niektoré iné provincie majú právne predpisy, ktoré finančne odrádzajú, ale nezakazujú súkromné zdravotné poistenie v oblastiach, na ktoré sa vzťahujú verejné plány. Rozsudok nezmenil celkovú štruktúru zdravotného poistenia v Kanade, ale podnietil pokusy o riešenie základných otázok ponuky a dopytu a vplyvu čakacích lehôt.

Zdravotné poistenie vo Francúzsku

Svetová zdravotnícka organizácia označila francúzsky model zdravotného poistenia za najlepší na svete, pretože umožňuje vysokú kvalitu starostlivosti a takmer úplnú slobodu pacienta. Národný systém zdravotného poistenia bol zavedený v roku 1945, hneď po skončení druhej svetovej vojny. Bol to kompromis medzi gaullistickými a komunistickými zástupcami vo francúzskom parlamente. Konzervatívni gaullisti boli proti štátnemu systému zdravotnej starostlivosti, zatiaľ čo komunisti podporovali úplné znárodnenie zdravotnej starostlivosti podľa britského modelu Beveridge.

Výsledný program bol založený na profesii: všetci pracujúci museli odvádzať časť svojho príjmu do fondu zdravotného poistenia, ktorý vzájomne znášal riziko ochorenia a ktorý uhrádzal liečebné náklady v rôznej výške. Nárok na dávky mali aj deti a manželia poistencov. Každý fond mohol slobodne hospodáriť s vlastným rozpočtom a uhrádzať liečebné náklady vo výške, ktorú považoval za vhodnú.

Vláda má v tomto systéme dve zodpovednosti.

Dnes je tento systém viac-menej neporušený. Všetci občania a cudzinci s legálnym pobytom vo Francúzsku sú zahrnutí do jedného z týchto povinných programov, ktoré sú naďalej financované z účasti pracovníkov. Od roku 1945 sa však zaviedlo niekoľko významných zmien. Po prvé, rôzne fondy zdravotnej starostlivosti (je ich päť: všeobecný, nezávislý, poľnohospodársky, študentský, pre štátnych zamestnancov) teraz všetky uhrádzajú náklady v rovnakej výške. Po druhé, od roku 2000 štát teraz poskytuje zdravotnú starostlivosť tým, ktorí nie sú krytí povinným režimom (tí, ktorí nikdy nepracovali a nie sú študentmi, teda veľmi bohatí alebo veľmi chudobní). Tento režim je na rozdiel od režimu financovaného zamestnancami financovaný zo všeobecných daní a uhrádza sa vo vyššej miere ako systém založený na povolaní pre tých, ktorí si nemôžu dovoliť doplatiť rozdiel. Napokon, aby vláda čelila nárastu nákladov na zdravotnú starostlivosť, zaviedla dva plány (v rokoch 2004 a 2006), podľa ktorých musia poistenci nahlásiť odporúčajúceho lekára, aby im boli plne hradené návštevy u špecialistov, a ktoré zaviedli povinnú spoluúčasť vo výške 1 € (približne 1,45 USD) za návštevu lekára, 0,50 € (približne 80 ¢) za každú predpísanú škatuľku lieku a poplatok 16 – 18 € (20 – 25 USD) za deň pobytu v nemocnici a za nákladné zákroky.

Dôležitým prvkom francúzskeho systému poistenia je solidarita: čím viac je človek chorý, tým menej platí. To znamená, že ľuďom s vážnymi alebo chronickými ochoreniami systém poistenia prepláca 100 % výdavkov a odpúšťa im poplatky za spoluúčasť.

V prípade poplatkov, ktoré nepokrýva povinný systém, je k dispozícii široká škála súkromných doplnkových poistení. Trh týchto programov je veľmi konkurenčný a často dotovaný zamestnávateľom, čo znamená, že poistné je zvyčajne skromné. Doplnkové súkromné zdravotné poistenie využíva 85 % Francúzov.

Zdravotné poistenie v Holandsku

V roku 2006 vstúpil v Holandsku do platnosti nový systém zdravotného poistenia. Tento nový systém sa vyhýba dvom nástrahám – nepriaznivému výberu a morálnemu hazardu, ktoré sa spájajú s tradičnými formami zdravotného poistenia, a to kombináciou regulácie a vyrovnávacieho fondu. Morálnemu hazardu sa predchádza tým, že poisťovne musia povinne poskytovať aspoň jednu poistnú zmluvu, ktorá spĺňa vládou stanovenú minimálnu štandardnú úroveň krytia, a všetci dospelí obyvatelia sú zo zákona povinní zakúpiť si toto krytie od poisťovne podľa vlastného výberu. Všetky poisťovne dostávajú finančné prostriedky z vyrovnávacieho fondu na pokrytie nákladov na toto vládou nariadené poistenie. Tento fond riadi regulačný orgán, ktorý vyberá príspevky od zamestnávateľov na základe platov, ktoré tvoria približne 50 % všetkých finančných prostriedkov na zdravotnú starostlivosť, a finančné prostriedky od vlády na krytie ľudí, ktorí si zdravotnú starostlivosť nemôžu dovoliť, ktoré tvoria ďalších 5 %.

Zvyšných 45 % finančných prostriedkov na zdravotnú starostlivosť pochádza z poistného plateného verejnosťou, o ktoré spoločnosti súťažia cenou, hoci rozdiely medzi jednotlivými konkurenčnými poisťovňami sú len približne 5 %. Poisťovne však môžu voľne predávať ďalšie poistky, aby poskytli krytie nad rámec národného minima. Tieto poistky nedostávajú finančné prostriedky z vyrovnávacieho fondu, ale pokrývajú dodatočné ošetrenia, ako sú zubné zákroky a fyzioterapia, ktoré nie sú hradené z povinného poistenia.

Finančné prostriedky z vyrovnávacieho fondu sa rozdeľujú poisťovniam za každú osobu, ktorú poistia v rámci povinného poistenia. Rizikové osoby však dostávajú zo spoločného fondu viac a osobám s nízkymi príjmami a deťom do 18 rokov sa poistenie hradí úplne. Z tohto dôvodu už poisťovne nepovažujú poistenie vysokorizikových osôb za neatraktívnu ponuku, čím sa predchádza možnému problému nepriaznivého výberu.

Poisťovne nesmú stanovovať spoluúčasť, limity alebo odpočítateľné položky, nesmú odmietnuť poistné krytie žiadateľovi o poistenie ani účtovať iné ako vnútroštátne stanovené a zverejnené štandardné poistné. Preto každá osoba, ktorá si kupuje poistenie, zaplatí rovnakú cenu ako všetci ostatní, ktorí si kupujú rovnakú poistku, a každá osoba dostane aspoň minimálnu úroveň krytia.

Zdravotné poistenie v Spojenom kráľovstve

Národná zdravotná služba (NHS) v Spojenom kráľovstve je verejne financovaný systém zdravotnej starostlivosti, ktorý poskytuje zdravotnú starostlivosť všetkým osobám s trvalým pobytom v Spojenom kráľovstve. Nie je to striktne poistný systém, pretože a) sa v ňom nevyberá poistné, b) náklady sa neúčtujú na úrovni pacienta a c) náklady sa neplatia vopred z fondu. Dosahuje však hlavný cieľ poistenia, ktorým je rozloženie finančného rizika vyplývajúceho zo zlého zdravotného stavu. Náklady na prevádzku NHS (odhadované na 104 miliárd GBP v rokoch 2007 – 2008) sa hradia priamo zo všeobecných daní.

Súkromná zdravotná starostlivosť pokračuje paralelne s NHS a je hradená prevažne zo súkromného poistenia, ale využíva ju menej ako 8 % obyvateľstva a vo všeobecnosti je doplnkom k službám NHS.

NHS poskytuje väčšinu zdravotnej starostlivosti v Spojenom kráľovstve vrátane primárnej starostlivosti, nemocničnej starostlivosti, dlhodobej zdravotnej starostlivosti, oftalmológie a stomatológie. V poslednom čase sa na zvýšenie kapacity NHS využíva súkromný sektor napriek tomu, že veľká časť britskej verejnosti je proti takémuto zapojeniu. Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie pokrývali v roku 2004 štátne finančné prostriedky 86 % celkových výdavkov na zdravotnú starostlivosť v Spojenom kráľovstve a súkromné výdavky pokrývali zvyšných 14 %.

Zdravotné poistenie v Spojených štátoch

V roku 2006 bolo v Spojených štátoch 47 miliónov ľudí (16 % populácie), ktorí boli aspoň časť roka bez zdravotného poistenia. Približne 37 % nepoistených žije v domácnostiach s príjmom nad 50 000 USD.

V roku 2004 zdravotné poisťovne v USA priamo zamestnávali takmer 470 000 ľudí s priemernou mzdou 61 409 USD (vo štvrtom štvrťroku 2007 predstavoval celkový počet pracovných síl v USA 153,6 milióna, z toho 146,3 milióna zamestnaných. Zamestnanosť súvisiaca so všetkými formami poistenia predstavovala 2,3 mil. Priemerný ročný zárobok civilných zamestnancov pracujúcich na plný úväzok bol v júni 2006 41 231 USD; medián zárobku bol 33 634 USD). Poisťovníctvo predstavuje v USA aj významnú lobistickú skupinu. Vo volebnom cykle 2007 – 2008 bolo poisťovníctvo na 8. mieste medzi priemyselnými odvetviami v politických príspevkoch členom Kongresu, keď poskytlo 13 411 561 USD, z čoho 56 % bolo poskytnutých demokratom. Najväčším príjemcom príspevkov poisťovacieho priemyslu bol senátor Christopher Dodd (D-CT). Najväčším prispievateľom z poisťovacieho priemyslu – merané celkovými politickými príspevkami – bola spoločnosť AFLAC, Inc, ktorá v roku 2007 prispela sumou 907 150 USD.