Zákon o duševním zdraví z roku 1983 je zákonným předpisem v Anglii a Walesu, části Spojeného království. Vztahuje se na přijímání, péči a léčbu duševně nemocných osob, správu jejich majetku a další související záležitosti. Poskytuje zejména zákonodárce, podle kterého mohou být lidé trpící duševní poruchou zadržováni v nemocnici a jejich porucha může být proti jejich vůli posouzena nebo léčena, neoficiálně známá jako „sectioning“. Její používání je přezkoumáváno a regulováno zvláštním zdravotnickým orgánem známým jako Komise zákona o duševním zdraví (MHAC).
Zákon o duševně nemocných z roku 1890 dal psychiatrickým léčebnám nebo „ústavům“ pravomoc zadržovat „šílence, idioty a osoby s nezdravou myslí“. Zákon o duševní nedostatečnosti z roku 1913 tyto pravomoci rozšířil a zřídil kontrolní výbor pro sledování ústavů. Tyto zákony byly po druhé světové válce nahrazeny zákonem o duševním zdraví z roku 1959.
Cílem tohoto zákona bylo poskytnout neformální léčbu většině osob trpících duševní poruchou, ale poskytnout právní rámec, který by umožňoval, aby tyto osoby mohly být v případě potřeby zadrženy v nemocnici proti své vůli za účelem lékařského ošetření stejným způsobem, jakým se zachází s osobami s fyzickým onemocněním. Zákon z roku 1959 však neobjasňoval, zda právní řád pro zadržení duševně narušené osoby v nemocnici opravňuje také nemocnici k tomu, aby nařídila lékařské ošetření proti vůli této osoby. V 70. letech 20. století vyšlo najevo, že k zajištění práv zadržených osob je nutná zvláštní právní kontrola lékařských ošetření, jako jsou psychotropní léky, elektrokonvulzivní terapie a psychochirurgie.
Definice duševní poruchy
Pojem „duševní porucha“ je v zákoně definován velmi volně, na rozdíl od právních předpisů o duševním zdraví v jiných zemích, jako je Austrálie a Kanada. Podle zákona se duševní poruchou rozumí „duševní nemoc, zastavený nebo neúplný vývoj mysli, psychopatická porucha a jakákoli jiná porucha nebo postižení mysli“. Pro mnoho pozorovatelů to představuje nesmyslnou kruhovou definici nebo tautologii. Existují však čtyři různé podkategorie duševní poruchy stanovené v paragrafu 1 zákona. Jedná se o duševní onemocnění, duševní poruchu, těžkou duševní poruchu a psychopatickou poruchu.
Je třeba mít na paměti, že kategorie duševní onemocnění, duševní porucha, těžké duševní postižení a psychopatická porucha jsou právní pojmy, které nejsou v zákoně také dobře definovány. Duševní onemocnění není v zákoně definováno vůbec. Duševní postižení je definováno jako „stav zastaveného nebo neúplného vývoje mysli … který zahrnuje významné zhoršení inteligence a sociálních funkcí a je spojen s abnormálně agresivním nebo vážně nezodpovědným jednáním ze strany dotčené osoby.“ Těžké duševní postižení má podobnou definici, ale slovo „významné“ je nahrazeno slovem „závažné“. Psychopatická porucha je definována jako „přetrvávající porucha nebo duševní postižení (bez ohledu na to, zda zahrnuje významné zhoršení inteligence) vedoucí k abnormálně agresivnímu nebo vážně nezodpovědnému jednání.“
Tyto kategorie nutně neodpovídají lékařským kategoriím duševní poruchy, jako jsou kategorie uvedené v MKN-10 nebo DSM-IV; typ duševní poruchy postihující konkrétní osobu je velmi ponechán na klinickém úsudku jednotlivého lékaře. Nicméně kategorie „duševní porucha“ je podle většiny psychiatrů považována za kategorii zahrnující schizofrenii, anorexii nervosa, závažnou depresi, bipolární poruchu a další podobná onemocnění, „(těžkou) duševní poruchu“ za kategorii mentální retardace (porucha učení) a „psychopatickou poruchu“ za kategorii poruch osobnosti. Většina komentátorů by tvrdila, že „psychopatická porucha“ podle zákona o duševním zdraví z roku 1983 má velmi málo společného s jinými definicemi slova „psychopat“, jako je definice používaná Harem, nebo s významem slova „psychopat“ v obecném užívání.
Na rozdíl od legislativy v jiných zemích existuje jen velmi málo výjimek z těchto definic duševní poruchy. Zákon pouze uvádí, že člověk nemůže trpět duševní poruchou „pouze z důvodu promiskuity nebo jiného nemorálního chování, sexuální deviace nebo závislosti na alkoholu nebo drogách“. I když to může poskytnout důležitou záruku proti použití zákona jako činitele sociální kontroly, lze tvrdit, že samotné znění tohoto vyloučení způsobuje kazí hodnotový úsudek, což naznačuje, že promiskuita je „nemorální“.
Odborníci a zúčastněné osoby
Zákon obsahuje konkrétní profesní role sociálních pracovníků a lékařů a také konkrétní role příbuzného duševně narušeného člověka.
Schválený sociální pracovník (ASW) je sociální pracovník, který má rozsáhlé znalosti a zkušenosti s prací s lidmi s duševními poruchami. Absolvoval zvláštní odbornou přípravu týkající se zákona o duševním zdraví, která obvykle trvá jeden rok, a plní stěžejní roli v procesu posuzování a zadržování podle zákona.
Schválený lékař podle § 12 je lékař s lékařskou kvalifikací, který byl uznán podle § 12 odst. Mají specifické odborné znalosti v oblasti duševních poruch a navíc absolvovali krátkou specifickou odbornou přípravu v oblasti uplatňování zákona o duševním zdraví z roku 1983. Většinou se jedná o psychiatry, i když mnozí z nich jsou praktičtí lékaři, kteří mají zvláštní zájem o psychiatrii.
Odpovědný lékař (RMO) je lékař, který je odpovědný za léčbu mentálně narušených osob, které jsou podle zákona povinně zadržovány. V rámci Národní zdravotnické služby (NHS) je téměř výhradně konzultantem psychiatra, s výjimkou vzácných situací, kdy je osoba zadržována ve všeobecném nemocničním zařízení, například na chirurgickém oddělení.
Nejbližší příbuzný je příbuzný duševně narušené osoby. Existuje přísná hierarchie typů vztahů, které je třeba dodržovat, aby bylo možné určit Nejbližšího příbuzného konkrétní osoby: manžela nebo manželku; syna nebo dceru; otce nebo matku; bratra nebo sestru; prarodiče; vnouče; strýce nebo tetu; synovce nebo neteř; a konečně nepříbuzného člověka, který bydlí s duševně narušenou osobou. Nejbližší příbuzný osoby tedy podle zákona nemusí být nutně její „nejbližší příbuzný“. Duševně narušená osoba si obvykle nemůže vybrat svého Nejbližšího příbuzného, ale za určitých okolností může požádat magistrátní soud, aby odsunul odcizeného Nejbližšího příbuzného. Nejbližší příbuzný je důležitý, protože má pravomoc propustit duševně narušenou osobu z některých paragrafů zákona.
Manažeři zákona o duševním zdraví jsou ředitelé nemocnic, kteří jsou ve skutečnosti odpovědní za zadržení osoby v nemocnici. Obvykle se jedná o nevýkonné členy správní rady příslušné NHS Trust a jmenované laické „Associate Managers“. Některé zadržené osoby se mohou odvolat na manažery, aby byli propuštěni z nemocnice, a případy se projednávají v podobném prostředí jako u soudu pro přezkum duševního zdraví (viz níže).
Revizní tribunály pro duševní zdraví (MHRT) projednávají odvolání proti zadržení podle zákona. Jejich členové jsou jmenováni lordem kancléřem a patří mezi ně lékař, právník a laická osoba (tj. ani lékař, ani právník). Zadržené osoby mají právo nechat se na MHRT zastupovat advokátem. Ačkoli propuštění z nemocnice v důsledku slyšení MHRT je výjimkou z pravidla, MHRT často předkládá důležitá doporučení týkající se průběžné péče o zadrženou osobu.
Civilní paragraf zákona se vztahuje na každou mentálně narušenou osobu, která nepodléhá systému trestního soudnictví. Drtivá většina osob zadržených v psychiatrických léčebnách ve Spojeném království je zadržena podle jednoho z civilních paragrafů zákona.
Tyto paragrafy se provádějí po posouzení osoby podezřelé z duševní poruchy. Tato posouzení mohou provádět různé profesní skupiny v závislosti na konkrétním zvažovaném paragrafu zákona. Mezi tyto profesní skupiny patří ASW (viz výše), paragraf 12 schválených lékařů (viz výše), případní lékaři, registrované mentální sestry (RMN) a policisté. Civilní paragrafy jsou uvedeny níže.
Paragraf 2 je posudková vyhláška a trvá až 28 dní; nelze ji obnovit. Může být zavedena na základě „posouzení zákona o duševním zdraví“ dvěma lékaři a ASW. Alespoň jeden z těchto lékařů musí být schváleným lékařem podle paragrafu 12. Druhý musí buď mít předchozí známost s posuzovanou osobou, nebo být sám schváleným lékařem podle paragrafu 12. Toto druhé pravidlo může být porušeno v naléhavé situaci, kdy dotyčnou osobu nezná žádný dostupný lékař a dva schválené lékaře podle paragrafu 12 nelze najít. V každém případě nesmí být oba lékaři zaměstnáni ve stejné organizaci; to má zabránit situaci, kdy je jeden lékař neoprávněně ovlivňován při svém rozhodování doporučit zadržení osoby v nemocnici druhým lékařem, který by bez tohoto omezení mohl být například jeho přímým nadřízeným. Běžně za účelem splnění tohoto požadavku provádí psychiatr společné posouzení s praktickým lékařem (VZP). Posouzení podle zákona o duševním zdraví může probíhat kdekoliv, ale běžně k němu dochází v nemocnici, na policejní stanici nebo v bydlišti dané osoby.
Pokud se oba lékaři shodnou na tom, že osoba trpí duševní poruchou a že je tato porucha natolik závažná, že navzdory tomu, že osoba odmítá jít do nemocnice, měla by být v zájmu vlastního zdraví, vlastní bezpečnosti osoby a/nebo s ohledem na ochranu jiných osob zadržena v nemocnici, vyplní formulář lékařského doporučení a předá jej ASW. Lékaři nemusí stanovit, kterou podkategorií duševní poruchy osoba trpí. Pokud ASW souhlasí s tím, že neexistují žádné jiné schůdné alternativy k zadržení osoby v nemocnici, vyplní pak formulář žádosti, v němž požaduje, aby vedoucí pracovníci nemocnice osobu zadrželi. Osoba bude poté přepravena do nemocnice a začne období hodnocení. Léčbu, například léky, lze podat proti vůli osoby podle oddílu 2, protože sledování reakce na léčbu je součástí procesu hodnocení.
Oddíl 3 je ošetřovacím řádem a může trvat zpočátku až šest měsíců; pokud je obnoven, trvá další řád až šest měsíců a každý další řád trvá až jeden rok. Zavádí se stejným způsobem jako výše uvedený oddíl 2 po posouzení dvěma lékaři a jednou ASW. Jeden zásadní rozdíl však spočívá v tom, že u oddílu 3 musí lékaři uvést, kterou podkategorií duševní poruchy daná osoba trpí, tj. duševní chorobou, duševní poruchou, těžkou duševní poruchou nebo psychopatickou poruchou (viz výše). Další rozdíl spočívá v tom, že osoba nemůže být zadržena podle oddílu 3, pokud její nejbližší příbuzný vznese proti zadržení námitku.
Většina léčby duševní poruchy může být podávána podle paragrafu 3, včetně injekcí psychotropních léků, jako jsou antipsychotika. Po třech měsících vazby však buď musí dotyčná osoba se svou léčbou souhlasit, nebo musí nezávislý lékař vydat druhý posudek, který potvrdí, že zahájená léčba zůstává v nejlepším zájmu dotyčné osoby. Podobná pojistka se používá pro elektrokonvulzivní terapii (ECT), ačkoli RMO může v mimořádné situaci povolit dvě léčby ECT pro osoby zadržené podle paragrafu 3.
Nepřítomnost nebo „opušťák“ z nemocnice může RMO udělit pacientům zadrženým buď podle § 2, nebo § 3. RMO bude také v konečném důsledku odpovědný za propuštění pacientů buď z § 2, nebo § 3. Po § 3 se musí konat formální plánovací schůzka propouštění, jak je stanoveno v § 117 zákona. To vytváří neformální plány pro následnou péči po propuštění.
Oddíl 4 je naléhavý příkaz, který trvá až 72 hodin. Provádí jej pouze jeden lékař a ASW v naléhavé situaci, kdy není dostatek času na přivolání druhého vhodného lékaře za účelem provedení oddílu 2 nebo oddílu 3. Jakmile je lékař v nemocnici, další lékařské doporučení od druhého lékaře znamená převedení příkazu z oddílu 4 na oddíl 2. Oddíl 4 se běžně nepoužívá.
Ustanovení § 5 odst. 2 je výsadou lékaře. Lze jej použít pouze u osob, které jsou neformálně (dobrovolně) přijaty do nemocnice, ale které si to poté rozmyslí a chtějí odejít. Lze jej provést po (obvykle krátkém) posouzení RMO nebo jeho zástupcem, kterým se v podstatě rozumí jakýkoli nemocniční lékař, včetně psychiatrů, ale i lékařů na lékařských nebo chirurgických odděleních. Trvá až 72 hodin, během nichž může další posouzení vést buď k propuštění ze sekce, nebo k zadržení podle § 2 nebo § 3.
Ustanovení § 5 odst. 4 je podobná zadržovací pravomoc, kterou lze použít pro stejnou skupinu osob, jako jsou osoby, které mohou být zadrženy podle § 5 odst. 2 (viz výše). Provádí ji registrovaná duševní sestra (RMN). Trvá až 6 hodin a obvykle je po posouzení lékařem neprodleně převedena na ustanovení § 5 odst. 2.
Paragraf 135 je soudcovský příkaz. Může o něj požádat ASW v nejlepším zájmu osoby, která je považována za psychicky narušenou, ale která odmítá vpustit odborníky na duševní zdraví do svého bydliště pro účely posouzení podle zákona o duševním zdraví. Paragraf 135 dává policistům právo vstoupit na pozemek a odvést osobu do „Místa bezpečí“, které je místně vymezeno a obvykle je to buď policejní stanice, nebo psychiatrické oddělení.
Paragraf 136 je podobný příkaz, který umožňuje policistovi odvést osobu, kterou považuje za mentálně narušenou, na „Místo bezpečnosti“ (viz výše). Jakmile se osoba, na kterou se vztahuje paragraf 135 nebo paragraf 136, nachází na místě bezpečnosti, je dále posuzována a v některých případech je prováděn paragraf 2 nebo paragraf 3.
Existují různé trestní paragrafy zákona, které se vztahují na osoby, proti nimž je vedeno řízení v rámci systému trestního soudnictví. Ačkoli jsou vždy prováděny soudem, na doporučení psychiatrů tyto paragrafy do značné míry odrážejí občanskoprávní paragrafy zákona.
Paragraf 35 a paragraf 36 jsou svými pravomocemi podobné paragrafu 2 a paragrafu 3 (viz výše), ale používají se pro osoby čekající na soud za závažný trestný čin a poskytují soudům alternativu k umístění duševně narušené osoby do vězení.
Paragraf 37 je nařízením o léčení, které je v mnoha ohledech podobné paragrafu 3 (viz výše). Uplatňuje se na osoby odsouzené za závažný trestný čin a představuje alternativu k psychicky narušené osobě, která je trestána odnětím svobody nebo jinak.
U osob, které jsou soudem považovány za osoby představující zvlášť vážné nebezpečí pro jiné osoby, se někdy používá § 37 ve spojení s § 41, který stanoví „omezení“ ve znění § 37. V souhrnu to znamená, že ministerstvo vnitra a nakonec ministr vnitra, spíše než RMO, rozhoduje, kdy může osoba opustit nemocnici, buď dočasně („odejít“), nebo natrvalo („propuštění“).
Paragraf 38 je předběžným opatřením, užívaným za podobných okolností jako paragraf 37, kdy je pravděpodobné, ale ne zcela jasné, že bude vhodný paragraf 37.
Paragrafy 47 a 48 stanoví převoz vězňů do nemocnice pro léčbu duševní poruchy (konkrétně buď duševní poruchy, nebo těžké duševní poruchy). Paragraf 47 se vztahuje na odsouzené vězně, zatímco paragraf 48 se vztahuje na vězně ve vyšetřovací vazbě.
Paragraf 49 stanoví „omezení“ k paragrafu 47, stejně jako paragraf 41 stanoví „omezení“ k paragrafu 37 (viz výše).
Dalším běžným příkladem této hranice v praxi je osoba, která má krátkodobý zmatený stav v důsledku fyzického onemocnění, jako je infekce nebo infarkt, ale která odmítá nebo zasahuje do posouzení nebo léčby základního onemocnění. Ačkoliv je podle § 2 zákona o duševním zdraví technicky legální zadržet takovou osobu, v praxi se to provádí zřídka. Je to proto, že zákon nedává lékařům a sestrám pravomoc posuzovat nebo léčit fyzické onemocnění.
Zjevnou výjimkou z tohoto pravidla je anorexia nervosa. Vynucené opakované krmení těžce vyhublých osob s anorexia nervosa je podle zákona povoleno, protože anorexia nervosa je klasifikována jako duševní onemocnění a opakované krmení je považováno za první fázi léčby závažných případů tohoto duševního onemocnění.
Hlavní podstatou zákona je pravomoc zadržovat osoby v nemocnici, v konečném důsledku léčit jejich duševní poruchu. V komunitě mentálně narušených osob však neexistuje prostor pro povinnou léčbu. Psychiatrická profese ve Spojeném království je rozdělena v otázce, zda by budoucí právní předpisy měly takovou léčbu umožňovat (Crawford et al, 2000). Skupiny uživatelů služeb jsou v drtivé většině proti takové legislativě v budoucnosti (Mind, 2004), i když průzkum provedený v roce 2004 mezi uživateli služeb duševního zdraví (pacienty) v Londýně zjistil, že většina by dala přednost léčení proti své vůli ve svém domě před nemocnicí, a že polovina se domnívá, že povinná léčba v komunitě by byla oprávněná (Crawford et al, 2004).
Podle § 7 a 8 zákona „opatrovnictví“ umožňuje, aby duševně narušená osoba byla povinna pobývat na konkrétní adrese, pravidelně navštěvovat určitou kliniku za účelem lékařského ošetření a navštěvovat různá jiná stanovená místa, jako jsou pracoviště nebo vzdělávací zařízení. Většina odborníků na duševní zdraví však považuje opatrovnictví za papírového tygra v tom smyslu, že neexistuje žádná pravomoc, jak dotyčnou osobu skutečně donutit, aby tyto požadavky splnila. Kromě toho, ačkoli opatrovnictví může vyžadovat, aby dotyčná osoba navštěvovala kliniku za účelem léčby, neexistuje žádný požadavek, aby dotyčná osoba tuto léčbu přijala.
Paragraf 25, známý jako „propuštění pod dohledem“, lze použít na osoby, které jsou propouštěny z paragrafu 3 zákona. Obsahuje požadavky podobné těm, které jsou uvedeny výše ve vztahu k paragrafům 7 a 8. Paragraf 25 může vést k okamžitému opětovnému zadržení v nemocnici, pokud jsou porušeny uvedené podmínky, ale nemůže ve skutečnosti vynutit společné zacházení.
Při diskusích o těchto omezeních je třeba si uvědomit, že zákon byl vypracován v době, kdy se péče o duševní zdraví zaměřovala spíše na instituce než na péči v komunitě. V průběhu 80., 90. let a dodnes však došlo k obrovskému posunu důrazu na péči o duševní zdraví směrem od ústavní léčby.
Právní předpisy týkající se duševního zdraví v Anglii a Walesu v současnosti procházejí přepracováním. Návrh zákona o duševním zdraví byl původně zveřejněn v červnu 2002 a po období konzultací se zúčastněnými stranami byl přepracován. Další návrh zákona byl zveřejněn v září 2004. Tímto zákonem chce vláda „dosáhnout rovnováhy mezi ochranou práv jednotlivých pacientů a ochranou pacientů před poškozováním sebe nebo ostatních“.
Současný návrh zákona zachovává široké definice „duševní poruchy“ a „lékařské péče“ ve stávajícím zákoně a nestanoví žádné výjimky. Mezi hlavní rozdíly mezi stávajícím zákonem a navrhovaným návrhem zákona patří nedostatek volného uvážení na straně lékařů, zda doporučit či nedoporučit zadržení, pokud jsou splněna kritéria pro zadržení, zrušení rolí ASW a RMO, posuzování osob na žádost jakékoli jiné osoby, odvolání lékařů z MHRT, ztráta práva na propuštění ze strany nejbližšího příbuzného nebo RMO (nebo nástupce RMO) a potřeba soudce schvalovat příkazy k léčbě (Zigmond, 2004).
Mezi odborníky na duševní zdraví se šíří obavy, že nastupující legislativa je založena spíše na posedlosti vlády a médií přehnanou představou o nebezpečnosti duševně nemocných, než na jakýchkoli zjevných praktických nedostatcích současného zákona. Kritici návrhu zákona tvrdí, že by to znamenalo, že odborníci na duševní zdraví by byli „suborned jako činitelé sociální kontroly“ (Mullen, 2005). Zastánci restriktivnější legislativy trvají na tom, že nebezpeční lidé musí být lékaři zadržováni v nemocnici v zájmu veřejné ochrany, bez ohledu na to, zda jejich duševní porucha může být léčena (Maden, 2005).
Je pravděpodobné, že ještě před tím, než se návrh dostane do parlamentu a konečně nahradí stávající zákon, dojde k dalším změnám. Podobný přezkum se provádí i u právních předpisů Severního Irska týkajících se duševního zdraví (viz níže), zatímco zákon o duševním zdraví (Care and Treatment) (Scotland) Act 2003 vstoupil v platnost v roce 2005.
Zákon o duševním zdraví z roku 1983 se vztahuje pouze na Anglii a Wales, které dohromady zahrnují více než 90 % obyvatel Spojeného království. Podobné právní předpisy existují ve Skotsku, konkrétně zákon o duševním zdraví (Care and Treatment) (Scotland) Act 2003, a v Severním Irsku, konkrétně zákon o duševním zdraví (Northern Ireland) Order 1986.
Crawford, M.J., Hopkins, W., Henderson, C. (2000) „Concerns over reform of the Mental Health Act“, British Journal of Psychiatry, vol 177 p 563.
Crawford, M.J., Gibbon, R., Ellis, E., Waters, H. (2004) „V nemocnici, doma, nebo vůbec“, Psychiatric Bulletin, vol 28 pp 360-363.
Maden, A. (2005) „The point of principles“, Psychiatric Bulletin vol 29 pp 250-251.
Mind (2004) Are you listening?, London, Mind.
Mullen, P.E. (2005) „Čelit naší odpovědnosti“, Psychiatric Bulletin, sv. 29 pp 248-249.
Zigmond, A. (2004) „A new Mental Health Act for England and Wales“, Advances in Psychiatric Treatment, vol 10 pp 161-163.