Kategórie
Psychologický slovník

Teória užitočnosti

V ekonómii je užitočnosť mierou relatívneho uspokojenia alebo žiadúcnosti zo spotreby tovarov. Vzhľadom na túto mieru možno zmysluplne hovoriť o zvyšovaní alebo znižovaní užitočnosti, a tým vysvetľovať ekonomické správanie v zmysle snahy o zvýšenie vlastnej užitočnosti. Teoretickou jednotkou merania užitočnosti je „util“.

Doktrína utilitarizmu považovala maximalizáciu úžitku za morálne kritérium organizácie spoločnosti. Podľa utilitaristov, ako napríklad Jeremyho Benthama (1748 – 1832) a Johna Stuarta Milla (1806 – 1876), by sa spoločnosť mala usilovať o maximalizáciu celkového úžitku jednotlivcov, snažiť sa o „najväčšie šťastie pre najväčší počet“.

V neoklasickej ekonómii je racionalita presne definovaná v zmysle pripísaného správania maximalizujúceho úžitok v rámci ekonomických obmedzení. Ako hypotetická miera správania si užitočnosť nevyžaduje priradenie mentálnych stavov, ktoré naznačujú „šťastie“, „spokojnosť“ atď.

Užitočnosť ekonómovia používajú v takých konštrukciách, ako je indiferenčná krivka, ktorá znázorňuje kombináciu statkov, ktoré jednotlivec alebo spoločnosť potrebuje na udržanie danej úrovne spokojnosti. Individuálny úžitok a spoločenský úžitok možno chápať ako závislú premennú funkcie úžitku (ako je mapa indiferenčnej krivky), resp. funkcie spoločenského blahobytu. V spojení s výrobnými alebo tovarovými obmedzeniami môžu tieto funkcie predstavovať Paretovu efektívnosť, ako to znázorňujú Edgeworthove polia a zmluvné krivky. Takáto efektívnosť je ústredným pojmom ekonómie blahobytu.

Ekonómovia rozlišujú medzi kardinálnou užitočnosťou a ordinálnou užitočnosťou. Keď sa používa kardinálna užitočnosť, veľkosť rozdielov užitočnosti sa považuje za eticky alebo behaviorálne významnú veličinu. Na druhej strane ordinálna užitočnosť zachytáva len poradie, a nie silu preferencií. Dôležitým príkladom kardinálnej užitočnosti je pravdepodobnosť dosiahnutia nejakého cieľa.

Funkcie užitočnosti oboch druhov priraďujú členom výberovej množiny reálne čísla (utils). Predpokladajme napríklad, že šálka kávy má užitočnosť 120 utils, šálka čaju má užitočnosť 80 utils a šálka vody má užitočnosť 40 utils. Keď hovoríme o kardinálnej užitočnosti, môžeme konštatovať, že šálka kávy je presne o toľko lepšia ako šálka čaju, o koľko je šálka čaju lepšia ako šálka vody.

Pri práci s kardinálnou užitočnosťou je lákavé agregovať užitočnosť pre všetky osoby. Argumentom proti tomu je, že medziľudské porovnávanie užitočnosti je podozrivé, pretože neexistuje dobrý spôsob, ako interpretovať, ako rôzni ľudia hodnotia spotrebné balíky.

Keď sa používajú ordinálne úžitky, rozdiely v úžitkoch sa považujú za eticky alebo behaviorálne bezvýznamné: priradené hodnoty úžitkov kódujú úplné behaviorálne usporiadanie medzi členmi výberového súboru, ale nič o sile preferencií. V uvedenom príklade by bolo možné povedať len to, že káva má pred vodou prednosť pred čajom, ale nič viac.

Neoklasická ekonómia do veľkej miery ustúpila od používania kardinálnych funkcií užitočnosti ako základných objektov ekonomickej analýzy v prospech zvažovania preferencií agenta v rámci súborov možností voľby. Ako však uvidíme v nasledujúcich častiach, preferenčné vzťahy možno často racionalizovať ako funkcie užitočnosti spĺňajúce rôzne užitočné vlastnosti.

Ordinálne funkcie užitočnosti sú ekvivalentné až do monotónnych transformácií, zatiaľ čo kardinálne funkcie užitočnosti sú ekvivalentné až do pozitívnych lineárnych transformácií.

Zatiaľ čo preferencie sú tradičným základom
mikroekonómie, je vhodné reprezentovať preferencie pomocou funkcie užitočnosti a nepriamo uvažovať o preferenciách pomocou funkcií užitočnosti. Nech X je spotrebná množina, množina všetkých vzájomne sa vylučujúcich balíkov, ktoré by spotrebiteľ mohol pomyselne spotrebovať (napríklad mapa indiferenčnej krivky bez indiferenčných kriviek). Spotrebiteľova funkcia užitočnosti hodnotí každý balík v spotrebnej množine. Ak u(x) ≥ u(y) (x R y), potom spotrebiteľ striktne uprednostňuje x pred y alebo je medzi nimi indiferentný.

Napríklad predpokladajme, že spotrebný súbor spotrebiteľa je X = {niečo, 1 jablko, 1 pomaranč, 1 jablko a 1 pomaranč, 2 jablká, 2 pomaranče} a jeho funkcia užitočnosti je u(nič) = 0, u (1 jablko) = 1, u (1 pomaranč) = 2, u (1 jablko a 1 pomaranč) = 4, u (2 jablká) = 2 a u (2 pomaranče) = 3. Potom tento spotrebiteľ uprednostňuje 1 pomaranč pred 1 jablkom, ale uprednostňuje jeden z každého druhu pred 2 pomarančmi.

Funkcia užitočnosti racionalizuje preferenčný vzťah na X, ak
pre každé , ak a len ak . Ak u racionalizuje , potom z toho vyplýva, že je úplná a tranzitívna, a teda racionálna.

S cieľom zjednodušiť výpočty boli prijaté rôzne predpoklady funkcií užitočnosti.

Väčšina funkcií užitočnosti používaných v modelovaní alebo teórii je dobre zvládnutá. Zvyčajne vykazujú monotónnosť, konvexnosť a globálnu nesaturovanosť. Existuje však niekoľko dôležitých výnimiek.

Lexikografické preferencie nemožno ani reprezentovať funkciou užitočnosti.

Model očakávaného úžitku prvýkrát navrhol Daniel Bernoulli ako riešenie petrohradského paradoxu. Bernoulli tvrdil, že paradox by sa dal vyriešiť, ak by sa u rozhodovateľov prejavila averzia voči riziku, a argumentoval logaritmickou kardinálnou funkciou užitočnosti.

Prvýkrát významne použili teóriu očakávaného úžitku John von Neumann a Oskar Morgenstern, ktorí použili predpoklad maximalizácie očakávaného úžitku vo svojej formulácii teórie hier.

Von Neumannova-Morgensternova funkcia užitočnosti priraďuje každému prvku priestoru výsledkov reálne číslo spôsobom, ktorý zachytáva preferencie agenta v jednoduchých aj zložených lotériách (povedané jazykom teórie kategórií, indukuje morfizmus medzi kategóriou preferencií v podmienkach neistoty a kategóriou reálnych čísel). Agent uprednostní lotériu pred lotériou vtedy a len vtedy, ak očakávaný úžitok (v prípade potreby iterovaný cez zložené lotérie) z je väčší ako očakávaný úžitok z .

Ak sa obmedzíme na kontext diskrétnej voľby, nech je jednoduchá lotéria taká, že , kde je pravdepodobnosť, že sa vyhrá. Môžeme uvažovať aj o zložených lotériách, kde výhry sú samy o sebe jednoduchými lotériami.

Veta o očakávanom úžitku hovorí, že von Neumannova-Morgensternova funkcia úžitku existuje vtedy a len vtedy, ak preferenčný vzťah agenta v priestore jednoduchých lotérií spĺňa štyri axiómy: úplnosť, tranzitivitu, konvexitu/kontinuitu (nazývanú aj Archimedova vlastnosť) a nezávislosť.

Úplnosť a prechodnosť sú uvedené vyššie. Archimedova vlastnosť hovorí, že pre jednoduché lotérie , potom existuje a také, že agent je indiferentný medzi a zloženou lotériou miešajúcou medzi a s pravdepodobnosťou a , resp. Nezávislosť znamená, že ak je agent indiferentný medzi jednoduchými lotériami a , agent je indiferentný aj medzi zmiešanou s ľubovoľnou jednoduchou lotériou s pravdepodobnosťou a zmiešanou s rovnakou pravdepodobnosťou .

Nezávislosť je pravdepodobne najkontroverznejšou z axióm. Vzniklo množstvo zovšeobecnených teórií očakávaného úžitku, z ktorých väčšina vypúšťa alebo zmierňuje axiómu nezávislosti.

Rôzne hodnotové systémy majú odlišný pohľad na používanie užitočnosti pri morálnom usudzovaní. Napríklad marxisti, kantovci a niektorí libertariáni (napríklad Nozick) sa domnievajú, že úžitok je ako morálne kritérium irelevantný alebo aspoň nie je taký dôležitý ako iné faktory, napríklad prirodzené práva, zákon, svedomie a/alebo náboženské učenie. Je diskutabilné, či niektorý z nich môže byť primerane zastúpený v systéme, ktorý používa model užitočnosti.

Kategórie
Psychologický slovník

Domorodé obyvateľstvo

Brazílski domorodí náčelníci kmeňa Kayapo.

Sámska rodina v Nórsku okolo roku 1900.

Domorodé národy sú etnické skupiny, ktoré sú definované ako domorodé podľa jednej z rôznych definícií tohto pojmu, pričom neexistuje žiadna všeobecne prijatá definícia, ale väčšina z nich má konotáciu „pôvodných obyvateľov“ daného územia.

Rôzne štáty označujú skupiny v rámci svojich hraníc, ktoré sú podľa medzinárodnej legislatívy uznané za pôvodné obyvateľstvo, rôznymi termínmi, napríklad „pôvodní Američania“ „Tichomorskí ostrovania“ (USA), „Inuiti“, Métisovia „Prvé národy“ (Kanada), Aborigéni (Austrália), horské kmene (juhovýchodná Ázia), pôvodné etnické menšiny, plánované kmene alebo Adivasi (India), kmeňové skupiny alebo autochtónne skupiny.

Koncom dvadsiateho storočia sa pojem pôvodné obyvateľstvo vyvinul do právnej kategórie, ktorá označuje kultúrne odlišné skupiny, ktoré boli rôznym spôsobom ovplyvnené procesmi kolonizácie. Zvyčajne ide o kolektívy, ktoré si zachovali určitý stupeň kultúrneho a politického oddelenia od hlavného kultúrneho prúdu a politického systému, ktorý ich obklopil alebo ovládol z hospodárskeho, politického, kultúrneho alebo geografického hľadiska. „‚Domorodé národy’… je termín, ktorý internacionalizuje skúsenosti, problémy a boje niektorých kolonizovaných národov sveta,“ píše maorská pedagogička Linda Thuwai Smithová. „Koncové „s“ v slove „domorodé národy“ … [je] spôsob, ako uznať, že medzi rôznymi domorodými národmi existujú skutočné rozdiely.“

Vzhľadom na rozmanité a meniace sa kontexty, v ktorých pôvodné obyvateľstvo žije, a na to, že neexistuje všeobecne prijatá definícia „pôvodného obyvateľstva“, táto politika tento pojem nedefinuje. Domorodé národy sa v rôznych krajinách môžu označovať pojmami ako „pôvodné etnické menšiny“, „domorodci“, „horské kmene“, „národnostné menšiny“, „plánované kmene“ alebo „kmeňové skupiny“.

Rôzne štáty označujú skupiny v rámci svojich hraníc, ktoré sú podľa medzinárodnej legislatívy uznané ako pôvodné obyvateľstvo, rôznymi termínmi. Patria k nim napríklad „pôvodní obyvatelia Ameriky“ a „obyvatelia tichomorských ostrovov“ v Spojených štátoch; „domorodci (Inuiti“, „Métisovia“ a „Prvé národy“) v Kanade; domorodci v Austrálii; horské kmene v juhovýchodnej Ázii; pôvodné etnické menšiny, plánované kmene alebo Adivasi v Indii; kmeňové skupiny alebo autochtónne skupiny.

Žena Ati, Filipíny, 2007. Negritovia boli prvými obyvateľmi juhovýchodnej Ázie.

Prídavné meno pôvodný má bežný význam „z“ alebo „pôvodného pôvodu“. Preto v čisto adjektívnom význame môže byť akýkoľvek národ, etnická skupina alebo spoločenstvo označené ako domorodé vo vzťahu k určitému regiónu alebo lokalite.

Kľúčom k súčasnému chápaniu „autochtónnosti“ je politická úloha, ktorú kultúrna skupina zohráva, pretože všetky ostatné kritériá, ktoré sa zvyčajne používajú na označenie autochtónnych skupín (územie, rasa, história, spôsob obživy atď.), možno vo väčšej alebo menšej miere uplatniť aj na väčšinové kultúry. Rozlišovanie uplatňované na domorodé skupiny možno preto formulovať ako „politicky znevýhodnenú skupinu, ktorá má podobnú… identitu odlišnú od národa, ktorý je pri moci“ a ktorá má spoločné územné práva na určitú oblasť spravovanú koloniálnou mocnosťou.
Špecifický pojem domorodé obyvateľstvo má však reštriktívnejší výklad, keď sa používa vo formalizovanejšom, právnickom a akademickom zmysle, ktorý sa spája s kolektívnymi právami ľudskej populácie. V týchto súvislostiach sa tento pojem používa na označenie konkrétnych národov a skupín na celom svete, ktoré okrem toho, že sú pôvodné alebo spojené s určitým územím, spĺňajú aj určité ďalšie kritériá (napríklad dosiahli sociálnu a technologickú úroveň pred tisíckami rokov).

Vychádzajúc z nich, súčasná pracovná definícia „pôvodného obyvateľstva“ na určité účely má kritériá, ktoré by sa snažili zahrnúť kultúrne skupiny (a ich kontinuitu alebo spojitosť s daným regiónom alebo jeho časťami, a ktoré predtým alebo v súčasnosti obývajú daný región):

Všimnite si, že aj keď sú splnené všetky vyššie uvedené kritériá, niektorí ľudia sa nemusia považovať za pôvodných obyvateľov alebo ich za pôvodných obyvateľov nemusia považovať vlády, organizácie alebo vedci. Diskurz domorodých/nedomorodých obyvateľov možno vnímať aj v kontexte postkolonializmu a vývoja postkoloniálnych spoločností.

Obyvateľstvo a rozmiestnenie

Muž z domorodej skupiny Veddah na Srí Lanke.

Domorodé spoločnosti sa pohybujú od tých, ktoré boli výrazne vystavené kolonizačným alebo expanzívnym aktivitám iných spoločností (napríklad Mayovia v Mexiku a Strednej Amerike), až po tie, ktoré zatiaľ zostávajú v relatívnej izolácii od akéhokoľvek vonkajšieho vplyvu (napríklad Sentinelci a Jarawovia na Andamanských ostrovoch).

Súčasné odlišné domorodé skupiny prežívajú v populáciách od niekoľkých desiatok až po státisíce a viac. Mnohé domorodé populácie prešli dramatickým poklesom, ba dokonca vyhynutím a v mnohých častiach sveta sú naďalej ohrozené. Niektoré boli tiež asimilované inými populáciami alebo prešli mnohými inými zmenami. V iných prípadoch pôvodné populácie prechádzajú obnovou alebo rozširovaním počtu.

Niektoré domorodé spoločnosti prežívajú aj napriek tomu, že už neobývajú svoje „tradičné“ územia z dôvodu migrácie, presídlenia, núteného presídlenia alebo vytlačenia inými kultúrnymi skupinami. V mnohých iných ohľadoch prebieha transformácia kultúry domorodých skupín, ktorá zahŕňa trvalú stratu jazyka, stratu pôdy, zásahy do tradičných území a narušenie tradičného spôsobu života v dôsledku kontaminácie a znečistenia vôd a pôdy.

Medzi spoločné znaky mnohých domorodých skupín patrí súčasná alebo historická závislosť od výroby založenej na samozásobiteľstve (založenej na pastierstve, záhradníctve a/alebo technikách lovu a zberu) a prevažne neurbanizovaná spoločnosť. Nie všetky domorodé skupiny majú tieto vlastnosti rovnaké. Domorodé spoločnosti môžu byť buď usadené v danej lokalite/regióne, alebo môžu vykazovať kočovný spôsob života na veľkom území, ale vo všeobecnosti sú historicky spojené s konkrétnym územím, na ktorom sú závislé. Domorodé spoločnosti sa nachádzajú vo všetkých obývaných klimatických pásmach a na všetkých kontinentoch sveta.

Ďalším dôkazom toho, akí zraniteľní sú niektorí pôvodní obyvatelia, je vyhlásenie bangladéšskej vlády, že v Bangladéši „neexistujú žiadni pôvodní obyvatelia“. To rozhnevalo pôvodné obyvateľstvo bangladéšskeho Chittagong Hill Tracts, ktoré je známe pod spoločným názvom Jumma (patria sem Chakma, Marma, Tripura, Tenchungya, Chak, Pankho, Mru, Murung, Bawm, Lushai, Khyang, Gurkha, Assamese, Santal a Khumi). Odborníci protestovali proti tomuto kroku bangladéšskej vlády a spochybnili vládnu definíciu pojmu „pôvodné obyvateľstvo“. Tento krok bangladéšskej vlády považujú pôvodní obyvatelia Bangladéša za ďalší krok vlády, ktorým chce ešte viac obmedziť ich už aj tak obmedzené práva.

Žena Adivasi z kmeňovej skupiny Kutia Kondh v Orisse v Indii.

Migrácia, expanzia a osídľovanie spoločností na rôznych územiach je univerzálnou, takmer určujúcou niťou, ktorá sa tiahne celou históriou ľudstva. Mnohé z medzikultúrnych interakcií, ktoré vznikli v dôsledku týchto historických stretnutí, zahŕňali spoločnosti, ktoré by sa mohli správne považovať za pôvodné, či už z ich vlastného pohľadu, alebo z pohľadu vonkajších spoločností.

Alonso Fernández de Lugo predstavuje Ferdinandovi a Izabele zajatých guančských kráľov z Tenerife.

Európska expanzia a kolonializmus

Rýchle a rozsiahle šírenie rôznych európskych mocností od začiatku 15. storočia malo hlboký vplyv na mnohé pôvodné kultúry, s ktorými prišli do kontaktu. Prieskumné a koloniálne výpravy do Ameriky, Afriky, Ázie a Tichomoria často viedli k územným a kultúrnym konfliktom a k úmyselnému alebo neúmyselnému vysídľovaniu a devastácii pôvodného obyvateľstva.

Na Kanárskych ostrovoch žilo pôvodné obyvateľstvo nazývané Guančovia, ktorých pôvod je stále predmetom diskusií historikov a jazykovedcov.

Súčasná distribúcia a prieskum

Domorodé populácie sú rozšírené v regiónoch po celom svete. Počet, stav a skúsenosti domorodých skupín sa môžu v rámci daného regiónu značne líšiť. Komplexný prieskum ďalej komplikuje niekedy sporná príslušnosť a identifikácia.

Beduínsky lovec z kmeňa Šammar so zastreleným ázijským gepardom a mláďaťom z juhozápadného Iraku pózuje so svojou novou puškou Lee-Enfield v roku 1925.

Arabský polostrov a priľahlé oblasti sú domovom mnohých pôvodných arabských kmeňov.
Ďaleké východné pobrežie Stredozemného mora aj Arabský polostrov sú domovom veľkého počtu beduínskych kmeňov, ktoré v tejto oblasti žili už od predhistorických čias. Mnohé arabské kmene sa presťahovali do Afriky, južnej a juhovýchodnej Ázie, v tomto prípade sa nepovažujú za pôvodné. Pozostatky starých juhoarabských pôvodných obyvateľov sa nachádzajú v Ománe a Jemene.

Severoarabský kmeňový bojovník (asi 1914) nesúci na koni veľkú beduínsku loveckú az-zaġāyah počas osmanskej éry v Transjordánsku.

V postkoloniálnom období sa koncept špecifických domorodých národov na africkom kontinente rozšíril, hoci nie bez kontroverzií. Veľmi rozmanité a početné etnické skupiny, ktoré tvoria väčšinu moderných nezávislých afrických štátov, obsahujú rôzne národy, ktorých situácia, kultúry a pastiersky alebo lovecko-zberačský spôsob života sú vo všeobecnosti marginalizované a vyčlenené z dominantných politických a hospodárskych štruktúr národa. Od konca 20. storočia sa tieto národy čoraz viac usilujú o uznanie svojich práv ako osobitných domorodých národov, a to tak vo vnútroštátnom, ako aj v medzinárodnom kontexte.

Hoci prevažnú väčšinu afrických národov možno považovať za pôvodné v tom zmysle, že pochádzajú z tohto kontinentu a strednej a juhovýchodnej Ázie, v praxi je identita „pôvodného národa“ v zmysle moderného používania tohto pojmu prísnejšia a určite nie každá africká etnická skupina sa hlási k tomuto pojmu. Skupiny a komunity, ktoré sa domáhajú tohto uznania, sú tie, ktoré sa v dôsledku rôznych historických a environmentálnych okolností ocitli mimo dominantných štátnych systémov a ktorých tradičné postupy a nároky na pôdu sa často dostávajú do konfliktu s cieľmi a politikami, ktoré presadzujú vlády, spoločnosti a okolité dominantné spoločnosti.

Tuareg nosí tajelmus.

Vzhľadom na rozsiahlu a komplikovanú históriu migrácie ľudí v Afrike nie je „prvé obyvateľstvo v krajine“ nevyhnutnou podmienkou na uznanie pôvodného obyvateľstva. Domorodá identita sa skôr týka súboru charakteristík a postupov než priority príchodu. Napríklad niekoľko populácií kočovných národov, ako sú Tuaregovia v regiónoch Sahary a Sahelu, v súčasnosti obýva oblasti, do ktorých prišli pomerne nedávno; ich nárok na štatút pôvodného obyvateľstva (schválený Africkou komisiou pre ľudské práva a práva národov) je založený na ich marginalizácii ako kočovných národov v štátoch a na územiach, kde dominujú usadlé poľnohospodárske národy.

Pygmej Batwa s tradičným lukom a šípom.

Koordinačný výbor pôvodných obyvateľov Afriky (IPACC) je jednou z hlavných nadnárodných sieťových organizácií, ktoré sú uznávané ako zástupcovia afrických pôvodných obyvateľov v dialógoch s vládami a orgánmi, ako je OSN. IPACC identifikuje niekoľko kľúčových charakteristík spojených s nárokmi pôvodného obyvateľstva v Afrike:

V súvislosti s vyjadrenými obavami, že označenie niektorých skupín za pôvodné a iných nie, je samo osebe diskriminačné, IPACC uvádza, že:

Na africkej medzivládnej úrovni skúma práva a záujmy domorodého obyvateľstva subkomisia zriadená v rámci Africkej komisie pre ľudské práva a práva národov (ACHPR), ktorú zastrešuje Africká únia (AU) (nástupnícky orgán Organizácie africkej jednoty (OAJ)). Koncom roka 2003 prijalo 53 signatárskych štátov ACHPR správu pracovnej skupiny Africkej komisie pre pôvodné obyvateľstvo/komunity a jej odporúčania. V tejto správe sa čiastočne uvádza (s. 62):

Peruánski domorodci, ktorí sa učia čítať.

Za pôvodné obyvateľstvo amerického kontinentu sa všeobecne považujú skupiny a ich potomkovia, ktorí obývali daný región pred príchodom európskych kolonizátorov a osadníkov (t. j. predkolumbovské obyvateľstvo). Domorodé národy, ktoré si zachovávajú alebo sa snažia zachovať tradičný spôsob života, sa vyskytujú od vysokej Arktídy na severe až po južné končiny Ohňovej zeme.

Vplyv európskej kolonizácie Ameriky na domorodé komunity bol vo všeobecnosti dosť závažný, pričom mnohé autority odhadujú rozsah výrazného poklesu populácie v dôsledku pustošenia rôznymi genocídnymi kampaňami, epidemickými chorobami (kiahne, osýpky atď.), vysídľovaním, konfliktami, povinnými internátnymi školami, masakrami a vykorisťovaním. O rozsahu tohto vplyvu sa stále vedú rozsiahle diskusie. Niektoré národy krátko nato vyhynuli alebo takmer vyhynuli.

Všetky štáty Severnej a Južnej Ameriky majú na svojom území pôvodné obyvateľstvo. V niektorých krajinách (najmä v Latinskej Amerike) tvoria pôvodní obyvatelia značnú časť celkovej národnej populácie – v Bolívii sa ich podiel odhaduje na 56 – 70 % a v Guatemale a v andských a amazonských krajinách v Peru tvoria najmenej polovicu obyvateľstva. V angličtine sa pôvodné obyvateľstvo súhrnne označuje niekoľkými rôznymi termínmi, ktoré sa líšia podľa regiónov a zahŕňajú etnonymá ako Native Americans, Amerindians, Indians. V španielsky alebo portugalsky hovoriacich krajinách sa používajú termíny ako pueblos indígenas, amerindios, povos nativos, povos indígenas a v Peru Comunidades Nativas, najmä medzi amazonskými spoločnosťami, ako sú Urarina a Matsés.

Domorodé národy v Kanade tvoria Prvé národy, Inuiti a Métisovia. Označenia „Indián“ a „Eskimák“ sa v Kanade prestávajú používať. V súčasnosti existuje viac ako 600 uznaných vlád alebo skupín Prvých národov, ktoré zahŕňajú 1 172 790 2006 ľudí roztrúsených po celej Kanade s osobitými domorodými kultúrami, jazykmi, umením a hudbou. Národný deň domorodého obyvateľstva je uznaním kultúr a prínosu domorodých obyvateľov do histórie Kanady

Domorodé obyvateľstvo Grónska, ktoré bolo predtým dánskou kolóniou, získalo v roku 2009 samosprávu.

Inuiti dosiahli určitú administratívnu autonómiu vytvorením území Nunavik (v severnom Quebecu), Nunatsiavut (v severnom Labradore) a Nunavut, ktorý bol do roku 1999 súčasťou Severozápadných teritórií. Samosprávne dánske územie Grónsko je tiež domovom väčšinovej populácie pôvodných Inuitov (približne 85 %).

Dedina Yanomami v amazonskom pralese.

V Spojených štátoch amerických tvorili pôvodní obyvatelia Ameriky, Eskimáci a iní pôvodní obyvatelia spolu 2 786 652 osôb (čo predstavuje približne 1,5 % údajov zo sčítania ľudu v USA v roku 2003). Približne 563 plánovaných kmeňov je uznaných na federálnej úrovni a niekoľko ďalších je uznaných na úrovni štátov.

V Mexiku sa približne 6 011 202 ľudí (čo predstavuje približne 6,7 % z počtu obyvateľov Mexika pri sčítaní ľudu v roku 2005) označuje za Indígenas (španielsky domorodé alebo pôvodné obyvateľstvo). V južných štátoch Chiapas, Yucatán a Oaxaca tvoria 26,1 %, 33,5 % a 35,3 % obyvateľstva. V týchto štátoch prebehlo niekoľko konfliktov a epizód občianskej vojny, v ktorých boli situácia a účasť domorodých spoločností významnými faktormi (pozri napríklad EZLN).

Indiáni tvoria 0,4 % obyvateľstva Brazílie, čo je približne 700 000 ľudí. Domorodé obyvateľstvo sa nachádza na celom území Brazílie, hoci väčšina z nich žije v indiánskych rezerváciách v severnej a stredozápadnej časti krajiny. FUNAI 18. januára 2007 oznámila, že potvrdila prítomnosť 67 rôznych nekontaktovaných kmeňov v Brazílii, pričom v roku 2005 ich bolo 40. Týmto prírastkom Brazília predbehla ostrov Nová Guinea ako krajina s najväčším počtom nekontaktovaných kmeňov.

V Guatemale žije 50 až 80 % pôvodných obyvateľov, v závislosti od toho, kto používa štatistiky (Nelson, Finger in the Wound 1999).

Muž japonského domorodého národa Ainu s medveďom okolo roku 1930

V rozsiahlych ázijských regiónoch žije väčšina súčasných domorodých obyvateľov sveta, podľa údajov IWGIA približne 70 %.

Najpočetnejšia populácia sa nachádza v Indii, ktorá podľa ústavy uznáva v rámci svojich hraníc celý rad „regulovaných kmeňov“. Týchto rôznych národov (súhrnne označovaných ako adivasi alebo kmeňové národy) je približne 68 miliónov (údaje zo sčítania ľudu z roku 1991, približne 8 % celkovej populácie krajiny).

Letná dedina Nivchov na začiatku 20. storočia

Nivchovia sú pôvodnou etnickou skupinou na Sachaline, ktorá hovorí len niekoľkými jazykmi, ale ich rybárska kultúra bola ohrozená v dôsledku rozvoja ropného poľa na Sachaline od 90. rokov 20. storočia.

Ainovia sú etnická skupina, ktorá žije na Hokkaidó, Kurilských ostrovoch a na veľkej časti Sachalinu. S rozširovaním japonského osídlenia boli Ainuovia vytláčaní na sever, až ich vláda v období Meidži obmedzila na malú oblasť na ostrove Hokkaidō, podobne ako to bolo pri umiestňovaní pôvodných obyvateľov Ameriky do rezervácií.

Jazyky taiwanských domorodcov majú význam pre historickú lingvistiku, pretože Taiwan bol s najväčšou pravdepodobnosťou miestom vzniku celej austronézskej jazykovej rodiny, ktorá sa rozšírila po celej Oceánii.

Na Filipínach, ktoré kolonizovali Španielsko a Spojené štáty, žijú pôvodní obyvatelia.

Asýrčania a bahenní Arabi pochádzajú z oblastí geokultúrnej oblasti Mezopotámie, ktorá zahŕňa časti Iraku, Sýrie a Turecka. Lúri obývajú aj časti Iraku v blízkosti iránskych hraníc s provinciami Lorestan a Ilam.

Bahráni sú pôvodným obyvateľstvom súostrovia Bahrajn a oázy Qatif na pobreží Perzského zálivu v Saudskej Arábii (pozri historický región Bahrajn).

Čerkeska (Adyghe) dievčina (Severný Kaukaz)

Chinalugovia sú jedným z pôvodných obyvateľov severného Kaukazu.

Keďže väčšinu Európy v historických dobách nikdy nekolonizovali mimoeurópske mocnosti s trvalým účinkom (pravdepodobne s výnimkou Maďarska a Rumunska, tureckej Trácie, Tatárska, Kalmycka a ostrovov ako Malta alebo Cyprus), drvivú väčšinu Európanov možno považovať za pôvodných obyvateľov. Medzinárodne uznávané organizácie, ako napríklad Organizácia Spojených národov, Medzinárodná organizácia práce a Svetová banka, však predložili niekoľko všeobecne uznávaných formulácií, ktoré pojem „pôvodné obyvateľstvo“ vymedzujú prísnejšie. Domorodé národy sa v tomto článku používajú v takomto užšom zmysle.

V Európe je v súčasnosti uznaných pôvodných populácií pomerne málo a sú obmedzené najmä na severné a najvýchodnejšie oblasti tohto euroázijského polostrova. Hoci v európskych krajinách žijú rôzne etnické menšiny, len málo z nich si stále zachováva tradičnú kultúru obživy a je uznaných ako pôvodné obyvateľstvo ako také. Medzi významné pôvodné obyvateľstvo patria Sámovia v severnej Škandinávii, Nenci a iné samojedské národy na severe Ruskej federácie a národy Komi na západnom Urale.

Baskovia žijúci v severnom Španielsku a juhozápadnom Francúzsku sú jednou z najstarších pôvodných skupín v Európe. Všeobecne sa predpokladá, že Baskovia sú s najväčšou pravdepodobnosťou poslednou žijúcou etnojazykovou skupinou pochádzajúcou z obyvateľstva neolitickej Európy pred preniknutím indoeurópskych jazykov a národov. Iná teória o pôvode Baskov hovorí o tom, že sú pozostatkom paleolitických Európanov obývajúcich nepretržite franko-kantabrijskú oblasť prinajmenšom od magdalénskych čias. Jediný archeologický dôkaz o invázii do Baskicka pochádza spred približne 40 000 rokov, keď do Európy prišli kromaňonci a vytlačili Homo neanderthalensis.

Muž Huli z Južnej vysočiny v Papue-Novej Guinei. Na Novej Guinei sa používa viac ako 1 000 domorodých jazykov.

Mnohé z dnešných tichomorských ostrovných štátov v oblasti Oceánie boli pôvodne osídlené polynézskymi, melanézskymi a mikronézskymi národmi v priebehu tisícročí. Európska koloniálna expanzia v Tichomorí priniesla mnohé z nich pod správu nepôvodných obyvateľov. V 20. storočí viaceré z týchto bývalých kolónií získali nezávislosť a vznikli národné štáty pod miestnou kontrolou. Rôzne národy však vzniesli nároky na uznanie pôvodného obyvateľstva v prípadoch, keď sú ich ostrovy stále pod vonkajšou správou; príkladom sú Čamorrovia z Guamu a Severných Marián a Maršalovia z Marshallových ostrovov.

Na ostrovoch Palau v Mikronézii sa nedávno našli pozostatky najmenej 25 miniatúrnych ľudí, ktorí žili pred 1 000 až 3 000 rokmi.

Práva, problémy a obavy

Napriek rôznorodosti domorodých národov možno konštatovať, že majú spoločné problémy a otázky pri riešení problémov s prevládajúcou alebo inváznou spoločnosťou. Vo všeobecnosti sa obávajú, že sa stráca kultúra pôvodných obyvateľov a že pôvodní obyvatelia trpia diskrimináciou aj tlakom na asimiláciu s okolitou spoločnosťou. Potvrdzuje to skutočnosť, že krajiny a kultúry takmer všetkých národov uvedených na konci tohto článku sú ohrozené. Významnými výnimkami sú národy Sacha a Komi (dva severné pôvodné národy Ruska), ktoré teraz ovládajú svoje vlastné autonómne republiky v rámci ruského štátu, a kanadskí Inuiti, ktorí tvoria väčšinu územia Nunavut (vytvoreného v roku 1999).

Niekedy sa tiež tvrdí, že pre ľudský druh ako celok je dôležité zachovať čo najširšiu kultúrnu rozmanitosť a že ochrana pôvodných kultúr je pre tento cieľ nevyhnutná.

Príkladom toho bolo, keď vláda Botswany v roku 2002 vyhnala všetkých Kalaharských Křovákov známych ako San zo svojej pôdy, na ktorej žili najmenej dvadsaťtisíc rokov. Prezident Festus Mogai označil Křovákov za „tvory z doby kamennej“ a ministerka pre miestnu samosprávu Margaret Nasha prirovnala verejnú kritiku ich vysťahovania ku kritike vybíjania slonov. V roku 2006 botswanský najvyšší súd rozhodol, že Křováci majú právo vrátiť sa na svoju pôdu v rezervácii Central Kalahari.

WHO uvádza, že „štatistické údaje o zdravotnom stave pôvodných obyvateľov sú nedostatočné. Je to obzvlášť markantné v prípade pôvodných obyvateľov Afriky, Ázie a východnej Európy“, ale stručné údaje z rôznych krajín, kde sú takéto štatistiky k dispozícii, ukazujú, že pôvodní obyvatelia majú horší zdravotný stav ako celková populácia, a to tak vo vyspelých, ako aj v rozvojových krajinách: vyšší výskyt cukrovky v niektorých regiónoch Austrálie; vyšší výskyt zlých hygienických podmienok a nedostatku nezávadnej vody v domácnostiach Twa v Rwande; vyšší výskyt pôrodov bez prenatálnej starostlivosti medzi etnickými menšinami vo Vietname; miera samovrážd medzi inuitskou mládežou v Kanade je jedenásťkrát vyššia ako národný priemer; miera dojčenskej úmrtnosti je vyššia u pôvodných obyvateľov všade.

Medzinárodný deň pôvodných obyvateľov sveta

Medzinárodný deň pôvodného obyvateľstva sveta pripadá na 9. augusta, pretože v tento deň sa v roku 1982 konalo prvé zasadnutie pracovnej skupiny OSN pre pôvodné obyvateľstvo pri subkomisii pre predchádzanie diskriminácii a ochranu menšín Komisie pre ľudské práva.

Valné zhromaždenie OSN 23. decembra 1994 rozhodlo, že Medzinárodný deň pôvodného obyvateľstva sveta by sa mal pripomínať každý rok 9. augusta počas Medzinárodného desaťročia pôvodného obyvateľstva sveta (rezolúcia 49/214). Neskôr 20. decembra 2004 zhromaždenie rozhodlo, že Medzinárodný deň domorodého obyvateľstva sa bude naďalej sláviť každý rok počas druhej medzinárodnej dekády domorodého obyvateľstva sveta (2005 – 2014) (rezolúcia 59/174).

Niektorí ľudia (napr. domorodé komunity z Indie, Brazílie a Malajzie a niektoré mimovládne organizácie ako GRAIN a Third World Network),

„Divosi z Mokky a ich dom na Formose“, pred rokom 1945, Taiwan pod japonskou vládou.

Domorodé národy boli označované za primitívov, divochov alebo necivilizovaných. Tieto výrazy boli bežné počas vrcholu európskej koloniálnej expanzie, ale pretrvávajú aj v modernej dobe. V 17. storočí boli pôvodné národy bežne označované ako „necivilizované“. Kým v umeleckých snahách sa objavil rozmach prinavrátenia kreatívnych prvkov klasickej antiky, existovala aj nie taká kreatívna stránka regrutovania xenofóbnych myšlienok z tohto obdobia. Niektorí filozofi, ako napríklad Thomas Hobbes, považovali pôvodných obyvateľov len za „divochov“, zatiaľ čo iní ich údajne považovali za „vznešených divochov“. Tí, ktorí mali blízko k Hobbesovmu názoru, sa prikláňali k názoru, že majú povinnosť domorodcov civilizovať a modernizovať. Hoci antropológovia, najmä z Európy, používali tieto termíny na všetky kmeňové kultúry, upadli do nemilosti ako ponižujúce a podľa antropológov nepresné (pozri kmeň, kultúrny vývoj). Organizácia Survival International vedie kampaň na odstránenie mediálneho zobrazovania pôvodných obyvateľov ako „primitívnych“ alebo „divochov“. Priatelia národov blízkych prírode sa domnievajú, že domorodú kultúru treba nielen rešpektovať, pretože nie je menejcenná, ale ich spôsob života považujú aj za lekciu udržateľnosti a súčasť boja v rámci „skazeného“ západného sveta, z ktorého pramení hrozba.

Po prvej svetovej vojne však mnohí Európania začali pochybovať o hodnote civilizácie. V tom istom čase protikoloniálne hnutie a obhajcovia pôvodných obyvateľov tvrdili, že slová ako „civilizovaný“ a „divoch“ sú produktmi a nástrojmi kolonializmu, a tvrdili, že samotný kolonializmus je divoko deštruktívny.

V polovici 20. storočia sa európske postoje začali meniť v tom zmysle, že pôvodné a kmeňové obyvateľstvo by malo mať právo samo rozhodovať o tom, čo sa stane s ich starobylými kultúrami a pôdou predkov.

Niektoré kritiky konceptu pôvodných obyvateľov sú:

Poloha ArktídyArktída

Klan – Etnická skupina – Etnojazyková skupina – Etnonáboženská skupina – Pôvodné obyvateľstvo – Metaetnicita – Menšinová skupina – Národ – Národnosť – Panetnicita – Obyvateľstvo – Rasa – Kmeň

Antropológia – Etnografia – Etnolingvistika – Etnomatematika – Etnoveda – Etnotaxonomia – Etnomuzikológia

Afrika (Liga arabských štátov) – Amerika (pôvodní obyvatelia – Kanada – Spojené štáty – Stredná Amerika – Južná Amerika) – Ázia (Stredná Ázia – Východná Ázia – Severná Ázia – Južná Ázia – Juhovýchodná Ázia – Západná Ázia) – Austrália (pôvodní obyvatelia) – Európa – Oceánia (pôvodní obyvatelia – Európania)

Medzirasový efekt – Kultúrna asimilácia – Kultúrna identita – Demonymum – Endonymum – Etnická vlajka – Ľudové náboženstvo – Imaginárne spoločenstvá – Spoločnosť viazaná na rod – Mravy – Budovanie národa – Národný štát – Národný jazyk – Národný mýtus – Mýtus o pôvode – Pantribálne sodality – Kmeňové meno – Tribalizmus

Konsociativizmus – politika diaspóry – dominantná menšina – etnická záujmová skupina – etnokracia – etnopluralizmus – práva pôvodných obyvateľov – práva menšín – mnohonárodnostný štát

Kultúrna genocída – Etnické čistky – Etnický nacionalizmus – Etnický nepotizmus – Etnický stereotyp – Etnocentrizmus – Etnocida – Genocída – Indigenizmus – Separatistické hnutia – Xenofóbia

Kategórie
Psychologický slovník

Koktanie

Koktavosť, v Spojenom kráľovstve známa aj ako stammering, je porucha reči, pri ktorej je plynulosť reči narušená mimovoľným opakovaním a predlžovaním zvukov, slabík, slov alebo fráz a mimovoľnými tichými pauzami alebo blokmi, počas ktorých koktavý človek nie je schopný vydať zvuk.

Pojem koktavosť sa najčastejšie spája s mimovoľným opakovaním zvukov, ale zahŕňa aj abnormálne váhanie alebo pauzy pred rečou, ktoré koktavci označujú ako bloky, a predlžovanie určitých zvukov, zvyčajne samohlások. Mnohé z toho, čo tvorí „koktavosť“, poslucháč nemôže pozorovať; patria sem napríklad obavy zo zvukov a slov, situačné obavy, úzkosť, napätie, sebaľútosť, stres, hanba a pocit „straty kontroly“ počas reči. Emocionálny stav jedinca, ktorý koktá v reakcii na koktanie, často predstavuje najťažší aspekt tejto poruchy. Pojem „koktavosť“, ako sa bežne používa, zahŕňa široké spektrum závažnosti: môže zahŕňať jednotlivcov so sotva badateľnými prekážkami, pre ktorých je porucha zväčša kozmetická, ako aj iných s mimoriadne závažnými príznakmi, ktorým tento problém môže účinne zabrániť väčšine ústnej komunikácie.

Koktavosť vo všeobecnosti nie je problém s fyzickou produkciou zvukov reči (pozri Poruchy hlasu) ani s ukladaním myšlienok do slov (pozri Dyslexia, Cluttering). Napriek všeobecnému presvedčeniu o opaku koktavosť neovplyvňuje inteligenciu a nemá na ňu žiadny vplyv. Okrem poruchy reči sú ľudia, ktorí koktajú, vo všeobecnosti normálni. Úzkosť, nízka sebadôvera, nervozita a stres preto nespôsobujú koktanie, hoci sú veľmi často dôsledkom života s vysoko stigmatizovaným postihnutím.

Táto porucha je tiež variabilná, čo znamená, že v určitých situáciách, napríklad pri telefonovaní, môže byť koktavosť silnejšia alebo slabšia v závislosti od úrovne úzkosti spojenej s touto činnosťou. V iných situáciách, ako je napríklad spev (ako u hviezdy country hudby Mela Tillisa alebo popového speváka Garetha Gatesa) alebo samostatné rozprávanie (alebo čítanie zo scenára, ako u herca Jamesa Earla Jonesa), sa plynulosť zlepšuje. (Predpokladá sa, že tvorba reči v týchto situáciách môže na rozdiel od bežnej spontánnej reči zahŕňať inú neurologickú funkciu.) Niektorí veľmi mierni koktavci využívajú túto poruchu vo svoj prospech, hoci ťažší koktavci veľmi často čelia vážnym prekážkam v spoločenskom a profesionálnom živote. Hoci presná etiológia koktavosti nie je známa, predpokladá sa, že k nej prispieva genetika aj neurofyziológia. Hoci je k dispozícii mnoho liečebných postupov a logopedických techník, ktoré môžu pomôcť zvýšiť plynulosť reči u niektorých koktavcov, v súčasnosti v podstate neexistuje „liek“ na túto poruchu.

Prevalencia koktavosti u detí v predškolskom veku je približne 2,5 %, to znamená, že koktá približne 1 malé dieťa zo 40. Výskyt je približne 5 %, teda 1 z 20 detí niekedy v detstve koktalo.26

Približne 1 % dospelých koktá. V nedávnej štúdii sa zistilo, že tento podiel je 0,73 %, teda približne jeden zo 135 dospelých.27 Približne 80 % dospelých koktavcov sú muži a približne 20 % ženy.28

V minulých rokoch sa v štúdiách tvrdilo, že v niektorých krajinách je výskyt koktavosti vyšší alebo nižší, alebo že v niektorých kultúrach koktaví ľudia vôbec nie sú. Tieto štúdie sa teraz vo všeobecnosti vylučujú, hoci v krajinách s menším počtom logopédov je pravdepodobne viac dospelých koktavcov.

Tento článok je o vývinovej koktavosti, t. j. koktavosti, ktorá vzniká, keď sa dieťa učí hovoriť, a vyvíja sa, keď dieťa dospieva do dospelosti. Koktavosti sa podobá niekoľko ďalších porúch reči:

Úrazy hlavy a mŕtvice môžu spôsobiť opakovanie, predĺženie a blokovanie. Ešte zriedkavejšie sú koktavosti vyvolané špecifickými liekmi. Je známe, že lieky, ako sú antidepresíva, antihistaminiká, trankvilizéry a selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu, takto ovplyvňujú reč. Hoci tieto ťažkosti vytvárajú stavy podobné koktavosti, nevytvárajú koktavosť v tradičnom zmysle slova. Týmto neurogénnym koktavcom však chýba bojové správanie a obavy a úzkosti, ktoré sú typické pre vývinovú koktavosť. Vývojoví koktavci dokážu plynulo hovoriť určité zapamätané frázy, napríklad „sľub vernosti“. Neurogénni koktavci sú nespisovní vo všetkom. Vývojoví koktavci dokážu plynulo hovoriť v určitých (zvyčajne málo stresových) situáciách. Neurogénni koktavci sú dysfluentní všade.

Zriedkavé sú traumatické zážitky, ktoré spôsobili, že dospelý človek začal koktať. Psychogénna koktavosť zvyčajne zahŕňa rýchle, bezproblémové opakovanie počiatočných zvukov bez bojového správania.

Nie je známa jediná, výlučná príčina koktavosti. Rôzne hypotézy a teórie naznačujú, že koktavosť spôsobuje viacero faktorov.

Koktavosť súvisí s určitými génmi;29 genetická príčina koktavosti však zatiaľ nebola dokázaná. Mnoho štúdií skúmalo koktavosť v rodinách, zvyčajne však priniesli výsledky, ktoré by sa dali interpretovať buď ako genetické, alebo ako sociálne prostredie („príroda“ alebo „výchova“).

Neurológia koktavosti dospelých

Na deťoch, ktoré koktajú, neboli vykonané žiadne štúdie skenovania mozgu. Nie je známe, či koktavé deti majú neurologické abnormality.

Ďalší významný názor je, že koktavosť je spôsobená problémami s nervovou synchronizáciou v mozgu. Nedávny výskum naznačuje, že koktavosť môže súvisieť s narušenými vláknami medzi rečovou oblasťou a oblasťou jazykového plánovania, ktoré sa nachádzajú v ľavej hemisfére mozgu. Takéto narušenie by mohlo byť potenciálne spôsobené skorým poškodením mozgu alebo genetickým defektom.

Prvé štúdie zobrazovania mozgu pri koktavosti sa uskutočnili na dvoch subjektoch pomocou SPECT skenovania pred a po podaní haloperidolu. Výskumníci zistili, že subjekty s koktavosťou mali menší prietok krvi v Brocovej a Wernickeho oblasti, čo sa spájalo s dysfluenciou. Zistili, že haloperidol nielenže znížil koktavosť, ale zvrátil túto funkčnú abnormalitu. Početné štúdie PET a funkčnej MRI priniesli údaje, ktoré sú v súlade s touto prvou štúdiou.

Objemové štúdie MRI zistili, že časti Brocovej a Wernickeho oblasti sú u ľudí, ktorí koktajú, menšie, čo dobre koreluje s hypometabolizmom v týchto dvoch oblastiach mozgu.
Nové formy štrukturálnej MRI zistili, že v ľavej hemisfére je nespojitosť vlákien bielej hmoty a v pravej hemisfére je väčší počet vlákien bielej hmoty.

V určitých situáciách, napríklad pri telefonovaní, sa môže koktavosť zvýšiť alebo znížiť v závislosti od úrovne úzkosti spojenej s touto činnosťou.

V strese sa hlasy ľudí menia. Napínajú svoje svaly na produkciu reči a zvyšujú výšku hlasu. Snažia sa hovoriť rýchlejšie. Opakujú slová alebo frázy. Pridávajú medzititulky, známe aj ako „výplňové slová“, ako napríklad „ehm“. Toto sú normálne dysfluencie. V istej štúdii sa zistilo, že pri strese sa u nehovoriacich ľudí zvýšila dysfluencie z 0 % na 4 %, a to pri jednoduchej úlohe povedať farby. U koktavých sa tento počet zvýšil z 1 % na 9 %.38

Koktanie znižuje stres o 10 %, čo sa meria systolickým krvným tlakom.39 Ale koktanie spôsobuje u poslucháčov stres.40 Zdá sa, že koktanie dočasne znižuje stres, ale potom ho spôsobuje, čím sa vytvára cyklický vzorec, v ktorom koktavý človek koktá na prvej slabike prvého slova, potom plynulo povie zvyšok slova a niekoľko ďalších slov, potom sa opäť zakoktá, potom plynulo povie niekoľko ďalších slov atď.

Jedna štúdia zistila, že vývojové koktanie a Tourettov syndróm môžu byť patogeneticky prepojené.41 Tiky sa zhoršujú stresom, a keď sa postihnutá osoba snaží viac kontrolovať nežiaduce pohyby, stavy sa môžu ešte viac prehĺbiť.

Koktavosť je vývinová porucha. Deti rozvíjajú svoje schopnosti v určitom poradí, napr. väčšina detí sa plazí skôr ako chodí. Neznámy faktor alebo kombinácia faktorov spôsobuje, že reč niektorých detí sa vyvíja abnormálne. Ako dieťa rastie, to, čo sa javilo ako drobná porucha, sa môže vyvinúť do závažného postihnutia.

Priemerný začiatok koktania je 30 mesiacov, teda dva a pol roka.30 Koktanie sa zriedkavo začína po šiestom roku života.

65 % predškolákov, ktorí spontánne koktajú, sa uzdraví v prvých dvoch rokoch koktania.31 Iba 18 % detí, ktoré koktajú päť rokov, sa spontánne uzdraví.32 Maximálny vek uzdravenia je 3,5 roka. Vo veku šiestich rokov je nepravdepodobné, že by sa dieťa zotavilo bez logopedickej terapie.

Medzi predškolákmi je počet koktavých chlapcov vyšší ako počet koktavých dievčat v pomere dva ku jednej alebo menej.33 Viac dievčat však obnoví plynulú reč a viac chlapcov nie.34 V piatej triede je tento pomer približne štyri koktaví chlapci na jedno koktavé dievča. Tento pomer zostáva zachovaný aj v dospelosti.35

Niektorí pediatri hovoria rodičom, aby „počkali a videli“, či dieťa samo vyrastie z koktavosti. Namiesto toho sa odporúča, aby deti, ktoré koktajú, čo najskôr liečil logopéd. [Ako odkazovať a prepojiť na zhrnutie alebo text]

Všetky deti majú normálne dysfluencie, keď sa učia rozprávať, z ktorých časom vyrastú. Aktuálnou otázkou je, či sa koktavosť vyvíja postupne z normálnych detských dysfluencií, alebo či je koktavosť niečo úplne iné. Mnohí rodičia si nie sú istí, či sú dysfluencie ich dieťaťa normálne, alebo či začína koktať. Americká nadácia pre koktavosť má k dispozícii písomné a video materiály, ktoré rodičom pomôžu rozlíšiť normálne dysfluencie od začínajúcej koktavosti. Alebo sa rodičia môžu poradiť s logopédom.

Ak chcete nájsť logopéda pre svoje dieťa, zavolajte do školy. Americké školy poskytujú bezplatnú logopedickú starostlivosť deťom už od troch rokov.

Keďže reč a jazyk sú náročné a komplexné zručnosti, takmer všetky deti majú určité ťažkosti s ich rozvojom. To má za následok bežné dysfluencie, ktoré majú tendenciu byť jednoslabičné, opakovanie celých slov alebo fráz, interjekcie, krátke pauzy alebo revízie. V prvých rokoch dieťa zvyčajne neprejavuje viditeľné napätie, frustráciu alebo úzkosť, keď hovorí dysfluktne, a väčšina z nich si prestávky v reči neuvedomuje. U mladých koktavcov býva ich dysfluencia epizodická a po obdobiach koktania nasledujú obdobia relatívnej plynulosti. Tento vzorec zostáva zachovaný vo všetkých štádiách vývoja koktavého jedinca, ale ako sa koktavosť vyvíja, dysfluencie majú tendenciu viac sa rozvíjať do opakovania a predlžovania zvukov, často kombinovaných spolu (napr. „Lllllets g-g-go there“).

Zvyčajne sa koktavosť vo veku 6 rokov zhorší, keď je dieťa rozrušené, rozrušené alebo pod nejakým tlakom. Okolo tohto veku si dieťa tiež začne uvedomovať problémy vo svojej reči. Po tomto veku koktavosť zahŕňa opakovanie, predlžovanie a bloky. Stáva sa tiež čoraz chronickejšou, s dlhšími obdobiami neplynulosti. Vo chvíľach koktania alebo frustrácie sa môže používať sekundárne motorické správanie (žmurkanie očami, pohyby pier atď.). V tomto období sa zvyčajne začína aj strach a vyhýbanie sa zvukom, slovám, ľuďom alebo rečovým situáciám spolu s pocitmi hanby a studu. Vo veku 14 rokov sa koktavosť zvyčajne klasifikuje ako „pokročilá koktavosť“, ktorá sa vyznačuje častým a nápadným prerušovaním, zlým očným kontaktom a používaním rôznych trikov na zamaskovanie koktania. Spolu s vyspelou koktavosťou prichádzajú pokročilé pocity strachu a čoraz častejšie vyhýbanie sa nepriaznivým rečovým situáciám. Približne v tomto období si mnohí plne uvedomujú svoju poruchu a začínajú sa označovať za „koktavých“. S tým môže prísť aj hlbšia frustrácia, rozpaky a hanba.

Je dôležité poznamenať, že koktavosť nemá vplyv na inteligenciu a že koktaví ľudia sú niekedy nesprávne vnímaní ako menej inteligentní ako tí, ktorí nekoktajú. Je to spôsobené najmä tým, že koktaví ľudia sa často uchyľujú k praxi nazývanej nahrádzanie slov, keď slová, ktoré sú pre koktavého človeka ťažké vysloviť, nahrádzajú menej vhodnými slovami s jednou alebo dvoma slabikami, ktoré sa ľahšie vyslovujú. To často vedie k jednoduchým, krátkym a neohrabaným vetám, ktoré vyvolávajú dojem slabomyseľnosti. Koktavému môže trvať dlhšie, kým odpovie na otázku alebo odpovie, pretože mu trvá dlhšie, kým zo seba dostane slovo. Musia premýšľať o každom slove, ktoré sa chystajú povedať, a o tom, ako by mohli dané slovo upraviť, aby sa moment koktania nevyskytol alebo nebol taký intenzívny. Koktavci často pociťujú veľkú frustráciu, pretože vedia, čo chcú povedať, ale nedokážu to previesť do hovorenej reči pomocou tých istých slov, na ktoré myslia, alebo tak, ako by chceli. Môžu mať tiež pocit, že nemluvni nemajú trpezlivosť čakať a počúvať dlhší čas, ktorý by im mohol trvať, kým dokončia to, čo chcú povedať. Koktavosť je komunikačná porucha, ktorá ovplyvňuje reč; nie je to jazyková porucha – hoci koktavosť často ovplyvňuje alebo obmedzuje používanie jazyka.1,2

Základné a sekundárne správanie

Medzi základné poruchy koktavosti patrí narušené dýchanie, fonácia (vibrácie hlasiviek) a artikulácia (pery, čeľusť a jazyk). Tieto svaly sú zvyčajne nadmerne napnuté, čo sťažuje alebo znemožňuje reč.

Sekundárne koktavé správanie nesúvisí s produkciou reči. Takéto správanie zahŕňa fyzické pohyby, ako je žmurkanie očami alebo trhanie hlavou; vyhýbanie sa obávaným slovám, ako je nahradenie iného slova; prerušované „štartovacie“ zvuky a slová, ako sú „um“, „ah“, „viete“; a hlasové abnormality, ktoré majú zabrániť koktaniu, ako je rýchle monotónne rozprávanie alebo ovplyvňovanie prízvuku.

Mnohé z toho, čo predstavuje „koktanie“, poslucháč nemôže spozorovať; patria sem napríklad obavy zo zvukov a slov, situačné obavy, úzkosť, napätie, hanba a pocit „straty kontroly“ počas reči. Emocionálny stav jedinca, ktorý koktá v reakcii na koktanie, často predstavuje najťažší aspekt tejto poruchy.

Koktaví ľudia pri koktaní často používajú nezmyselné slabiky alebo menej vhodné (ale ľahšie vysloviteľné) slová, aby si uľahčili tok reči. Koktaví môžu používať aj rôzne osobné triky na prekonanie koktania alebo blokov na začiatku vety, po ktorých sa ich plynulosť môže obnoviť. Ťukanie prstami alebo škrabanie hlavou sú dva bežné príklady trikov, ktoré sú zvyčajne svojrázne a poslucháčom môžu pripadať nezvyčajné. Okrem nahrádzania slov alebo používania vyplnených pauz môžu koktaví používať aj štartovacie pomôcky, ktoré im pomáhajú uľahčiť plynulosť. Bežným postupom je časovanie slov s rytmickým pohybom alebo inou udalosťou. Koktaví ľudia môžu napríklad na začiatku reči lúskať prstami ako štartovacím zariadením. Tieto pomôcky zvyčajne fungujú, ale len na krátky čas. Často sa stáva, že osoba, ktorá koktá, urobí v určitom okamihu niečo, aby sa koktaniu vyhla, oddialila ho alebo zamaskovala, a zhodou okolností nezačne koktať. Koktavý človek si potom vytvorí príčinno-následnú súvislosť medzi týmto novým správaním a uvoľnením koktania a toto správanie sa stane zvykom.4

Keďže koktaví ľudia sa často uchyľujú k nahrádzaniu slov, aby sa vyhli koktaniu, niektorí si vytvoria celú slovnú zásobu ľahko vysloviteľných slov, aby si udržali plynulú reč – niekedy tak dobre, že nikto, dokonca ani ich manželia či priatelia, nevedia, že koktajú. Koktaví ľudia, ktorí úspešne používajú túto metódu, sa nazývajú „skrytí koktaví ľudia“ alebo „skrytí koktaví ľudia“. Hoci v skutočnosti v reči nekoktajú, napriek tomu veľmi trpia svojou rečovou poruchou. Dodatočné úsilie, ktoré si vyžaduje vyhľadávanie obávaných slov alebo zvukov dopredu, je stresujúce a náhradné slovo zvyčajne nie je takou adekvátnou voľbou, ako koktavý pôvodne zamýšľal. Známe je, že niektorí koktaví ľudia drasticky obmedzujú svoje možnosti pri jednaní so zamestnancami v daných zariadeniach; jedia len cheeseburgery v reštauráciách rýchleho občerstvenia, objednávajú si na pizzu polevy, ktoré nemajú radi, alebo si nechajú urobiť účes, ktorý nechcú ako vedľajší produkt svojej neschopnosti vysloviť určité slová. Niektorí koktaví ľudia si dokonca zmenili vlastné meno, pretože obsahuje ťažko vysloviteľný zvuk a často vedie k trápnym situáciám.

Hoci sa plynulému hovorcovi môžu tieto činnosti zdať nezvyčajné alebo nerozumné, pre koktavého človeka sú druhou prirodzenosťou: kvôli rozpakom a strachu spojeným s rozprávaním si mnohí koktaví ľudia želajú skryť svoje koktanie pred poslucháčmi. To je hlavný dôvod vyhýbania sa.

Ak je koktavosť zriedkavá, krátka a nie je sprevádzaná výrazným vyhýbavým správaním, zvyčajne sa klasifikuje ako mierna alebo nechronická koktavosť. Nechronická koktavosť sa často nazýva „situačná koktavosť“, pretože postihnutá osoba má vo všeobecnosti ťažkosti s rozprávaním len v izolovaných situáciách – zvyčajne počas verejného vystúpenia alebo iných stresujúcich aktivít – a mimo týchto situácií osoba vo všeobecnosti nekoktá. Ak je toto správanie časté, má dlhé trvanie alebo ak sú viditeľné známky boja a vyhýbavého správania, koktavosť sa klasifikuje ako závažná alebo chronická koktavosť. Na rozdiel od miernej alebo situačnej koktavosti je chronická koktavosť prítomná vo väčšine situácií, ale môže sa buď zhoršiť, alebo zmierniť v závislosti od rôznych podmienok (pozri Pozitívne podmienky). Ťažké koktanie často, ale nie vždy, sprevádzajú silné pocity a emócie ako reakcia na problém, napríklad úzkosť, hanba, strach, nenávisť voči sebe atď. Toto je zvyčajne menej prítomné u mierne koktavých a slúži ako ďalšie kritérium, podľa ktorého sa koktavosť definuje ako mierna alebo ťažká. Ďalším spôsobom rozlíšenia oboch závažností je percentuálny podiel dysfluencie na 100 slov. Ak sa u hovoriaceho vyskytujú disfluencie v miere okolo 10 %, zvyčajne ide o miernu koktavosť, zatiaľ čo 15 % a viac zvyčajne svedčí o ťažkej koktavosti.2 Okrem disfluencie sa u mnohých ľudí, ktorí koktajú, prejavuje aj sekundárne motorické správanie. Pozorovatelia si často všímajú napínanie svalov, tiky tváre a krku, nadmerné žmurkanie očami a tras pier a jazyka. V extrémnych prípadoch môžu koktanie sprevádzať pohyby celého tela. Najčastejšie sa u koktavých ľudí vyskytuje neschopnosť udržať očný kontakt s poslucháčom, čo v mnohých kultúrach môže brániť rozvoju osobných alebo profesionálnych vzťahov.

Je potrebné poznamenať, že závažnosť koktavosti nie je konštantná a že koktavci často prechádzajú týždňami alebo mesiacmi s výrazne zvýšenou alebo zníženou plynulosťou. Koktaví ľudia všeobecne uvádzajú, že majú „dobré dni“ a „zlé dni“ a v konkrétnych situáciách uvádzajú výrazne zvýšenú alebo zníženú plynulosť. Nižšie uvádzame prehľad okolností, ktoré škodia a pomáhajú plynulosti u väčšiny koktavcov:

Jemné zmeny nálady alebo postoja často výrazne zvyšujú alebo znižujú plynulosť, pričom mnohí koktavci si vytvorili triky alebo metódy na dosiahnutie dočasnej plynulosti. Koktaví bežne uvádzajú výrazne zvýšenú plynulosť pri speve, šepote alebo začatí reči od šepotu, extrémne pomalom rozprávaní, rozprávaní v zbore, rozprávaní bez toho, aby počuli vlastný hlas (napr. pri hlasnej hudbe), rozprávaní s metronomom alebo iným rytmom, rozprávaní s umelým prízvukom alebo hlasom, rozprávaní v cudzom dialekte alebo pri rozprávaní, keď počujú vlastný hlas s nepatrným oneskorením alebo zmenou výšky. (Pozri časť Liečba.) Koktaví ľudia tiež vykazujú zvýšenú plynulosť, keď hovoria s nehodnotiacimi poslucháčmi, ako sú domáce zvieratá, deti alebo logopédi. Azda najzaujímavejšie je, že väčšina koktavých ľudí zažíva mimoriadnu úroveň plynulosti, keď hovoria sami so sebou. Zriedkavo sa dokonca vyskytuje zvýšená plynulosť, keď majú výlučne „slovo“ (verejné vystúpenie alebo vyučovanie), keď sú pod vplyvom alkoholu alebo keď sa vyslovene snažia koktať. Pre tieto javy neexistuje všeobecne akceptované vysvetlenie. Nanešťastie, ľudia, ktorí sa nezajakávajú, často interpretujú takéto prípady plynulosti ako dôkaz, že koktavý človek môže v skutočnosti hovoriť „normálne“, čo môže čiastočne vysvetľovať rozšírený názor, že koktavosť je prechodný nervový stav. Napriek tomu výskyt plynulosti v určitých situáciách v žiadnom prípade nenaznačuje, že koktavý človek dokáže vedome vytvoriť podobnú plynulosť aj inokedy, alebo že táto porucha je menej „skutočná“.

Každá reč je ťažšia, keď je pod tlakom. Spoločenský tlak, ako napríklad rozprávanie v skupine, rozprávanie s cudzími ľuďmi, telefonovanie alebo rozprávanie s autoritami, koktavosť bežne podráždi a zhorší. Koktavosť často zhoršuje aj časový tlak. Tlak na rýchle rozprávanie pri odpovedi alebo rozhovore je pre koktavého zvyčajne veľmi ťažký, najmä pri telefonovaní, kde si koktaví nemajú ako pomôcť rečou tela. Namiesto neverbálnej komunikácie tak zvyčajne nastáva mŕtve ticho, ktoré poslucháčovi naznačí, že koktavý nie je prítomný alebo že linka bola prerušená. Koktavosť zhoršujú aj iné časové tlaky, napríklad vyslovenie vlastného mena, ktoré sa musí vykonať bez zaváhania, aby nevznikol dojem, že človek nepozná svoje meno, opakovanie práve povedaného alebo hovorenie, keď niekto čaká na odpoveď. Horúčava alebo potenie, búšenie srdca a motýle v žalúdku sú prirodzené – telo reaguje na silné emócie. Problémom je, že majú tendenciu veci ešte zhoršovať tým, že spôsobujú, že človek si je ešte viac vedomý sám seba.
Do 16 rokov má človek, ktorý koktá, s koktaním veľa skúseností a pre mnohých sú tieto skúsenosti dosť negatívne. Všadeprítomná hrozba posmeškov, šikanovania alebo neprijatia si vyberá obrovskú daň v každodennom živote koktavého človeka. Človek, ktorý sa s tým vyrovnáva, môže mať často pocit, že má obmedzené možnosti a príležitosti, pretože hovoriť na verejnosti je dnes takmer nevyhnutnosťou, najmä ak chce byť úspešný v kariére.

K dispozícii je široká škála liečby koktavosti. Žiadna liečba nie je účinná pre každého koktavca. To naznačuje, že koktavosť nemá jedinú príčinu, ale je skôr výsledkom viacerých vzájomne sa ovplyvňujúcich faktorov. Ak je to tak, potom kombinácia viacerých spôsobov liečby koktavosti môže byť účinnejšia ako spoliehanie sa na jedinú liečbu. Mnohí logopédi uprednostňujú takýto integrovaný prístup ku koktavosti a terapiu prispôsobujú potrebám každého jednotlivca.

Terapia na formovanie plynulosti učí koktavcov hovoriť plynulo uvoľnením dýchania, hlasivkových záhybov a artikulácie (pery, čeľusť a jazyk).

Koktaví ľudia sa zvyčajne učia dýchať bránicou, jemne zvyšovať napätie hlasiviek na začiatku slov (jemné nástupy), spomaľovať tempo reči rozťahovaním samohlások a znižovať artikulačný tlak. Výsledkom je pomalá, monotónna, ale plynulá reč. Táto abnormálne znejúca reč sa používa len v logopedickej ambulancii. Po tom, ako si koktavý zvládne toto cieľové rečové správanie, zvyšuje sa tempo reči a prozódia (emocionálna intonácia), až kým koktavý neznie normálne. Táto normálne znejúca, plynulá reč sa potom prenáša do každodenného života mimo kliniky reči.

Štúdia sledovala 42 koktavcov počas trojtýždňového programu na formovanie plynulosti. Program zahŕňal aj psychologickú liečbu na zníženie strachu a vyhýbania sa, otvorenú diskusiu o koktavosti a zmenu spoločenských návykov na zvýšenie hovorenia. Terapeutický program znížil koktavosť z približne 15 – 20 % koktavých slabík na 1 – 2 % koktavých slabík. Po 12 až 24 mesiacoch od terapie malo približne 70 % koktavých osôb uspokojivú plynulosť. Približne 5 % bolo málo úspešných. Približne 25 % malo neuspokojivú plynulosť.19

Terapia na úpravu koktania

Cieľom terapie modifikujúcej koktavosť nie je odstrániť koktavosť. Namiesto toho je cieľom upraviť momenty koktania tak, aby koktanie bolo menej závažné, a znížiť strach z koktania a zároveň odstrániť vyhýbavé správanie spojené s týmto strachom. Na rozdiel od terapie formovania plynulosti terapia modifikácie koktavosti predpokladá, že dospelí koktavci nikdy nebudú schopní hovoriť plynulo, takže cieľom je byť efektívnym komunikátorom napriek koktavosti.

V odbornom časopise bola publikovaná len jedna dlhodobá štúdia účinnosti programu modifikácie koktavosti. Táto štúdia dospela k záveru, že program „sa zdá byť neúčinný pri dosahovaní trvalého zlepšenia koktavého správania“.20

Lieky proti koktaniu

V dvojito zaslepených, placebom kontrolovaných štúdiách znížilo koktavosť niekoľko dopamínových antagonistov vrátane haloperidolu (Haldol), risperidónu (Risperdal)12 a olanzapínu (Zyprexa).13 Tieto lieky vo všeobecnosti znižujú koktavosť o 33-50 %. Haldol koktaví užívajú zriedkavo, ak vôbec, kvôli závažným vedľajším účinkom. Risperdal a Zyprexa majú menej vedľajších účinkov. Žiadny z týchto liekov nie je schválený FDA na liečbu koktavosti.

Prebiehajú klinické skúšky, ktoré by mohli byť prvými liekmi proti koktavosti schválenými FDA. Pagoklon je selektívny modulátor receptorov kyseliny gamaaminomaslovej (GABA). Dopamín aj GABA sú neurotransmitery.14

Iné lieky môžu koktavosť zosilniť alebo dokonca spôsobiť, že človek začne koktať. Medzi takéto lieky patria agonisti dopamínu, ako je Ritalin, a selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI), ako sú Prozac a Zoloft.

Zmena spôsobu, akým koktavý človek počuje svoj hlas, zvyčajne zlepší jeho plynulosť. Zdá sa, že tento efekt zmenenej sluchovej spätnej väzby súvisí s poruchou centrálneho sluchového spracovania, ktorú možno pozorovať na snímkach mozgu dospelých koktavcov; v tejto oblasti je však potrebný ďalší výskum.

Zmenený efekt sluchovej spätnej väzby môže vzniknúť pri rozhovore v chóre s inou osobou alebo pri počúvaní ozveny svojho hlasu v studni. Tento efekt sa však v súčasnosti zvyčajne vytvára pomocou elektronických zariadení. Tri najbežnejšie typy zmenenej sluchovej spätnej väzby sú:

DAF a FAF okamžite redukujú koktavosť približne o 70 – 80 %, a to pri normálnom tempe reči, bez tréningu alebo terapie a s normálne znejúcou rečou.15 Žiadna štúdia nemerala účinky MAF, ale MAF má oproti DAF a FAF výhodu v tom, že dokáže používateľov vytiahnuť z tichých blokov.

Niekoľko dlhodobých štúdií zistilo vynikajúce výsledky, keď sa zariadenia DAF kombinovali s terapiou na formovanie plynulosti.16 Dve štúdie skúmali dlhodobé účinky zariadení proti koktavosti bez terapie. V prvej štúdii deväť dospelých koktavcov používalo zariadenia DAF tridsať minút denne počas troch mesiacov.17

Okamžitým výsledkom bolo zníženie počtu koktavých slov o 70 %. O tri mesiace neskôr sa pri používaní zariadení nezistilo žiadne štatisticky významné „vyčerpanie“ účinnosti. Keď subjekty zariadenia nepoužívali, koktali o 55 % menej. Inými slovami, u subjektov sa vyvinula prenosná plynulosť po zvyšok dňa, keď zariadenia nepoužívali, čím sa subjekty vycvičili tak, že už zariadenia nepotrebovali.

V druhej štúdii deväť koktavcov používalo zariadenie DAF/FAF približne sedem hodín denne. Ich plynulosť sa merala po štyroch mesiacoch a po dvanástich mesiacoch.18

Druhé zariadenie znížilo počet zadrhnutých slabík približne o 80 %, keď sa zariadenie používalo. Tento účinok sa udržal počas dvanástich mesiacov bez štatisticky významného „vyčerpania“ účinnosti. Nebol však pozorovaný žiadny prenosný účinok. Inými slovami, keď pokusné osoby zariadenie odstránili, opäť sa vrátili ku koktaniu.

Približne desať amerických štátov poskytuje kvalifikovaným osobám s koktavosťou bezplatné telefónne zariadenia proti koktavosti DAF/FAF.42

Mediálna reklama o „liečení“ koktavosti

Správy o úspešnej liečbe koktavosti nie sú v súčasných médiách zriedkavé, najmä v televíznych spravodajských programoch a talk show, pretože príbehy o uzdravení z koktavosti majú silný emocionálny apel. Správy v médiách sa zvyčajne zameriavajú na dramatické spôsoby liečby, ako je metóda terapie na formovanie plynulosti a v poslednom čase aj na elektronické pomôcky na podporu plynulosti. Hoci takéto liečebné postupy môžu u niektorých koktavcov zvýšiť plynulosť, v mediálnych správach sa zriedka skúma dlhodobá účinnosť týchto liečebných postupov alebo ich účinok na koktavcov s rôznou závažnosťou. Výsledkom je, že mediálne správy zvyčajne naznačujú, že takéto terapie sú zázračnými liekmi. (Dôležité je, že licencovaní logopédi, ktorí tieto terapie poskytujú, bežne zdôrazňujú, že to nie sú „lieky“.) Nepotvrdené dôkazy skutočne naznačujú, že pozornosť médií venovaná takýmto liečebným postupom môže mať v skutočnosti negatívny vplyv na vnímanie koktavcov verejnosťou: napríklad po nekritickej mediálnej správe, ktorá vytvorí mýtus o novom dostupnom „lieku“, môžu rodinní príslušníci a nadriadení na pracovisku, ktorí nekoktajú, koktavca trestať alebo na neho vyvíjať nátlak za to, že nemá „vyliečenú“ poruchu reči.

Terapie pre deti v predškolskom veku

V minulosti sa koktavým deťom poskytovala nepriama terapia, ktorá zmenila rečové správanie rodičov. Takáto nepriama terapia sa ukázala ako neúčinná. Na populárnych webových stránkach21 22 sa napríklad radí, aby rodičia „hovorili pomaly a uvoľnene“; vyslovovali pozitívne výroky, napríklad chválili, a zdržali sa negatívnych výrokov, napríklad kritiky; „urobili pauzu, než začnú reagovať na otázky alebo komentáre svojho dieťaťa“ atď. Napriek tomu sa vo viac ako desiatich štúdiách23 zistilo, že takéto správanie rodičov nemá žiadny vplyv na koktavosť detí – alebo je tento vplyv opačný, ako rodičia zamýšľali. Napríklad, keď rodičia hovorili pomalšie, ich deti hovorili rýchlejšie a ich koktavosť sa zvýšila.24

Logopédi v súčasnosti odporúčajú priamu terapiu malých detí. Cieľové rečové správanie je podobné terapii na formovanie plynulosti, ale používajú sa rôzne hračky a hry. Napríklad na nácvik cieľa pomalej reči s rozťahanými slabikami sa môže použiť bábika na ruku korytnačka. Keď dieťa hovorí pomaly, korytnačka sa pomaly prechádza. Keď však dieťa hovorí príliš rýchlo, korytnačka sa stiahne do svojho panciera.

Terapie pre deti školského veku

V štúdii na 98 deťoch vo veku 9 až 14 rokov sa porovnávali tri typy terapie koktavosti.25 Rok po terapii bolo percento detí s mierou dysfluencie pod 2 %:

Výsledky u detí s mierou dysfluencie pod 1 % boli ešte zarážajúcejšie:

Inými slovami, počítače boli najúčinnejšie, rodičia ďalší najúčinnejší a logopédi najmenej účinní. Na úrovni 1 % dysfluencie boli počítače a rodičia približne štyrikrát účinnejší ako logopédi.

Rodičia by si mali uvedomiť, že školskí logopédi sú vyškolení na liečbu širokej škály porúch reči a jazyka. Mnohí z nich nemajú vzdelanie ani skúsenosti s koktavosťou a len málo z nich sa špecializuje na koktavosť. Mnohé školské obvody sú podfinancované a školskí logopédi majú 40 a viac detí, pričom každé dieťa vidia možno dvakrát týždenne na dvadsať minút alebo dokonca robia skupinovú terapiu s viacerými deťmi, ktoré majú rôzne poruchy komunikácie. Rodičia, ktorých reč dieťaťa sa nezlepšuje, možno budú chcieť zvážiť ďalšie terapie mimo školského logopéda:

Jednou zo stratégií liečby tínedžerov, ktorí koktajú, je zapojenie rovesníkov do terapie. Zvyčajne ide o najlepšieho priateľa tínedžera. To môže zlepšiť motiváciu koktajúceho tínedžera v terapii a tiež kamarát môže mimo terapie pripomínať koktajúcemu tínedžerovi, aby používal svoje cieľové rečové správanie.

Ďalšou stratégiou je povzbudiť koktavého tínedžera k tomu, aby sa venoval činnosti, ktorá si vyžaduje reč. Môže to byť zapojenie sa do školského dramatického krúžku alebo vedecký projekt o koktavosti.

Koktavosť sa po stáročia často objavovala v populárnej kultúre aj v spoločnosti ako takej. Kvôli nezvyčajne znejúcej reči, ktorú produkuje, ako aj správaniu a postojom, ktoré koktavosť sprevádzajú, bola koktavosť často predmetom vedeckého záujmu, zvedavosti, diskriminácie a posmechu. Koktavosť bola a v podstate stále je záhadou s dlhou históriou záujmu a špekulácií o jej príčinách a liečení. Zajakavosť sa dá vystopovať stáročia dozadu až k Demosthenovi, Ezopovi a Aristotelovi – niektorí interpretujú úryvok z Biblie tak, že aj Mojžiš bol zajakavec.5 Dezinformácie a povery ovplyvnili vnímanie spoločnosti o príčinách a spôsoboch nápravy zajakavosti, ako aj inteligenciu a vnímanie dispozícií ľudí postihnutých touto poruchou.

Známy autor Alice v krajine zázrakov Lewis Carroll dúfal, že sa stane kňazom, ale kvôli koktaniu mu to nebolo umožnené. V reakcii na to napísal báseň, v ktorej sa koktanie spomína: Nauč sa dobre gramatiku / A nikdy nekoktaj / Píš dobre a úhľadne / A spievaj jemne sladko / Pij čaj, nie kávu; Nikdy nejedz toffy / Jedz chlieb s maslom / Ešte raz nekoktaj. (Úryvok z knihy Pravidlá a predpisy) Na Carrollovu známu vlastnosť koktania sa podprahovo odkazuje aj Alica, v ktorej v jednej scéne vystupuje vták Dodo. Ako upozornil Martin Gardner v Anotovanej Alenke, vták je nakreslený tak, že sa matne podobá Carrollovi, a Carroll mal často tendenciu vyslovovať svoje skutočné priezvisko „Do-Do-Dodgson“. (Pozri Dodo (Alice’s Adventures in Wonderland)).

Muž, ktorý sa stal rímskym cisárom Claudiom, bol spočiatku vylúčený z verejnosti a vylúčený z verejných funkcií, čiastočne aj pre nedostatok inteligencie, ktorý bol spôsobený jeho koktaním. Toto vylúčenie z verejného života vyhovovalo jeho sklonom k akademickej práci a poskytlo mu čas na štúdium. Predpokladá sa, že jeho slabosť ho zachránila pred osudom mnohých iných rímskych šľachticov počas čistiek Tiberia a Caligulu. Vďaka štúdiu histórie sa Claudius veľmi dobre vyznal vo vládnych inštitúciách, čo mu neskôr pomohlo ako cisárovi. Isaac Newton, slávny anglický vedec, ktorý vypracoval gravitačný zákon, tiež koktal. Ďalšími slávnymi Angličanmi, ktorí koktali, boli kráľ Juraj VI. a premiér Winston Churchill, ktorý viedol Spojené kráľovstvo počas druhej svetovej vojny. Hoci George VI. absolvoval roky logopedickej terapie kvôli koktavosti, Churchill si myslel, že jeho vlastné veľmi mierne koktanie dodalo jeho hlasu zaujímavý prvok: „Niekedy mierne a nie nepríjemné koktanie alebo prekážka pomohli pri získavaní pozornosti publika… „10

Jednou z najznámejších koktavých fiktívnych postáv je animovaná kreslená postavička „Porky Pig“ z divadelného kresleného seriálu Looney Tunes. Tvorcovia Porkyho chceli postavu s „nesmelým“ hlasom. Pôvodne prasiatko nahovoril skutočný koktavec, ktorý však nedokázal svoje koktanie ovládať. Mel Blanc, ktorý nemal žiadne rečové vady, prevzal úlohu a koktanie ovplyvnil. V roku 1991 organizácia National Stuttering Project (Národný projekt proti koktavosti) zorganizovala piket v spoločnosti Warner Bros. s požiadavkou, aby prestali „znevažovať“ koktavcov a namiesto toho použili prasiatko Porky ako obhajcu detských koktavcov. Štúdio nakoniec súhlasilo s poskytnutím dotácie 12 000 dolárov americkej nadácii Stuttering Foundation of America a vydaním série plagátov s verejným oznámením, ktoré hovorili proti šikanovaniu.

Staroveké názory na koktavosť

Po stáročia sa často používali „lieky“, ako napríklad rozprávanie s kamienkom v ústach (podľa legendárneho rečníka Demostena), dôsledné pitie vody zo slimačej ulity po zvyšok života, „udretie koktavca do tváre, keď je zamračené“, posilňovanie jazyka ako svalu a rôzne bylinné lieky6 ; samozrejme, s malým účinkom.

Podobne aj v minulosti sa ľudia hlásili k rôznym teóriám o príčinách koktavosti, ktoré by sme dnes mohli považovať za zvláštne. Medzi navrhované príčiny koktavosti patrilo prílišné šteklenie dojčaťa, nesprávne stravovanie počas dojčenia, umožnenie dojčaťu pozerať sa do zrkadla, strihanie vlasov dieťaťa pred tým, ako vyslovilo svoje prvé slová, príliš malý jazyk alebo „dielo diabla“.3

Rímski lekári pripisovali koktavosť nerovnováhe štyroch telesných humorov: žltej žlče, krvi, čiernej žlče a hlienu. Humorálna manipulácia bola dominantnou liečbou koktavosti až do 18. storočia. Taliansky patológ Giovanni Morgagni pripisoval koktavosť odchýlkam jazylky, k čomu dospel na základe pitvy. Neskôr v tomto storočí sa vyskúšal aj chirurgický zákrok, a to resekcia trojuholníkového klinu zo zadnej časti jazyka s cieľom zabrániť kŕčom jazyka.

Notker Balbulus, zo stredovekého rukopisu

Blahoslavený Notker zo Saint Gall (asi 840-912), nazývaný Balbulus („Koktavý“), ktorého životopisec opísal ako „jemného telom, ale nie mysľou, koktavého jazykom, ale nie rozumom, odvážne sa presadzujúceho vo veciach Božích“, bol vzývaný proti koktavosti.

V novšej dobe sa súčasnými reakciami na koktavosť a jej zobrazovaním zaoberali filmy ako Ryba menom Wanda (1988) a Rodinná záležitosť (1996). Vo filme Ryba menom Wanda má hlavná postava, ktorú hrá Michael Palin, silné koktanie a nízke sebavedomie. Jeho postava – ktorá je spoločensky nešikovná, nervózna, milovníčka zvierat a samotárka – zobrazuje prevládajúci stereotypný obraz koktavcov. Ďalšie tri postavy vo filme vo všeobecnosti tvoria spektrum reakcií na koktanie: Postava Jamie Lee Curtisovej je sympatická a vidí to cez prsty, postava Johna Cleesa je zdvorilá, ale ľahostajná, a postava Kevina Klinea je zlomyseľná a sadistická. Po uvedení do kín film vyvolal polemiku medzi niektorými koktavcami, ktorým sa nepáčilo, že Palinova postava je zobrazená ako posúvač uprostred šikany, ktorej sa jeho postave dostáva, a získal priazeň iných, ktorí ocenili, že film ukazuje ťažkosti, ktorým koktavci bežne čelia. Palin, ktorého otec bol koktavý, uviedol, že pri stvárnení tejto úlohy chcel ukázať, aké ťažké a bolestivé môže byť koktanie. Prispel tiež na rôzne účely súvisiace s koktaním a neskôr založil v Londýne Centrum Michaela Palina pre koktavé deti.

Vo filme The Right Stuff z roku 1983 sa spomína skutočný problém koktavosti manželky Johna Glenna Annie, ktorá sa kvôli nemu bála a nechcela vystúpiť na tlačovej konferencii počas jeho prvého letu do vesmíru. Ako uviedol vo svojej autobiografii John Glenn: A Memoir, a ako sa ukázalo na plátne vo filme The Right Stuff, jej koktavosť nikdy nebola problémom medzi nimi dvoma, on ju „jednoducho považoval za niečo, čo Annie robila“. Ona však z toho bola frustrovaná a o niekoľko rokov neskôr sa podrobila intenzívnej logopedickej terapii a do značnej miery sa jej podarilo vonkajšie príznaky koktania zamaskovať. Hrdým momentom pre oboch bol jej prvý verejný prejav o jej skúsenostiach s koktavosťou.

Vo filme M. Night Shyamalana Dáma vo vode z roku 2006 má postava Paula Giamattiho výrazné koktanie, ktoré selektívne mizne, keď komunikuje s postavou Bryce Dallas Howardovej.

V knihe (a filme) Prelet nad kukučím hniezdom je hlavnou postavou Billy Bibbit, ktorý trpí výrazným koktaním. V príbehu sa ukáže, že to veľmi negatívne ovplyvnilo jeho sebavedomie (dokonca to viedlo k pokusu o samovraždu, keď koktal pri žiadosti o ruku a žena sa mu vysmiala). Koktavosť náhle zmizne po tom, čo má sex s prostitútkou, ktorú na oddelenie prepašuje iný pacient.

V jednej z epizód seriálového hitu M*A*S*H sa objavil koktavý vojak, ktorý bol presvedčený, že je neinteligentný, a jeho spolubojovníci ho neustále obťažovali. Zvyčajne nafúkaný major Winchester (David Ogden Stiers) sa podujal dokázať, že vojak je rovnako inteligentný (ak nie viac, keďže Winchester zistil, že mladík má veľmi vysoké IQ) ako zvyšok jeho jednotky, a dokonca mu dal prečítať cenný výtlačok Moby-Dicka. Na konci epizódy sa Winchester odoberie do svojho stanu a spokojne počúva nahraný list od svojej sestry, o ktorej sa dozvedá, že má výrazné koktanie.
Aj postava Ronnieho Barkera v seriáli Open All Hours má koktavosť, ktorá ho občas dostane do problémov. Jeho synovec sa mu za to vysmieva.

Pieseň „K-K-K-Katy“ vydal Geoffrey O’Hara v roku 1918 a vo vojnovej Amerike sa stala obrovským hitom, označovaným ako „Senzačná koktavá pieseň, ktorú úspešne spievali vojaci a námorníci“. Týkala sa každého, kto buď koktal, alebo šušlal. Pieseň používa koktavý text v každom riadku refrénu a odkazuje na koktavosť stereotypne nesmelého nápadníka.

Štylizovaná forma koktania sa v posledných desaťročiach často objavuje v populárnej hudbe. Buddy Holly bol významným používateľom tejto techniky v mnohých svojich piesňach, pričom koktanie dopĺňal aj inými slovnými „tikmi“ a „štikútaním“. V niektorých piesňach zo 60. a 70. rokov spevák rýchlo opakoval prvú slabiku slova. Raným príkladom je pieseň skupiny The Who „My Generation“ z roku 1965, v ktorej Roger Daltrey spieva verš „Just talkin‘ ‚bout my G-g-g-generation“. V tomto konkrétnom prípade koktavý štýl piesne poskytuje rámec vedúci k chytľavému textu: „Prečo jednoducho ff-ff-fffffffffade away!“

Ďalším príkladom bolo afektované koktanie kanadskej skupiny Bachman-Turner Overdrive v ich hite „You Ain’t Seen Nothing Yet“ z roku 1974. Koktanie nemalo byť súčasťou finálnej verzie, pôvodne vzniklo ako vtip o bratovi Randyho Bachmana Georgeovi, ktorý koktal.

Začiatkom 80. rokov 20. storočia producenti vytvárali rovnaký efekt synteticky pomocou strihu pásky a samplovania textov. V piesni „19“ Paula Hardcastla z roku 1985 sa tento spôsob objavuje v hovorenom slove aj vo vokálnych častiach. Remixy piesní veľmi často využívali tento efekt. Od 90. rokov 20. storočia sa stutteringové efekty prestali v hudbe používať.

V roku 1995 koktavý Scatman John premenil svoj problém na svoju prednosť a napísal hit „Scatman“. Koktanie mu pomohlo spievať scat a vytvárať neuveriteľné zvuky. Text piesne je inšpiratívny a určený koktavým ľuďom:

V roku 2001 sa skladba „Stutter“ amerického R&B speváka Joea s Mystikalom držala štyri týždne na prvom mieste rebríčka Billboard Hot 100.

Skupina Placebo použila hlas koktajúceho muža v piesni „Swallow“, ktorá sa nachádza na ich debutovom albume Placebo z roku 1996.

V piesni For You I Will (Confidence) od amerického popového speváka Teddyho Geigera zaznieva verš „odpusť mi, ak sa zakoktám zo všetkého toho neporiadku v mojej hlave“.

Kele Okereke, spevák rockovej/punkovej skupiny, má pri rozprávaní veľmi výrazné koktanie, ktoré však pri speve nie je rozpoznateľné.

Hoci sa koktavec môže zdať ako nepravdepodobná rozhlasová hviezda, Howard Stern si najal mierneho koktavca, ktorý ho nevidel („On koktá? Najmite ho.“), aby viedol rozhovory s celebritami. John Melendez, známy v Sternovej šou ako koktavý John, pracoval pre Sterna 15 rokov, kým prijal pozíciu hlásateľa v The Tonight Show. Howard Stern má tiež zbierku častých hostí, z ktorých mnohí majú nejakú rečovú vadu; zatiaľ čo ich trápenia sa využívajú na komediálne účely, členovia The Wack Pack sú Howardom Sternom a jeho fanúšikmi veľmi obľúbení.

Okrem osobného pocitu hanby alebo úzkosti je pre koktavcov stále významným problémom aj diskriminácia zvonka. Prevažná väčšina koktavých zažíva alebo zažila počas školskej dochádzky šikanovanie, obťažovanie alebo posmech do určitej miery zo strany rovesníkov aj učiteľov, ktorí nerozumejú tomuto ochoreniu.11 Pre koktavých môže byť obzvlášť ťažké nadviazať priateľstvá alebo romantické vzťahy, pretože koktaví sa môžu vyhýbať spoločenskému kontaktu a pretože nekoktaví môžu považovať túto poruchu za neatraktívnu. Stigma koktavosti sa prenáša aj na pracovisko, čo často vedie k vážnej diskriminácii koktavcov v zamestnaní. V dôsledku toho bola koktavosť v mnohých častiach sveta právne klasifikovaná ako zdravotné postihnutie, čo koktavcom poskytuje rovnakú ochranu pred neoprávnenou diskrimináciou ako ľuďom s iným zdravotným postihnutím. Zákon Spojeného kráľovstva o diskriminácii osôb so zdravotným postihnutím z roku 1995 a zákon Američanov so zdravotným postihnutím z roku 1990 výslovne chránia koktavcov pred neoprávneným prepustením alebo diskrimináciou.

Spolu s legislatívou týkajúcou sa zdravotného postihnutia sa na riešenie týchto problémov vytvorilo mnoho skupín na ochranu práv koktavcov. Jedným zo zaujímavých príkladov je Turecká asociácia zdravotne postihnutých, ktorá úspešne apelovala na hlavnú tureckú telefónnu spoločnosť Telsim, čo viedlo k zníženiu sadzieb pre ľudí so zajakavosťou alebo inými poruchami reči, pretože telefonovanie im zaberá viac času. Aj americký Kongres prijal v máji 1988 rezolúciu, ktorou druhý májový týždeň vyhlásil za Týždeň povedomia o koktavosti, zatiaľ čo Medzinárodný deň povedomia o koktavosti alebo ISAD sa na medzinárodnej úrovni koná 22. októbra. V septembri 2005 ISAD uznalo a podporilo viac ako 30 poslancov Európskeho parlamentu (EP) na recepcii, ktorú usporiadala Európska liga združení koktavosti.

Aj keď sa povedomie verejnosti o koktavosti v priebehu rokov výrazne zlepšilo, stále sú veľmi rozšírené mylné predstavy, ktoré sú zvyčajne posilňované nepresným mediálnym zobrazením koktavosti a rôznymi ľudovými mýtmi. Štúdia z roku 2002 zameraná na vysokoškolských študentov, ktorú uskutočnila University of Minnesota Duluth, zistila, že veľká väčšina z nich považovala za príčinu koktavosti buď nervozitu, alebo nízku sebadôveru a mnohí odporúčali jednoducho „spomaliť“ ako najlepší postup na uzdravenie.7 Hoci sú tieto mylné predstavy škodlivé a môžu v skutočnosti zhoršiť príznaky koktavosti, skupiny a organizácie robia významný pokrok smerom k väčšej informovanosti verejnosti.

Kategórie
Psychologický slovník

Interpretačná fenomenologická analýza

Interpretačná fenomenologická analýza (IPA) je prístup ku kvalitatívnemu psychologickému výskumu s idiografickým zameraním, čo znamená, že jej cieľom je poskytnúť pohľad na to, ako daná osoba v danom kontexte dáva zmysel danému javu. Zvyčajne sa tieto javy týkajú skúseností určitého osobného významu – napríklad významných životných udalostí alebo vývoja dôležitého vzťahu. Má svoje teoretické korene vo fenomenológii a hermeneutike a často sa citujú kľúčové myšlienky Husserla, Heideggera a Merleau-Pontyho . IPA je jedným z viacerých prístupov kvalitatívnej, fenomenologickej psychológie.

Niekedy štúdie IPA zahŕňajú podrobné skúmanie skúseností a činností vytvárania významu len jedného účastníka. Niekedy sa môžu opierať o výpovede malého počtu ľudí (zvyčajne nie viac ako 15). V oboch prípadoch sú účastníci vyberaní cielene (pretože môžu ponúknuť zmysluplný pohľad na danú tému) a zvyčajne je snaha vytvoriť primerane homogénnu vzorku. Pokročilejšie návrhy štúdií IPA môžu spájať vzorky, ktoré ponúkajú viacero pohľadov na spoločnú skúsenosť (napr. manželia a manželky, psychiatri a pacienti), alebo môžu zhromažďovať výpovede počas určitého časového obdobia s cieľom vypracovať longitudinálnu analýzu.

V rámci IPA výskumníci získavajú kvalitatívne údaje od účastníkov výskumu pomocou jednej z viacerých techník, ako je rozhovor, denníky alebo fokusová skupina. Zvyčajne sa k nim pristupuje z pozície flexibilného a otvoreného skúmania a anketár zaujíma postoj, ktorý je skôr zvedavý a uľahčujúci (než napríklad vyzývajúci a vypočúvajúci). IPA si zvyčajne vyžaduje osobne ladené výpovede s určitou bohatosťou a hĺbkou a vyžaduje, aby tieto výpovede boli zachytené spôsobom, ktorý výskumníkovi umožňuje pracovať s podrobným doslovným prepisom.

Cieľom zberu údajov nie je testovanie hypotéz a tento postoj sa zachováva aj pri analýze údajov. Analytik sa zamýšľa nad vlastnými predsudkami o údajoch a snaží sa ich pozastaviť, aby sa mohol sústrediť na pochopenie skúsenostného sveta účastníka výskumu. Prepisy sú kódované veľmi podrobne, pričom sa pozornosť presúva od kľúčových tvrdení účastníka k výskumníkovej interpretácii významu týchto tvrdení. Hermeneutický postoj IPA je postojom skúmania a vytvárania významu, a tak sa analytik pokúša pochopiť pokusy účastníka o pochopenie jeho vlastných skúseností. IPA by sa teda dala použiť, ak by sme mali výskumnú otázku, ktorej cieľom by bolo pochopiť, aká bola daná skúsenosť (fenomenológia) a ako jej niekto dával zmysel (interpretácia).

Podobne ako v prípade Grounded Theory je táto práca do veľkej miery induktívna a „zdola nahor“ a nie je založená na teórii. Štúdie IPA však často vzťahujú svoje analýzy na širšie teoretické kontexty a IPA sa môže použiť ako metóda na skúmanie relevantnosti alebo primeranosti danej teórie z hľadiska skúseností. Na rozdiel od kvantitatívnych metód IPA podporuje otvorený dialóg medzi výskumníkom a účastníkmi, a preto môže viesť k nepredvídaným odpovediam vrátane nového pohľadu na výskumnú otázku.

Čo by som mal hľadať v štúdii IPA?

V rámci IPA je dobrá analýza taká, ktorá vyvažuje fenomenologický opis s hĺbkovou interpretáciou a ktorá tieto interpretácie zakotvuje vo výpovediach účastníkov. Je tiež pravdepodobné, že si zachová idiografické zameranie (aby sa nestratili konkrétne varianty) a že sa bude úzko sústreďovať na význam (skôr než povedzme na kauzálne vzťahy). Pre odhad hodnovernosti a prenosnosti štúdie IPA je tiež rozhodujúci stupeň transparentnosti (kontextové podrobnosti o vzorke, jasný opis procesu, primeraný komentár k údajom, kľúčové body ilustrované doslovnými citáciami). Zapojenie sa do otázok dôveryhodnosti (ako je krížové overovanie, kooperatívne zisťovanie, nezávislý audit alebo triangulácia) tiež pravdepodobne zvýši dôveru čitateľa.

IPA sa teší rastúcej popularite medzi psychológmi, najmä tými, ktorí pracujú v aplikovanej psychológii.

Kategórie
Psychologický slovník

Placebo

Placebo efekt (latinsky placebo, „poteším“), známy aj ako nešpecifické účinky a efekt očakávania subjektu, je jav, keď sa pacientove príznaky môžu zmierniť inak neúčinnou liečbou, pretože jedinec očakáva alebo verí, že bude fungovať. Niektorí ľudia to považujú za pozoruhodný aspekt ľudskej fyziológie, iní to považujú za ilúziu vyplývajúcu zo spôsobu vykonávania lekárskych experimentov.

V opačnom prípade môže u pacienta, ktorý neverí v liečbu, dôjsť k zhoršeniu príznakov. Tento nocebo efekt (nocebo sa prekladá z latinčiny ako „ublížim“) možno merať rovnakým spôsobom ako placebo efekt, napr. keď členovia kontrolnej skupiny, ktorá dostáva inertnú látku, hlásia zhoršenie príznakov. Príjemcovia inertnej látky môžu zamýšľaný placebo efekt anulovať jednoducho negatívnym postojom k účinnosti predpísanej látky, čo často vedie k nocebo efektu, ktorý nie je spôsobený samotnou látkou, ale skôr mentalitou pacienta voči jeho schopnosti uzdraviť sa.

Placebo efekt je termín, ktorý lekárska veda používa na terapeutické a liečebné účinky inertných liekov a/alebo rituálnych či vieroučných liečebných manipulácií.
. Keď sa hovorí o liekoch, placebo je prípravok, ktorý je farmakologicky inertný, ale ktorý môže mať terapeutický účinok založený výlučne na sile sugescie. Môže sa podávať akýmkoľvek spôsobom, akým sa podávajú farmaceutické výrobky. Aktívne placebo je placebo, ktoré napodobňuje vedľajšie účinky skúmaného lieku, ale ktoré nemá terapeutický účinok. Sú dôležité pri skúšaní liekov, kde skúšaný liek vyvoláva vedľajšie účinky, ktoré by mohli slúžiť ako vodítko pre účastníkov, či boli v kontrolnej alebo experimentálnej skupine.

Takzvaný placebo efekt, niekedy označovaný ako nešpecifické účinky alebo účinky očakávania subjektu, nastáva vtedy, keď sa pacientove symptómy nejakým spôsobom zmenia (t. j. zmiernia alebo zhoršia) inak inertnou liečbou, pretože jedinec očakáva alebo verí, že bude fungovať. Niektorí ľudia to považujú za pozoruhodný aspekt ľudskej fyziológie, iní to považujú za ilúziu vyplývajúcu zo spôsobu vykonávania lekárskych experimentov.

K placebo efektu dochádza vtedy, keď pacient užije inertnú látku („cukrovú pilulku“) v spojení so sugesciou autority, že pilulka pomôže pri liečbe, a jeho stav sa zlepší. Tento účinok je známy už roky.

Slovo „placebo“ sa používa v mnohých trochu odlišných významoch; pozri nižšie.

Metodika podávania

Placebo sú veci ako cukrové pilulky, ktoré vyzerajú ako skutočná liečba, ale v skutočnosti nemajú žiadny fyzikálny účinok. Používajú sa na vytvorenie „slepých“ štúdií, v ktorých účastníci nevedia, či dostávajú aktívnu liečbu alebo nie, aby sa fyzikálne účinky mohli merať nezávisle od očakávaní účastníkov. Existujú rôzne účinky očakávaní a slepé pokusy ich všetky spoločne kontrolujú tým, že akékoľvek očakávania sú pre všetky prípady rovnaké. Placebo nie je jedinou možnou technikou na vytvorenie „slepoty“ (= nevedomosti o liečbe): ak chcete testovať účinnosť modlitby iných, stačí účastníkom nepovedať, kto sa za nich modlil a kto nie. Ak chcete otestovať účinok zmeny frekvencie žiariviek na bolesti hlavy, stačí v noci v neprítomnosti zamestnancov kancelárie vymeniť svietidlá (to je skutočný prípad).

S tým súvisí aj rozšírený názor, že existuje placebo efekt, keď viera v prítomnosť sľubnej liečby (aj keď ide v skutočnosti o inertné placebo) spôsobuje skutočný výsledok, napr. uzdravenie z choroby. Placebo ako technika „zaslepenia“ zostane dôležitá aj v prípade, že placebo efekt neexistuje, ale samozrejme je samo osebe zaujímavé zistiť, či placebo efekty existujú, aké sú bežné a aké sú veľké. Koniec koncov, ak liečia ľudí, potom ich pravdepodobne chceme na tento účel využívať.

Tvrdenia, že placebo efekt je veľký a rozšírený, pochádzajú prinajmenšom od Beechera (1955). Kienle a Kiene (1997) však urobili reanalýzu jeho uvádzanej práce a dospeli k záveru, že jeho tvrdenia nemajú oporu v dôkazoch. Beecher nesprávne interpretoval svoje údaje. Aj Beecherova metodika bola veľmi pochybná. Potom Hrobjartsson a Gotzsche (2001) urobili metaanalýzu alebo prehľad dôkazov a dospeli k záveru, že väčšina týchto tvrdení nemá oporu v doteraz publikovaných klinických štúdiách. Tento názor je v literatúre o placebe veľmi rozšírený. Hlavné body ich skeptickej argumentácie sú tieto:

Napriek tomu aj oni dospeli k záveru, že existuje skutočný placebo efekt v prípade bolesti (čo nie je prekvapujúce, keďže je čiastočne teoreticky pochopený: Wall, 1999); a v prípade niektorých ďalších kontinuálne hodnotených subjektívne hodnotených účinkov. Nedávno bola zaznamenaná experimentálna demonštrácia: Zubieta et al. (2005) „Endogenous Opiates and the Placebo Effect“ The journal of neuroscience vol.25 no.34 p.7754-7762

Zdá sa, že to ukazuje, že psychologická príčina (presvedčenie, že placebo liečba môže byť účinná pri znižovaní bolesti) spôsobuje uvoľňovanie opioidov v mozgu, ktoré potom pravdepodobne pôsobia analogicky ako externe podávaný morfín.

Nedávne a rozsiahlejšie preskúmanie celkového sporu je: Nimmo (2005) Placebo: M.: Placebo: skutočné, vymyslené alebo očakávané? A Critical Experimental Exploration Final year undergraduate Critical Review, Dept. of Psychology, University of Glasgow. Kópia vo formáte PDF.

Nedávne štúdie uverejnené v časopise Proceedings of the National Academy of Sciences s využitím pokrokov v neurovede (PET skenovanie) ukázali, že placebo môže u ľudí preukázateľne znížiť bolesť. Výskumníci z Kolumbijskej a Michiganskej univerzity preukázali, že mozog dobrovoľníkov, ktorí verili, že to, čo užívajú, sú lieky proti bolesti, spontánne uvoľňoval opioidy alebo prirodzenú úľavu od bolesti. Podľa uvedenej správy ABC Úrad pre kontrolu potravín a liečiv tvrdí, že až 75 percent pacientov malo reakcie na cukrové tabletky. Poukázal na to, že všetky veľké klinické štúdie používajú placebo skupiny, pretože účinok je významný a dá sa očakávať.

Tento účinok je známy už roky. Všeobecne platí, že jedna tretina kontrolnej skupiny užívajúcej placebo vykazuje zlepšenie a Herbert Benson z Harvardu tvrdí, že placebo efekt prináša priaznivé klinické výsledky v 60 – 90 % ochorení vrátane angíny pektoris, bronchiálnej astmy, herpes simplex a dvanástnikových vredov.

Niektoré z týchto otázok poukazujú na zásadný problém:

Hoci sa placebo vo všeobecnosti charakterizuje ako farmakologicky inertné látky alebo prípravky, fiktívne liečby alebo neaktívne postupy, sú inertné, fiktívne, neúčinné alebo neaktívne len v tom zmysle, že nemajú žiaden známy vzťah príčiny a účinku so žiadnym z vopred určených biochemických, fyziologických, behaviorálnych, emocionálnych a/alebo kognitívnych výsledkov farmakologicky aktívnej a známej účinnej intervencie, ktorá by sa inak mohla použiť (pozri ďalej).

Placebo sú neúčinné alebo neúčinné liečebné prostriedky alebo prípravky; pacient však môže počas ich užívania pocítiť pozitívny alebo negatívny klinický účinok. Ak sa placebo podáva s cieľom napodobniť predtým podávaný liek, môže mať aj rovnaké vedľajšie účinky ako predchádzajúci autentický liek. Predpokladá sa, že väčšina týchto účinkov má psychologický charakter alebo je spôsobená inými nesúvisiacimi faktormi. Nie všetky placeba sú rovnako účinné. Placebo, ktoré zahŕňa požitie, injekciu alebo rez, je často účinnejšie ako neinvazívna technika. Placebo podávané autoritatívnymi osobami, ako sú všeobecní lekári a iní odborníci, môže byť tiež účinnejšie, ako keď tento psychologický efekt autority chýba.

Nie sú však inertné, fiktívne alebo neaktívne v akomkoľvek inom zmysle slova a môžu samy o sebe spôsobiť značnú zmenu v danom subjekte, v danom čase a za daných okolností. Podľa Shapira:

Otázka inertného a aktívneho placeba je vlastne akademická, pretože inaktívna látka neexistuje. Napríklad injekcie destilovanej vody môžu spôsobiť hemolýzu a intoxikáciu vodou. Požitie dvoch päťgramových [325 mg] kapsúl sacchari lactis [mliečneho cukru], QID [quater in die, „štyrikrát denne“], počas 30 rokov môže mať za následok zvýšenie hmotnosti o 30 kilogramov, takže aj cukor možno len ťažko považovať za neškodný, indiferentný alebo inertný.

Slovo placebo je latinský výraz pre „chcem sa páčiť“. Nachádza sa v latinskom texte v Biblii (Žalm 114, 1-9, verzia Vulgáty), odkiaľ sa dostalo do povedomia verejnosti prostredníctvom bohoslužby za zosnulých (podrobnosti nájdete v časti Placebo (pri pohrebe)).

Vždy, keď sa v lekárskom predpise požaduje placebo, môže to znamenať vyhlásenie predpisujúceho lekára: „Tento pacient prišiel za mnou s prosbou o liečbu, ktorá neexistuje alebo ktorú mu nemôžem alebo nechcem poskytnúť; poteším ho tým, že mu podám niečo neúčinné a budem tvrdiť, že je to účinné.“ Mohlo by to tiež naznačovať presvedčenie, že účinok bol spôsobený podvedomou túžbou pacienta vyhovieť lekárovi. Keďže placebo efekt je u pacienta, nie u lekára, môže to byť sebapodstatnejšie. Skoré používanie tohto termínu neuvádza, prečo bol zvolený.

Niekedy lekár, ktorý to robí, hovorí, že falošný liek je „Obecalp“, čo je „placebo“ napísané opačne. (a mnoho ďalších odkazov)

Horké prípravky proti bolesti a iné prvé placebo

Pôvodne bolo placebo látka, ktorú lekár v dobrom úmysle podával pacientovi a tvrdil mu, že je to silný liek (napr. liek proti bolesti), hoci v skutočnosti to nebolo nič iné ako cukrová pilulka. V Hooperovom lekárskom slovníku z roku 1811 sa preto uvádza, že placebo je „epiteton, ktorým sa označuje akýkoľvek liek prispôsobený viac na potešenie ako na prospech pacienta“. Následné zmiernenie symptómov pacienta sa pripisovalo viere pacienta v lekára, a teda jeho viere v liek. (Táto kategória, najmä pred prijatím prvého zákona o liekoch, môže splynúť s falošnými liekmi).

Moderná klinická aplikácia

Experimentátori zvyčajne používajú placebo v rámci klinického skúšania, v ktorom „testovacia skupina“ pacientov dostáva testovanú terapiu a „kontrolná skupina“ dostáva placebo. Potom sa dá zistiť, či výsledky „testovacej“ skupiny prevyšujú výsledky spôsobené placebo efektom. Ak áno, predpokladá sa, že terapia alebo tabletky podávané „testovacej skupine“ mali účinok.

Pôvod pojmu „placebo efekt“ (1920)

Pravdepodobne ako prvý hovoril o placebo efekte Graves (1920), keď hovoril o „placebo účinkoch liekov“, ktoré sa prejavujú v prípadoch, keď sa „zdá, že sa dosiahol skutočný psychoterapeutický účinok“.

V roku 1933 (Evans a Hoyle) (s použitím 90 subjektov) a v roku 1937 (Gold, Kwit a Otto) (s použitím 700 subjektov) každý z nich uverejnil štúdiu, ktorá porovnávala výsledky podávania aktívneho lieku a simulátora (ktorý obe výskumné skupiny nazvali placebo) v rámci tej istej štúdie. Ani v jednom z experimentov sa nepreukázal žiadny významný rozdiel medzi liečbou liekom a liečbou placebom; čo viedlo výskumníkov k záveru, že liek nemal žiadne špecifické účinky vo vzťahu k liečeným stavom.

V roku 1946 biostatista a fyziológ E. Morton Jellinek z Yaleovej univerzity ako prvý hovoril o „placebo reakcii“ alebo „placebo odpovedi“. Hovorí o „reakcii na placebo“ (s. 88), o tých, ktorí „reagovali na placebo“ (s. 88), o „reakcii na placebo“ (s. 89) a o „reakciách na placebo“ (s. 90). Z toho je zrejmé, že pre Jellinka boli pojmy „placebo reakcia“ a „placebo reakcia“ – alebo pojmy „placebo respondent“ a „placebo reaktor“ – totožné a zameniteľné.

Vo všeobecnej literatúre sa termín „placebo efekt“ bežne nesprávne pripisuje Henrymu K. Beecherovi v jeho článku The Powerful Placebo z roku 1955, kde však hovorí o placebo efekte len vtedy, keď ho dáva do kontrastu s účinkami liekov; inak vždy hovorí o „placebo reaktoroch“ a „placebo nereaktoroch“.

Beecher (1952), Beecher, Keats, Mosteller a Lasagna (1953), Beecher (1959) dôsledne hovoria o „placebo reaktoroch“ a „placebo nereaktoroch“; nikdy nehovoria o žiadnom „placebo efekte“. Beecher (1970) jednoducho hovorí o „placebo“.

Tieto účinky nie sú izolované a vzájomne sa vylučujúce a môžu si v rôznej miere pomáhať alebo si navzájom brániť. Aj Hyland (2003, s. 348) uvádza, že v prípadoch, keď „kontextové faktory prispievajú k silnej placebovej reakcii“, v dôsledku „zosilňujúceho alebo prídavného účinku placebovej reakcie“ sa placebo môže použiť na „zosilnenie účinku aktívnej liečby“, ktorá by inak bola oveľa menej účinná.

Na základe tejto predstavy, že „liek“ má špecifický liečebný účinok (t. j. účinok, pre ktorý bol podaný), Perlman (2001, s. 283) upozorňuje na tri ďalšie liečebné účinky:

Pri hľadaní príčinných súvislostí je otázka „Kto, čo, s kým a komu robí?“ ústrednou úlohou pri určovaní toho, čo sú:

Gaddum (1954) tiež uznáva, že „zmeny vo výskyte alebo závažnosti chorôb v nemocnici môžu byť spôsobené zmenami v strave alebo zmenami v ošetrovateľskom personáli, ktoré sa zhodujú so zavedením novej liečby“ (s. 195-196).

V experimentoch s prechladnutím, ktoré uskutočnili Gold, Kwit a Otto (1937), pri vysvetľovaní toho, prečo tí, ktorí dostali placebo liek, často pociťovali značný úžitok, Gold a jeho kolegovia predpokladali, že k zjavnej účinnosti údajne účinného lieku mohli významne prispieť iné, s liekom nesúvisiace faktory, ako napr:

Kvôli ťažkostiam s pripisovaním príčinných súvislostí sa mnohé javy prekrývajú s placebovými reakciami subjektov, a preto sú im nesprávne pripisované (tieto javy sú známe ako „confounders“ alebo „lurking variables“, ako napr:

Zabránenie subjektom rozpoznať placebo

Vhodné použitie placeba v klinickom skúšaní si často vyžaduje alebo prinajmenšom využíva dvojito zaslepenú štúdiu, čo znamená, že ani experimentátori, ani účastníci nevedia, ktoré osoby sú v „testovacej skupine“ a ktoré v „kontrolnej skupine“.

Cieľom projektu Coronary Drug Project bolo skúmať bezpečnosť a účinnosť liekov na dlhodobú liečbu ischemickej choroby srdca u mužov. U osôb v placebovej skupine, ktoré dodržiavali liečbu placebom (užívali placebo pravidelne podľa pokynov), sa preukázala takmer polovičná úmrtnosť v porovnaní s tými, ktorí liečbu nedodržiavali.
V podobnej štúdii na ženách sa podobne zistilo, že prežívanie bolo takmer 2,5-krát vyššie u tých, ktorí dodržiavali placebo. Tento zjavný placebo efekt môže byť spôsobený:

Potreba psychoaktívneho placeba

Keďže presvedčenie, že človek dostal aktívny liek, môže vyvolať výrazne zvýšený placebo efekt, v klinických štúdiách je často potrebné použiť psychoaktívne placebo, t. j. liek, ktorý vyvoláva dostatočné fyzické účinky na to, aby podporil presvedčenie kontrolnej a experimentálnej skupiny, že dostali aktívny liek.

Psychoaktívne placebo sa použilo v experimente v Marsh Chapel: dvojito zaslepenej štúdii, v ktorej experimentálna skupina dostávala psilocybín, zatiaľ čo kontrolná skupina dostávala veľkú dávku niacínu, látky, ktorá vyvoláva viditeľné fyzické účinky.

Walter Pahnke v roku 1962 opísal svoj Marsh Chapel Experiment vo svojej nepublikovanej doktorandskej práci „Drogy a mystika: V roku 1963 ju predložil na doktorandské štúdium v odbore Náboženstvo a spoločnosť na Harvardovej univerzite; hlavným vedeckým poradcom jeho dizertačnej práce bol Timothy Leary. Pahnke v nej písal o podávaní kapsúl, ktoré obsahovali 30 mg psilocybínu získaného z psychoaktívnych húb, a porovnával ich účinky s účinkami psychoaktívneho placeba, ktoré obsahovalo chemickú látku niacín v takej dávke, že vyvolávala veľmi výrazné fyziologické reakcie. Cieľom bolo, aby tieto reakcie viedli kontrolné subjekty k presvedčeniu, že dostali psychoaktívnu drogu.

Pojem „psychoaktívne placebo“ sa v literatúre vyskytuje zriedkavo, ale ak sa používa, vždy označuje placebo tohto typu. Napríklad: „Ani skúsený výskumník, ani naivný [subjekt] sa nedá ľahko oklamať v otázke, či dostal psychedelickú látku alebo len psychoaktívne placebo, napríklad amfetamín.“ (Harman, McKim, Mogar, Fadiman a Stolaroff, 1966, s. 215)

Placebo v klinických štúdiách

Simulátory placeba sú štandardnou kontrolnou zložkou väčšiny klinických štúdií, ktoré sa pokúšajú o určité kvantitatívne hodnotenie účinnosti nových liekov; mnohí zastávajú názor, „že placebom kontrolované štúdie sú často navrhnuté tak, že znevýhodňujú placebový stav“ a vo všeobecnosti platí, že na to, aby sa liek dostal na trh, musí byť výrazne účinnejší ako jeho placebo náprotivok.

Podľa Yoshioka (1998) bola vôbec prvou randomizovanou klinickou štúdiou štúdia, ktorú vykonala Medical Research Council (1948), zameraná na účinnosť streptomycínu pri liečbe pľúcnej tuberkulózy.V tejto štúdii boli dve testovacie skupiny

Výnimočnosť tejto štúdie spočívala v tom, že účastníci boli náhodne rozdelení do testovacích skupín. Doterajšia prax spočívala v tom, že subjekty boli do jednotlivých skupín zaraďované striedavo podľa poradia, v akom sa dostavili na liečbu. Táto prax sa považovala za veľmi neobjektívnu, pretože tí, ktorí prijímali každého pacienta, vedeli, do ktorej skupiny bude tento pacient zaradený (a predpokladalo sa, že rozhodnutie o prijatí alebo neprijatí konkrétneho pacienta môže byť ovplyvnené znalosťou experimentátora o povahe jeho choroby a jeho znalosťou skupiny, do ktorej by mal byť zaradený na základe náhradného zaradenia).

V poslednom čase sa objavila prax používania ďalšej prirodzenej skupiny ako takzvaného „tretieho ramena“ štúdie; a štúdie sa vykonávajú s použitím troch náhodne vybraných rovnako porovnávaných skúšobných skupín, David (1949, s. 28) napísal: „… je potrebné si uvedomiť, že prídavné meno „náhodný“ [v termíne „náhodná vzorka“] by sa malo vzťahovať na spôsob výberu vzorky, a nie na vzorku samotnú.“.

Výsledky v každej skupine sa pozorujú a porovnávajú navzájom, čo nám umožňuje merať:

Všimnite si, že v závislosti od zamerania vášho záujmu môže hodnota P-NH indikovať buď účinnosť celého liečebného procesu, alebo veľkosť „placebo reakcie“.

Výsledky týchto porovnaní potom určujú, či sa konkrétny liek považuje za účinný alebo nie.

V poslednom čase, keď sa výrazne zvýšili požiadavky na vedecké potvrdenie rôznych tvrdení o účinnosti rôznych takzvaných „hovoriacich terapií“ (ako je hypnoterapia, psychoterapia, poradenstvo a psychiatria bez použitia liekov), pretrváva polemika o tom, čo môže alebo nemôže byť vhodným placebom pre takéto terapeutické postupy.

V roku 2005 venoval Journal of Clinical Psychology, významný recenzovaný časopis (založený v roku 1945), celé číslo otázke „Koncepcie placeba v psychoterapii“ a obsahoval širokú škálu článkov, ktoré boli cenným príspevkom do tejto celkovej diskusie.

Placebo reakcia ako index

V niektorých klinických štúdiách určitých liekov sa môže stať, že úroveň „placebo reakcií“, ktoré sa prejavia u účastníkov štúdie, je buď výrazne vyššia, alebo nižšia (vo vzťahu k účinkom „aktívneho“ lieku), než by sa očakávalo pri iných štúdiách podobných liekov. V týchto prípadoch je pri rovnakých ostatných podmienkach úplne opodstatnené dospieť k záveru, že:

V konkrétnych prípadoch, ako je napríklad použitie cimetidínu na liečbu vredov (pozri nižšie), sa však významná úroveň placebovej odpovede môže ukázať aj ako ukazovateľ toho, do akej miery bola liečba zameraná na nesprávny cieľ.

Placebom kontrolované štúdie

Beecher (1955) uviedol, že približne štvrtina pacientov, ktorým bolo podané placebo, napr. proti bolesti chrbta, zaznamenala zmiernenie alebo zníženie bolesti. Pozoruhodné je, že pacienti nielenže hlásili zlepšenie, ale samotné zlepšenie bolo často objektívne merateľné a rovnaké zlepšenie sa zvyčajne nepozorovalo u pacientov, ktorí placebo nedostali.

Kvôli tomuto efektu štátne regulačné orgány schvaľujú nové lieky až po tom, čo sa testami zistí nielen to, že pacienti na ne reagujú, ale aj to, že ich účinok je väčší ako účinok placeba (tým, že ovplyvňujú viac pacientov, silnejšie ovplyvňujú respondentov alebo oboje). Takýto test alebo klinická štúdia sa nazýva placebom kontrolovaná štúdia. Keďže presvedčenie lekára o hodnote liečby môže ovplyvniť jeho správanie, a teda aj to, čomu verí jeho pacient, takéto skúšky sa zvyčajne vykonávajú „dvojito zaslepeným“ spôsobom: to znamená, že nielen pacienti nevedia, kedy dostávajú placebo, ale nevedia to ani lekári. Nedávno sa dokonca ukázalo, že podobné účinky môže mať aj „fingovaná“ operácia, a preto sa niektoré chirurgické techniky musia skúmať s kontrolným placebom (z pochopiteľných dôvodov zriedkavo dvojito zaslepeným). Aby si to zaslúžilo schválenie, musí mať skupina, ktorá dostáva experimentálnu liečbu, väčší prínos ako skupina s placebom.

Takmer všetky štúdie vykonané týmto spôsobom vykazujú určitý prínos v skupine s placebom. Napríklad Kahn uverejnil metaanalýzu štúdií skúmaných antidepresív a zistil 30 % zníženie počtu samovrážd a pokusov o samovraždu v placebových skupinách a 40 % zníženie v liečených skupinách. Štúdie však zvyčajne nezahŕňajú neliečenú skupinu, takže určiť skutočnú veľkosť placebo efektu v porovnaní s úplne neliečenými pacientmi je ťažké.

Pozoruhodné absencie placebo efektu

V psychologickej liečbe sú známe dve poruchy s veľmi nízkym účinkom placeba: schizofrénia a obsedantno-kompulzívna porucha.

Evans (2004) tvrdí, že placebo efekt pôsobí prostredníctvom potlačenia reakcie akútnej fázy, a preto nefunguje pri zdravotných stavoch, ktoré sa s ním nestretávajú. Reakcia akútnej fázy pozostáva zo zápalu a chorobného správania:

V štúdii zobrazovania mozgu, ktorú uskutočnil Leuchter (2002), sa zistilo, že pacienti s depresiou, ktorí reagovali na placebo efekt, vykazovali zmeny v prietoku krvi mozgom, ktoré sa líšili od zmien mozgových funkcií pozorovaných u pacientov, ktorí reagovali na antidepresíva. Iné štúdie, napríklad Khan (2000), tvrdia, že až 75 % účinnosti antidepresívnych liekov je spôsobených placebo-efektom, a nie samotnou liečbou.

Endogénne opiáty sú chemické látky produkované mozgom, ktoré potláčajú bolesť a vyvolávajú analgéziu a pocit pohody. Ópium a drogy z neho odvodené (opiáty) vyvolávajú svoje „opojenie“ tým, že spúšťajú rovnaké mozgové receptory, ktoré používajú prirodzené opiáty. Zvýšené uvoľňovanie endogénnych opiátov, ako je endorfín, sa spája s príjemnými zážitkami, ako je napríklad cvičenie (runner’s high) a sex. Placebo efekt sa dá zablokovať naloxónom, liekom, ktorý blokuje účinky opiátov, čo naznačuje, že placebo efekt môže byť čiastočne spôsobený uvoľňovaním prirodzených opiátov.

Abstinenčné príznaky pri vysadení placeba

Štúdia Women’s Health Initiative o hormonálnej substitučnej liečbe pri menopauze bola ukončená po tom, ako účastníčky, ktoré boli stále v programe, užívali hormóny alebo placebo v priemere 5,7 roka. Stredne závažné alebo závažné abstinenčné príznaky hlásilo 40,5 % účastníčok užívajúcich placebo v porovnaní so 63,3 % účastníčok hormonálnej substitúcie. Bolesť a stuhnutosť (muskuloskeletálne príznaky) boli najčastejšie hlásenými príznakmi v skupine užívajúcej placebo (22,2 %) aj v skupine užívajúcej hormóny (36,8 %), pričom prevyšovali ostatné príznaky o viac ako 10 %. Z tých, ktorí uvádzali bolesť a stuhnutosť, malo tieto príznaky na začiatku liečby 54,7 % v hormonálnej skupine a 38,3 % v placebovej skupine. Únava
bola druhým najčastejšie hláseným abstinenčným príznakom (21,3 % hormónov, 11,6 % placeba) a návaly tepla/nočné potenie tretím (21,2 % hormónov, 4,8 % placeba). Iba vazomotorické symptómy (návaly horúčavy/nočné potenie) boli v roku 2005 komisiou National Institutes of Health uznané za overené účinky menopauzy.

Tieto výsledky môžu naznačovať určitú naučenú reakciu, ktorá sa týka abstinenčných príznakov, ktoré sa objavujú v skupine s placebom, ako aj u osôb, ktoré dostávali terapiu, s väčším účinkom na bolesť a únavu ako na vazomotorické príznaky.

Objektívne alebo subjektívne účinky?

Alternatívny názor pripisuje falošné vnímanie placebo efektu skutočnosti, že pacienti, ktorým bolo podané placebo, hlásia zlepšenie skôr a horlivejšie, aby potešili a poďakovali sa ošetrujúcemu. Títo pacienti to môžu robiť aj vtedy, keď sa nedosiahlo žiadne skutočné fyzické zlepšenie. Jeden z uvádzaných údajov hovorí, že približne tretina pacientov sa po placebe zlepší, ale nedávna štúdia toto číslo spochybnila. Hróbjartsson a Götzsche v roku 2001 uviedli, že placebo efekt je oveľa menší, ako sa doteraz predpokladalo, ak vôbec existuje. Údaj o 30 percentách vychádza z článku Henryho Beechera, ktorý bol publikovaný v roku 1955 (H. Beecher, 1955). Beecher bol jedným z popredných obhajcov potreby hodnotenia liečby prostredníctvom dvojito zaslepených štúdií, čo pomáha vysvetliť, prečo sa tento údaj tak často cituje.

Štúdia Hróbjartssona a Götzscheho preukázala, že v mnohých štúdiách, v ktorých sa použila kontrolná skupina, ktorá nedostala žiadnu liečbu, boli účinky v skupine bez liečby takmer rovnaké ako účinky v skupine s placebom v prípade štúdií s binárnymi výsledkami (napr. dobre liečená alebo zle liečená). Autori dospeli k záveru, že placebo efekt nemá „silné klinické účinky“, a pripustili, že placebo má „možný malý prínos v štúdiách s kontinuálnymi subjektívnymi výsledkami a pri liečbe bolesti“. Preto dospeli k záveru, že jeho používanie mimo klinických štúdií nemá opodstatnenie.

V následnej štúdii v roku 2004 tí istí autori potvrdili svoje predchádzajúce výsledky a dospeli k záveru: „Nezistili sme žiadne dôkazy o všeobecne veľkom účinku placebo intervencií. Možný malý účinok na kontinuálne výsledky hlásené pacientom, najmä na bolesť, nebolo možné jasne odlíšiť od zaujatosti“.

Ak sú ich závery správne, placebo efekt sa redukuje na subjektívnu placebo ilúziu, pričom si zachováva svoj význam ako štatistický výskumný nástroj. Ako taký je nevyhnutné používať ho vo výskume, ale neetické je používať ho pri bežnej klinickej liečbe pacientov.

Tieto závery sú v rozpore s tým, čo dnes niektorí považujú za veľký folklór, ktorý sa vyvinul okolo celej myšlienky placebo efektu. Tento folklór sa vyvinul vo „výskumnom vákuu“ nevedomosti o skutočnej povahe placebo efektu.

Novinkou v týchto záveroch je dôraz na kľúčové slová „subjektívny“ a „bolesť“. To vysvetľuje dobre známu skutočnosť, že placebo efekt je najviac „účinný“ pri stavoch, kde sú subjektívne faktory veľmi výrazné alebo sú významnou súčasťou problému. Niektoré z týchto stavov sú: bolesť hlavy, bolesť žalúdka, astma, alergia, napätie a najmä najsubjektívnejší zo všetkých – bolesť, ktorá je významnou súčasťou väčšiny závažných (a mnohých miernych) ochorení.

To tiež vysvetľuje, prečo neexistuje presvedčivá dokumentácia o tom, že by placebo spôsobovalo významné liečebné účinky pri závažných biologických patologických stavoch.

Ako funguje placebo efekt

Všeobecne sa uznáva, že na to, aby došlo k placebo reakcii, musí byť subjekt presvedčený, že mu bol podaný účinný liek (alebo iná liečba), ale nesmie vedieť, že ide o neúčinné placebo. To je úplne odlišné od prípadu „aktívneho lieku“, kde sa lieková odpoveď vytvára aj v prípade skrytého podania, inými slovami bez ohľadu na to, či pacient vie alebo nevie, že dostal nejaký liek.

Otázka, ako a prečo vznikajú placebo reakcie, nie je abstraktnou teoretickou otázkou; má široký význam pre klinickú prax aj experimentálne hodnotenie terapeutických intervencií.

V poslednom čase sa na vysvetlenie týchto placebo reakcií ponúkajú tri rôzne hypotézy – t. j. „teória očakávania“, „klasické podmieňovanie“ a motivácia – ktoré sa síce zdôrazňujú rôzne faktory, ale navzájom sa nevylučujú a v skutočnosti sa do určitej miery prekrývajú.

Efekt očakávania subjektu pripisuje placebo efekt vedomej alebo nevedomej manipulácii pacientov pri hlásení zlepšenia. Hrobjartsson a Götzsche vo svojom článku tvrdili: „Väčšina pacientov je zdvorilá a má tendenciu potešiť vyšetrovateľov tým, že uvádza zlepšenie, aj keď žiadne zlepšenie nepociťujú.“ Subjektívne skreslenie môže byť aj nevedomé, keď pacient verí, že sa zlepšuje v dôsledku pozornosti a starostlivosti, ktorú dostal.

Klasické podmieňovanie je typ asociatívneho učenia, pri ktorom sa subjekt učí spájať určitý podnet s určitou reakciou. V tomto prípade je stimulantom látka vnímaná ako liek, ale je to placebo, a reakciou je zmiernenie príznakov. Je ťažké rozlíšiť podmienenie od efektu očakávania, keď je výsledok subjektívny a hlásený pacientom. Podmienenie však môže viesť k merateľným biologickým zmenám podobným zmenám pozorovaným pri skutočnej liečbe alebo lieku. Napríklad štúdie, ktoré ukazujú, že liečba placebom vedie k zmenám vo funkcii mozgu podobným zmenám ako skutočný liek, sú pravdepodobne príkladom podmienenia, ktoré vedie k objektívne merateľným výsledkom. (Sauro 2005, Wager 2004, Arnaldo 2002)

Motivačné vysvetlenia placebo efektu zvyčajne považujú placebo efekt za výsledok túžby človeka cítiť sa lepšie, znížiť úzkosť alebo spolupracovať s experimentátorom alebo zdravotníckym pracovníkom (Price et al. 1999, Margo 1999). Motivačnú perspektívu podporuje nedávny výskum, ktorý ukázal, že nevedomé ciele spolupráce môžu byť uspokojené potvrdením očakávaní o liečbe (Geers a kol. 2005).

Úloha endogénnych opiátov

Objavenie endogénnych opiátov alias endorfínov (látky podobné opiátom, ale prirodzene produkované v tele) v roku 1975 zmenilo situáciu v investovaní do placebo efektu. Keď sa pacientom, ktorí tvrdili, že pocítili úľavu od bolesti po podaní placeba, podal naloxón (liek, ktorý blokuje účinky opiátov), bolesť sa im vrátila, čo naznačuje, že placebo efekt môže byť čiastočne spôsobený psychologickou reakciou spôsobujúcou uvoľnenie prirodzených opiátov. (Sauro 2005)

Biologické substráty placebo reakcie

„Placebo reakcia“ môže zosilniť, zoslabiť, zrušiť, zvrátiť alebo dokonca zmeniť účinok „aktívneho“ lieku.

Keďže „placebo reakcia“ je rovnako významná v prípade „aktívneho“ lieku ako v prípade „inertného“ lieku, čím viac sa nám podarí zistiť o mechanizmoch, ktoré spôsobujú „placebo reakcie“, tým viac môžeme zvýšiť ich účinnosť a premeniť ich potenciálnu účinnosť na skutočnú úľavu, uzdravenie a vyliečenie.

Najnovšie výskumy jednoznačne naznačujú, že „placebo reakcia“ je komplexný psychobiologický fenomén, ktorý závisí od psychosociálneho kontextu subjektu a môže byť spôsobený širokou škálou neurobiologických mechanizmov (pričom konkrétny mechanizmus reakcie sa líši od okolností k okolnostiam).
Samotná existencia týchto „placebo reakcií“ výrazne naznačuje, že „musíme rozšíriť našu predstavu o hraniciach endogénnej kontroly človeka“; a v poslednom čase výskumníci v mnohých rôznych oblastiach preukázali prítomnosť biologických substrátov, jedinečných mozgových procesov a neurologických korelátov pre „placebo reakciu“:

Komplexná štúdia zameraná na fMRI, ktorú uskutočnili McClure a iní (2004), zameraná na reakcie mozgu subjektov, ktoré predtým vyjadrili preferenciu pre jeden alebo druhý z podobných nealkoholických nápojov Pepsi a Coca-Cola, preukázala, že „informácie o značke“, ktoré „významne ovplyvňujú vyjadrené preferencie subjektov“, sa spracúvajú v úplne inej oblasti mozgu, ako je oblasť aktivovaná pri slepých chuťových testoch (keď sa „preferencie určujú výlučne na základe zmyslových informácií“). To podporuje tvrdenie, že existujú nevedomé mozgové procesy, ktoré aktivujú „placebo reakciu“.

Etické výzvy a obavy

Bioetici vyjadrili rôzne obavy týkajúce sa používania placeba v modernej medicíne a výskume. Tieto obavy boli z veľkej časti zahrnuté do moderných pravidiel používania placebov vo výskume, ale niektoré otázky zostávajú predmetom diskusií. Etika predpisovania placebov v lekárskej praxi je veľmi diskutovaná. Niektorí lekári tvrdia, že používanie placeba je niekedy oprávnené, pretože neuškodí a môže priniesť aj úžitok. Po uverejnení štúdií Hróbjartssona a Götzscheho a ďalších sa tvrdenie, že placebo môže priniesť určitý úžitok, dostalo pod paľbu kritiky.

Väčšina z týchto obáv bola vyriešená v moderných konvenciách o používaní placebov vo výskume, avšak niektoré otázky zostávajú predmetom diskusií.

Od čias Hippokratovej prísahy sa o otázkach etiky lekárskej praxe viedli rozsiahle diskusie a postupne sa vypracovali kódexy praxe ako reakcia na pokrok vo vedeckej medicíne.

Norimberský kódex, ktorý bol vydaný v auguste 1947 ako dôsledok takzvaného Lekárskeho procesu, v ktorom sa skúmali poburujúce pokusy na ľuďoch vykonávané nacistickými lekármi počas druhej svetovej vojny, ponúka desať zásad legitímneho lekárskeho výskumu vrátane informovaného súhlasu, absencie nátlaku a prospešnosti voči účastníkom experimentu.

V roku 1964 vydala Svetová lekárska asociácia Helsinskú deklaráciu, ktorá svoje smernice osobitne obmedzila na zdravotnícky výskum vykonávaný lekármi a zdôraznila niekoľko ďalších podmienok v prípadoch, keď sa „lekársky výskum spája s lekárskou starostlivosťou“.

Významný rozdiel medzi Norimberským kódexom z roku 1947 a Helsinskou deklaráciou z roku 1964 spočíva v tom, že prvý kódex bol súborom zásad, ktoré lekárskej profesii navrhli sudcovia „Lekárskeho procesu“, zatiaľ čo druhý kódex si lekárska profesia vnútila sama.

V odseku 29 deklarácie sa osobitne spomínajú placebo prípravky:

29. Prínosy, riziká, záťaž a účinnosť novej metódy by sa mali testovať v porovnaní s najlepšími súčasnými profylaktickými, diagnostickými a terapeutickými metódami. To nevylučuje použitie placeba alebo žiadnej liečby v štúdiách, v ktorých neexistuje žiadna osvedčená profylaktická, diagnostická alebo terapeutická metóda.

V roku 2002 vydala Svetová lekárska asociácia nasledujúce podrobné oznámenie:

Musia sa dodržiavať všetky ostatné ustanovenia Helsinskej deklarácie, najmä potreba primeraného etického a vedeckého posúdenia.

Okrem požiadavky na informovaný súhlas všetkých účastníkov skúšania lieku je štandardným postupom aj informovanie všetkých testovaných osôb o tom, že môžu dostať testovaný liek alebo že môžu dostať placebo.

Dánska štúdia placeba

Štúdia dánskych všeobecných lekárov zistila, že 48 % z nich predpísalo placebo aspoň 10-krát za posledný rok. Najčastejšie predpisované placebo boli antibiotiká na vírusové infekcie a vitamíny na únavu. Špecialisti a nemocniční lekári uvádzali oveľa nižšiu mieru užívania placeba. (Hrobjartsson 2003) Štúdia lekárov v Izraeli z roku 2004 v časopise British Medical Journal zistila, že 60 % z nich použilo vo svojej lekárskej praxi placebo, najčastejšie na „odvrátenie“ žiadosti o neopodstatnené lieky alebo na upokojenie pacienta. Z lekárov, ktorí uviedli, že používajú placebo, len 15 % informovalo svojich pacientov, že dostávajú placebo alebo nešpecifické lieky. (Nitzan 2004) V sprievodnom úvodníku sa uvádza,

Placebo efekt, ktorý sa považuje za dôsledok inertnej pilulky, možno lepšie chápať ako účinok vzťahu medzi lekárom a pacientom. Pridanie starostlivosti lekára k lekárskej starostlivosti ovplyvňuje pacientov zážitok z liečby, znižuje bolesť a môže ovplyvniť výsledok. Z tohto prieskumu jasne vyplýva, že lekári naďalej používajú placebo a väčšina si myslí, že pomáha.

Editoriál naznačil, že s metódami Hróbjartssona a Götzscheho sú problémy, a tvrdil, že ich výsledky ukazujú, že placebo nemôže liečiť všetko, ale nedokazujú, že placebo efekt nelieči nič. Redakčný článok dospel k záveru: „Nemôžeme si dovoliť zbaviť sa akejkoľvek liečby, ktorá funguje, aj keď si nie sme istí, ako to robí.“ (Spiegel 2004)

Redakčný článok vyvolal reakcie na oboch stranách problému.

Časopis BMJ uverejnil sériu reakcií na úvodník Dr. Spiegela online v sekcii rýchlych reakcií. Vybrané odpovede boli uverejnené v neskorších vydaniach časopisu.

Okrem toho je tu aj nepraktickosť placeba:

Približne 25 % lekárov v dánskych aj izraelských štúdiách použilo placebo ako diagnostický nástroj na určenie, či sú symptómy pacienta skutočné, alebo či pacient predstiera. Kritici aj obhajcovia používania placeba v medicíne sa zhodli na tom, že je to neetické. V úvodníku časopisu British Medical Journal sa uvádza: „To, že pacientovi placebo uľaví od bolesti, neznamená, že bolesť nie je skutočná alebo organického pôvodu… používanie placeba na ‚diagnostiku‘, či bolesť je alebo nie je skutočná, je nesprávne.“

Podávanie placeba sa môže ukázať ako užitočná liečba v niektorých špecifických prípadoch, keď nie je možné použiť odporúčané lieky. Napríklad pacientom s popáleninami, ktorí majú problémy s dýchaním, často nemožno predpísať opioid (morfín) alebo deriváty opioidov (petidín), pretože môžu spôsobiť ďalšiu depresiu dýchania. V takýchto prípadoch sú pri poskytovaní skutočnej úľavy od bolesti popáleným pacientom užitočné placebo injekcie (normálny fyziologický roztok atď.), ak sa im (tým, ktorí nie sú v delíriu) povie, že sa im podáva silná dávka lieku proti bolesti.

Existuje všeobecná zhoda, že kontrolné skupiny s placebom sú dôležitým nástrojom na kontrolu viacerých typov možných skreslení vrátane placebo efektu v dvojito zaslepených klinických štúdiách.

Placebo efekt je aktívnou oblasťou výskumu a diskusií a je možné, že v budúcnosti dôjde k jasnému konsenzu o používaní placeba v lekárskej praxi.

Praktické dôsledky a následky

Podľa týchto zistení vám placebo môže navodiť pocit, že je vám lepšie, a dokonca dočasne pocit, že je vám lepšie, ale v skutočnosti vám lepšie nebude. Pri závažnom ochorení nespôsobí žiadnu významnú fyziologickú zmenu. Stručne povedané, oklame vás (čo je jeho zamýšľaná funkcia pri dvojito zaslepených experimentoch).

Pre väčšinu vedcov nie sú tieto závery ničím prevratným, pretože už roky používajú vo výskume placebo, pričom vychádzajú z predpokladu, že je to tak. Ak by verili v opak, konali by v rozpore s lepšími poznatkami.

Mnohé šarlatánstvo dosahuje dočasný „úspech“ vedomým alebo nevedomým zneužitím tejto placebo ilúzie. Pre pacienta môže byť takéto zneužitie placeba nákladné a v konečnom dôsledku fatálne. Šarlatánovi to oklame pacienta na dostatočne dlhý čas, aby mohol pokračovať v podvode.

Kontrolné skupiny s placebom budú v dohľadnej budúcnosti naďalej dôležitou súčasťou dvojito zaslepených klinických štúdií. Aj keď placebo efekt nie je užitočnou metódou liečby chorôb, jeho účinky sa v klinických štúdiách pozorujú a sú dostatočne reálne na to, aby narušili úsilie o určenie užitočnosti nových liekov a terapeutických postupov, ak nie sú riadne kontrolované.

Mätúce faktory mylne považované za placebo efekt

Vzhľadom na ťažkosti pri pripisovaní príčinnej súvislosti sa mnohé javy prekrývajú so štatistikami placebo efektu, a preto môžu byť do nich mylne zahrnuté.

Neurobiológia placebo efektu

Kategórie
Psychologický slovník

Vývojová genetika

Pohľady na plod v maternici, Leonardo da Vinci, asi 1510-1512. Téma prenatálneho vývoja je hlavnou podskupinou vývojovej biológie.

Vývojová biológia je štúdium procesu, ktorým organizmy rastú a vyvíjajú sa. Moderná vývojová biológia skúma genetickú kontrolu rastu, diferenciácie a morfogenézy buniek, čo je proces, ktorý dáva vznik tkanivám, orgánom a anatómii, a najnovšie dokonca aj regenerácii a starnutiu.

Vývoj nového života je veľkolepý proces a predstavuje majstrovské dielo časovej a priestorovej kontroly génovej expresie. Vývojová genetika skúma vplyv, ktorý majú gény na fenotyp vzhľadom na normálne alebo abnormálne epigenetické parametre. Výsledky vývojovej biológie môžu pomôcť pochopiť vývojové abnormality, ako sú chromozómové aberácie, ktoré spôsobujú Downov syndróm. Pochopenie špecializácie buniek počas embryogenézy poskytlo informácie o tom, ako sa kmeňové bunky špecializujú na špecifické tkanivá a orgány. Tieto informácie viedli napríklad ku klonovaniu špecifických orgánov na lekárske účely. Ďalším biologicky dôležitým procesom, ku ktorému dochádza počas vývoja, je apoptóza – naprogramovaná smrť buniek alebo „samovražda“. Na objasnenie fyziológie a molekulárnej podstaty tohto bunkového procesu sa používa mnoho vývojových modelov. Podobne, hlbšie pochopenie vývojovej biológie môže podporiť väčší pokrok v liečbe vrodených porúch a chorôb, napr. štúdium určovania ľudského pohlavia môže viesť k liečbe porúch, ako je vrodená hyperplázia nadobličiek.

Vývojové modelové organizmy

Vzor expresie génov určený histochemickými GUS testami v Physcomitrella patens. Polycomb gén FIE je exprimovaný (modrá) v neoplodnených vajíčkových bunkách machu Physcomitrella patens (vpravo) a expresia sa zastaví po oplodnení vo vyvíjajúcom sa diploidnom sporofite (vľavo). In situ farbenie GUS dvoch samičích pohlavných orgánov (archegónií) transgénnej rastliny exprimujúcej translačnú fúziu FIE-uidA pod kontrolou natívneho promótora FIE

Medzi často používané modelové organizmy vo vývojovej biológii patria:

Počiatočné štádiá ľudskej embryogenézy.

Embryonálny vývoj neprebieha vždy správne a chyby môžu mať za následok vrodené chyby alebo potrat. Príčina je často genetická (mutácia alebo chromozómová abnormalita), ale môže ísť aj o vplyv prostredia (napríklad teratogény) alebo stochastické udalosti. Abnormálny vývoj spôsobený mutáciou je zaujímavý aj z evolučného hľadiska, pretože poskytuje mechanizmus pre zmeny telesného plánu (pozri evolučná vývojová biológia).

Rast je zväčšenie tkaniva alebo organizmu. Rast pokračuje aj po embryonálnom štádiu a prebieha prostredníctvom proliferácie buniek, zväčšovania buniek alebo hromadenia extracelulárneho materiálu. V rastlinách je výsledkom rastu dospelý organizmus, ktorý sa nápadne líši od embrya. Proliferujúce bunky bývajú odlišné od diferencovaných buniek (pozri kmeňová bunka a progenitorová bunka). V niektorých tkanivách sú proliferujúce bunky obmedzené na špecializované oblasti, napríklad na rastové platničky kostí. Niektoré kmeňové bunky však migrujú tam, kde sú potrebné, ako napríklad mezenchýmové kmeňové bunky, ktoré môžu migrovať z kostnej drene a vytvoriť napr. svalové, kostné alebo tukové tkanivo. Veľkosť orgánu často určuje jeho rast, ako v prípade pečene, ktorá po odstránení časti dorastie do svojej pôvodnej veľkosti. Rastové faktory, ako sú fibroblastové rastové faktory u embryí zvierat a rastový hormón u mladých cicavcov, tiež riadia rozsah rastu.

Väčšina živočíchov má larválne štádium, ktorého telesný plán sa líši od tela dospelého organizmu. Larva sa náhle vyvinie na dospelého jedinca v procese nazývanom metamorfóza. Napríklad húsenice (larvy motýľov) sú špecializované na kŕmenie, zatiaľ čo dospelé motýle (imága) sú špecializované na let a rozmnožovanie. Keď húsenica dostatočne vyrastie, premení sa na nepohyblivú kuklu. Tu sa imágo vyvíja z imaginálnych diskov, ktoré sa nachádzajú vo vnútri larvy.

Regenerácia je reaktivácia vývoja, takže chýbajúca časť tela dorastie. Tento jav sa skúmal najmä u salamandier, kde dospelí jedinci dokážu po amputácii končatiny zrekonštruovať celú končatinu. Výskumníci dúfajú, že jedného dňa budú schopní vyvolať regeneráciu aj u ľudí (pozri regeneratívnu medicínu). U dospelých ľudí sa spontánna regenerácia vyskytuje len v malej miere, hoci pečeň je významnou výnimkou. Podobne ako u salamandier, regenerácia pečene zahŕňa dediferenciáciu niektorých buniek do viac embryonálneho stavu.

Vývojová systémová biológia

Počítačová simulácia mnohobunkového vývoja je výskumná metodika na pochopenie funkcie veľmi zložitých procesov, ktoré sa podieľajú na vývoji organizmov. Patrí sem simulácia bunkovej signalizácie, viacbunkových interakcií a regulačných genomických sietí pri vývoji viacbunkových štruktúr a procesov (pozri francúzsky vlajkový model alebo kategóriu:Vývojové biologické časopisy pre literatúru). Minimálne genómy pre minimálne mnohobunkové organizmy môžu otvoriť cestu k pochopeniu takýchto komplexných procesov in vivo.

Žľazy: Tyreoglosálny vývod

Anatómia – Astrobiológia – Biochémia – Bioinformatika – Botanika – Bunková biológia – Ekológia – Vývojová biológia – Evolučná biológia – Genetika – Genomika – Morská biológia – Biológia človeka – Mikrobiológia – Molekulárna biológia – Pôvod života – Paleontológia – Parazitológia – Patológia – Fyziológia – Taxonómia – Zoológia

Kategórie
Psychologický slovník

Polemika o ADHD

Skenovanie PET sa používa na ilustráciu fyzickej podstaty ADHD. Tento výskum „nie je dôkazom biologického základu nedostatočnej pozornosti pri plnení úloh. Ak mám pravdu, je to jednoducho obraz mozgu, keď sa nevenuje pozornosť úlohe. Mám podozrenie, že ľudia s ADHD, na rozdiel od ostatných, ktorí bežnejšie chcú zostať na rovnakej strane ako tí, ktorí ich riadia, sa vôbec nestarali o to, aby sa naučili ten zoznam slov, nesústredili sa na viac ako chvíľu. Dobre, vedci z Národného ústavu duševného zdravia si nemysleli, že sa to deje. Možno majú pravdu, možno mám pravdu ja. Ale je ich povinnosťou aspoň spomenúť túto možnosť v diskusii o svojich zisteniach. A potom sa pustili do vymýšľania experimentu, ktorý by túto možnosť vylúčil. Neurobili to. Nespomenuli, že je to možnosť. O tejto možnosti nehovoril ani nikto iný v rozsiahlej literatúre tých, ktorí tento druh výskumu uvádzajú ako potvrdenie biologickej povahy ADHD. Vzhľadom na argumenty, ktoré som uviedol, to považujem za zarážajúce, rovnako zarážajúce ako nedostatok kritiky, nedostatok diskusie o tejto otázke v uznávaných časopisoch. Ale predovšetkým namietam proti tomu, aby sa tieto obrázky ukazovali stále dokola v jednom článku za druhým, čím sa vytvára dojem, že rozdiel v týchto mozgoch je absolútne jasný, že bolo absolútne preukázané, že problém pri ADHD je fyzický. Obrázok môže povedať tisíc slov, ale môže sa použiť aj dym a zrkadlá. Tisíc slov je potrebných na to, aby sme videli jasnejšie.“ — „ADHD a iné hriechy našich detí“ [] Simon Sobo, M.D.

Anti-ADHD je súhrnný termín pre súbor postojov, ktoré jednotlivo spochybňujú ontológiu alebo prekoncepcie poruchy pozornosti s hyperaktivitou (ADHD), psychiatrickej diagnózy definovanej v DSM IV-TR.

Diagnóza ADHD identifikuje charakteristiky, ako sú hyperaktivita, hyperfokusácia, zabúdanie, zmeny nálad, slabá kontrola impulzov a roztržitosť, ako príznaky neurologickej patológie. Kritici však poukazujú na to, že etiológia duševných porúch nie je dobre definovaná neurológiou, genetikou alebo biológiou.

Ďalší kritici podozrievajú z postranných úmyslov lekársky priemysel, ktorý schvaľuje psychiatrické definície duševných porúch a podporuje používanie farmaceutických liekov na ich liečbu.

Genetický základ hyperaktivity

Kritériá DSM-IV označujú hyperaktivitu za súčasť duševnej poruchy. Dôkazy [potrebná citácia]) však naznačujú, že hyperaktivita je geneticky zdedená vlastnosť. Na druhej strane hyperaktivita nie je klasifikovaná ako genetická choroba, pretože nebola spojená s defektným génom. Je možných niekoľko interpretácií. Hyperaktivita môže byť abnormálnym prejavom jedného alebo viacerých génov. Alebo môže ísť o normálny prejav zdravého génu. Psychiatrická klasifikácia hyperaktivity ako poruchy však nie je podložená genetickými dôkazmi.

Rozšírená pozornosť na úzke predmety je síce často užitočná na rozoznávanie detailov daného predmetu, ale na druhej strane sa často môže zamieňať s rozptýlením. Diagnóza ADHD poskytuje príznaky poruchy pozornosti, ale identifikuje len chronické formy rozptýlenia.

Kritici diagnózy ADHD naznačujú, že diagnostické kritériá sú dostatočne všeobecné alebo vágne, aby prakticky každé dieťa s pretrvávajúcim nežiaducim správaním mohlo byť klasifikované ako dieťa s ADHD toho či onoho typu.

Čoraz viac kritikov si kladie otázku, prečo počet detí s diagnózou ADHD v USA a Spojenom kráľovstve v krátkom čase tak dramaticky vzrástol. Lekári však často tvrdia, že dôvodom tohto nárastu je pravdepodobne čiastočne, ak nie väčšinou, zlepšenie metód diagnostiky a väčšia informovanosť.

Dr. Mary Megsonová vo svojej prezentácii pre Výbor pre vládnu reformu Snemovne reprezentantov o autizme a vakcínach (2000) tvrdí, že nárast ADHD, ako aj autizmu je dôsledkom čoraz častejšieho používania vakcín, ktoré vyčerpávajú zásoby vitamínu A, v kombinácii s poruchou G-proteínu. Podľa nej je to obzvlášť pravdepodobné v rodinách, kde aspoň jeden z rodičov trpí šeroslepotou.

Často sa predpokladá, že príčiny zdanlivej epidémie ADHD spočívajú v kultúrnych vzorcoch, ktoré rôzne podporujú alebo sankcionujú užívanie liekov ako jednoduchého a rýchleho lieku na zložité problémy, ktoré môžu prameniť predovšetkým zo sociálnych a environmentálnych podnetov, a nie z vrodenej poruchy. Niektorí kritici tvrdia, že mnohým deťom je diagnostikovaná ADHD a sú im podávané lieky ako náhrada rodičovskej pozornosti, čo spôsobuje masívne narušenie iných jednotlivcov a vzťahov, ako aj prostredia s nefunkčne usporiadanými vzťahmi, aké sa prejavujú v mnohých triedach. Táto kritika zahŕňa aj používanie liekov na predpis ako náhrady rodičovských povinností, ako je komunikácia a dohľad.

Dr. Simon Sobo upozorňuje, že väčšina detí s ADHD nemá problémy so sústredením, keď sa venujú činnostiam, ktoré sú zábavné. Tvrdí, že príznaky ADHD opisujú deti vtedy, keď sa nudia a nemajú vzťah k úlohe. Biologické dôkazy, hoci sa opakujú ad nauseum, sú pri podrobnejšom skúmaní chabé. Napríklad Zametkinov pôsobivo vyzerajúci obrázok mozgu na začiatku článku o ADHD na Wikipédii, kontrastujúci rozdiely v mozgovej aktivite u osôb s touto diagnózou, je obrazom osôb s touto diagnózou a bez nej pri plnení zadanej úlohy. Teda osoba (s ADHD), ktorá nerobí zadanú úlohu, bude mať inak vyzerajúci obraz aktivity mozgu. Ak sa zobrazenie mozgu urobí počas toho, ako jedna osoba hýbe rukou a druhá nie, tiež bude preukázateľný rozdiel. Ukazuje sa, že „biologický“ dôkaz nie je žiadnym dôkazom. Je to jednoducho obraz mozgu, keď sa osoba nepokúša o zadanú úlohu a nediagnostikovaná osoba áno. Už sme vedeli, že osoby s ADHD nerobia to, čo sa od nich žiada. Napriek tomuto zjavnému nedostatku sa tento obrázok mozgu a mnohé podobné obrázky mozgu opakovane prezentujú ako biologický dôkaz s plným vedomím slabosti dôkazov. Tento nedostatok intelektuálnej integrity samozvaných „odborníkov“ v tejto oblasti je skutočným problémom. Prečo je tak málo kritickej diskusie zo strany tých, ktorí tvrdia, že sa riadia vedeckými princípmi. Prečo sa tak často skloňuje pojem „expert“, keď sa tak málo rozumie?

Dr. Sobo poukazuje na to, že hoci je presvedčený, že ADHD je biologický stav, je pozoruhodné, že doktor Xavier Castellanos, vedúci výskumu ADHD v Národnom inštitúte duševného zdravia (NIMH) (rozhovor z 10. októbra 2000 v relácii Frontline), sa veľmi jasne vyjadril o biologických poznatkoch. Frontline sa pýtal

Ako ADHD pôsobí na mozog? Čo o nej vieme?

„Zatiaľ nevieme, čo sa deje v prípade ADHD.

Ďalšie vysvetlenie pochádza z bežného nesprávneho chápania príznakov, ktoré vedie k nesprávnej diagnóze. Napríklad zamestnanec školy si môže myslieť, že žiak má ADHD len preto, že sa dieťa nedá v triede ovládať. Učiteľ si môže myslieť, že žiak, ktorého nedokáže kontrolovať, má ADHD, ale v skutočnosti môže byť problémom nedostatok disciplíny. Ten istý učiteľ si nemusí všimnúť dieťa, ktoré zabúda svoje písomky, dlho (zaujato) hľadí na koberec alebo vykazuje mnohé z rozpoznaných príznakov.

Výsledky dosiahnuté v klinických testoch s liekmi a neoficiálne svedectvá rodičov, učiteľov a detí i dospelých trpiacich touto chorobou sa však považujú za dôkaz, že existuje choroba a úspešné možnosti liečby pre väčšinu ľudí, ktorí spĺňajú kritériá pre diagnózu. Kritici však poukazujú na to, že medzi jednotlivcami existujú neurologické rozdiely, rovnako ako v prípade akejkoľvek ľudskej vlastnosti, napríklad farby očí alebo výšky, a že stimulanciá majú účinok na každého, nielen na osoby s diagnózou ADHD.

Ďalším problémom je, že ADD a ADHD sú syndrómy, združenia príznakov. Neexistuje žiadna presne stanovená príčina tohto stavu. To znamená, že v skutočnosti môže ísť o všeobecný pojem, ktorý zahŕňa množstvo stavov s rôznymi príčinami. Skenovaním genómu sa v skutočnosti zistilo niekoľko génových alel, ktoré sa vyskytujú u jedincov s diagnózou ADHD, ale žiadna alela nemôže zodpovedať za všetky prípady a nie všetky prípady sa vysvetlili geneticky.

Zmätok môže spôsobovať aj skutočnosť, že príznaky ADD/ADHD sa u každého jednotlivca líšia a niektoré napodobňujú príznaky iných príčin. Známym faktom je, že ako telo (a mozog) dospieva a rastie, menia sa aj príznaky a prispôsobivosť jedinca. Mnohí jedinci s diagnózou ADD/ADHD si úspešne osvoja zručnosti na zvládanie problémov, zatiaľ čo u iných sa to nemusí stať nikdy.

Existuje množstvo často protichodných tvrdení, že mozog detí s ADHD je fyzicky odlišný. Avšak aj keď sa to nakoniec potvrdí, v žiadnom prípade to neznamená, že tento stav je „biologický“ Chovanie mení štruktúru mozgu. Učenie sa Braillovho písma spôsobuje zväčšenie časti motorickej kôry, ktorá kontroluje pohyby prstov. Zistilo sa, že londýnski taxikári majú po absolvovaní licenčnej skúšky výrazne zväčšený hipokampus (časť mozgu, ktorá uchováva spomienky (v tomto prípade priestorovo-vizuálne spomienky)) v porovnaní s vodičmi, ktorí nie sú taxikári. Pacienti zneužívaní v detstve s posttraumatickou stresovou poruchou majú sploštený hipokampus. Profesionálni hudobníci majú mozog iný ako nehudobníci. Budhistickí mnísi, ktorí meditujú, vykazujú merateľné rozdiely v prefrontálnych lalokoch. Takže znížené sústredené úsilie pri úlohách považovaných za ťažkú prácu (domáce úlohy, venovanie pozornosti učiteľom a podobne), aj keď nie je spôsobené rozdielmi v mozgu, môže mať vplyv na zmenu mozgu

Podľa iného názoru síce existuje fenotyp, ktorý približne zodpovedá diagnostickým kritériám ADHD, ale tento fenotyp by sa nemal nevyhnutne označovať ako patológia. Existuje mnoho fenotypov považovaných za normálne varianty, ktoré majú záväzky a možno aj niektoré výhody, ako napríklad homosexualita a ľavorukosť. Inými slovami, ADHD možno lepšie vnímať ako formu neurodiverzity.

Teória lovca vo farmárskej spoločnosti

Táto teória evolučnej psychológie, ktorú navrhol Thom Hartmann, tvrdí, že ADHD bolo adaptívne správanie „nepokojného“ lovca pred rozšírením poľnohospodárstva. Vedecké obavy okolo Hartmannovej teórie sa točia okolo nesúladu medzi správaním, ktoré je príznačné pre ADHD, a správaním, ktoré opisuje ako adaptívne pre lovcov a ktoré lepšie zodpovedá diagnóze hypománie . Pozitívnou črtou tejto teórie je myšlienka, že uvažovanie v zmysle „rozdielov“ pozornosti namiesto „porúch“ pozornosti môže nasmerovať úsilie na využitie silných stránok a jedinečnosti postihnutého jedinca. Naopak, môže tiež posilniť odmietanie a odmietanie liečby zo strany osoby.

ADHD ako sociálny konštrukt

V nadväznosti na teóriu Hunter-versus-farmer, podobne ako mnohé iné stavy v oblasti psychiatrie, možno ADHD vysvetliť skôr ako sociálny konštrukt (Timimi, 2002) než ako objektívnu „poruchu“.

Podľa tohto názoru v spoločnostiach, kde sa vysoko cení pasivita a poriadok, môžu byť tí, ktorí sú na aktívnom konci spektra aktívneho a pasívneho, považovaní za „problémy“. Medicínske vymedzenie ich správania (označením ako ADHD) slúži na odstránenie viny z tých, ktorí „spôsobujú problém“.

Dôkazy proti sociálnemu konštrukcionizmu pochádzajú z mnohých štúdií, ktoré dokazujú významné rozdiely medzi jedincami s ADHD a typickými jedincami v širokom spektre sociálnych, psychologických a neurologických meraní, ako aj meraní hodnotiacich rôzne oblasti fungovania v hlavných životných aktivitách. V poslednom čase sa v štúdiách podarilo jasne odlíšiť ADHD od iných psychiatrických porúch v jej príznakoch, pridružených znakoch, priebehu života, komorbidite a výsledkoch v dospelosti, čo pridáva ďalšie dôkazy pre jej vnímanie ako skutočnej poruchy [potrebná citácia].

Odvolávanie sa na tieto dôkazy považujú zástancovia teórie sociálneho konštruktu za nedorozumenie. Teória netvrdí, že jednotlivci naprieč spektrom správania sú z neurologického hľadiska identickí a že ich životné výsledky sú rovnocenné. Nie je prekvapujúce, že rozdiely v PET skene sa nachádzajú u ľudí na jednom konci akéhokoľvek behaviorálneho spektra. Teória jednoducho hovorí, že hranica medzi normálnym a abnormálnym je arbitrárna a subjektívna, a preto ADHD neexistuje ako objektívna entita, ale len ako „konštrukt“.

Sociálneho konštruktivistu nepresvedčia ani dôkazy o úspešnej liečbe; napríklad americký Národný inštitút pre zneužívanie drog uvádza, že ritalín zneužívajú aj študenti bez ADHD, čiastočne pre jeho schopnosť zvyšovať pozornosť. Zdá sa, že ani dôkazy, ktoré ukazujú, že ADHD je spojená s určitými pasívami, tento názor nepodkopávajú; normálne variantné správanie môže mať tiež určité pasíva a životný výsledok sa nedá s istotou predpovedať pre žiadneho diagnostikovaného jedinca.

Kritici sociálneho konštrukcionizmu tvrdia, že nepredkladá žiadne dôkazy na podporu svojho stanoviska. Teórie musia svoje detaily a mechanizmy prezentovať čo najpresnejšie, aby boli testovateľné a falzifikovateľné, a táto teória vraj takéto detaily neposkytuje. Zástancovia tohto názoru však nesúhlasia s tým, že chýbajú kritériá falzifikovateľnosti. Jedným zo spôsobov je napríklad ukázať, že existuje objektívna vlastnosť, ktorú majú prakticky všetci diagnostikovaní jedinci a ktorá neexistuje u žiadneho nediagnostikovaného jedinca. Súčasnými kandidátmi na falzifikáciu sú PET skeny, gény, neuroanatomické rozdiely a životné výsledky. Žiadna z nich sa však nepreukázala ako presný prediktor diagnózy alebo jej absencie. (Takéto kritériá vo všeobecnosti spĺňajú dobre pochopené medicínske ochorenia). Kritici tohto názoru tiež tvrdia, že nie je v súlade so známymi zisteniami. Napríklad v Japonsku a Číne sa ADHD vyskytuje rovnako často ako v USA (v rozpore s tým o 2 odseky nižšie), avšak v týchto spoločnostiach, ktoré uprednostňujú poslušnosť a pasivitu detí, by sa v prípade správnosti tejto teórie očakával vyšší výskyt ADHD. Samozrejme, tento argument sa stáva obeťou tej istej kritiky, ktorá bola vznesená proti teórii sociálneho konštruktivizmu: to, či spoločnosti v Japonsku a Číne oceňujú „pasivitu a poslušnosť“, nie je experimentálne overené; nazývať ich tak sa rovná stereotypizácii. Okrem toho miera lekárskych diagnóz v Číne nemôže byť spoľahlivým ukazovateľom prevalencie ADHD, najmä v prípade takých porúch, ktoré neohrozujú život, ako je ADHD, a to z dôvodu veľkého počtu roľníkov v tejto krajine, ktorí nemôžu ľahko vyhľadať služby vyškoleného detského psychológa. Timimiho názor vážne kritizoval Russell Barkley a mnohí odborníci v časopise Child and Family Psychology Review (2005).

(Treba poznamenať, že len málo dnešných filozofov vedy považuje falzifikovateľnosť za presný opis spôsobu, akým funguje moderná veda. Rozhodnutia o tom, či niečo je alebo nie je „vedecké“, sa musia robiť na základe iných dôvodov, než je falzifikovateľnosť.)

Boli však zaznamenané významné rozdiely v prevalencii ADHD v rôznych krajinách (Dwivedi, 2005). Sám Timimi uvádza ako podporu svojej teórie rozmedzie prevalencie, ktoré sa pohybuje od 0,5 % do 26 %.

Otázky týkajúce sa falzifikovateľnosti poruchy

Kritici poznamenali, že hypotéza „ADHD existuje ako objektívna porucha“ je nevedecká, a poukázali na to, že ľudia zvyčajne predpokladajú, že niečo je vedecké len preto, že to znie vedecky. Inými slovami, ADHD nemá dobré popperovské kritériá falzifikovateľnosti. Aby bola hypotéza falzifikovateľná, muselo by existovať možné empirické pozorovanie, ktoré by mohlo ukázať, že je nepravdivá.

Ako bolo uvedené v predchádzajúcej časti, opačná teória (t. j. „ADHD existuje len ako sociálny konštrukt“) je falzifikovateľná, a teda vedecká. To znamená, že by sa dalo dokázať, že ADHD existuje ako objektívna entita, a to tak, že by sa našla objektívna charakteristika, ktorá by oddelila všetkých diagnostikovateľných jedincov od všetkých nediagnostikovateľných. Naopak, na dokázanie, že ADHD ako objektívna entita neexistuje, by bolo potrebné preukázať, že uvedená objektívna charakteristika neexistuje. Táto úloha, ktorá spočíva v preukázaní negatívneho výsledku, je zjavne nesplniteľná.

Ďalším problémom je, že aj keď sa zistí výrazný objektívny rozdiel medzi skupinami s ADHD a bez ADHD, nedokazuje to, že tento rozdiel predstavuje patológiu. Správanie, ktoré sa považuje za normálne-variantné (napr. homosexualita, ľaváctvo, nadanie, zaspávanie, únava atď.), má pravdepodobne aj neurochemický alebo neuroanatomický základ.

Obavy týkajúce sa vplyvu označovania

Dr. Thomas Armstrong , významný kritik ADHD ako objektívnej poruchy, povedal, že označenie ADHD je „tragická návnada“, ktorá znižuje potenciál vidieť v každom dieťati to najlepšie. Armstrong je zástancom myšlienky, že existuje mnoho typov „inteligencie“ a prijal termín neurodiverzita (prvýkrát použitý aktivistami za práva autistov) ako alternatívne, menej škodlivé označenie .

Thom Hartmann sa začal zaujímať o ADHD, keď bola diagnostikovaná jeho synovi; Hartmann povedal, že označenie mozgová porucha je „dosť nešťastná nálepka pre každé dieťa“ .

Iní vyjadrili obavy, že označenie porucha mozgu môže mať negatívny vplyv na sebavedomie dieťaťa a môže sa stať sebanaplňujúcim sa proroctvom najmä prostredníctvom pochybností o sebe samom.

Mnohí rodičia a odborníci sa pýtajú na bezpečnosť liekov používaných na liečbu ADHD, najmä metylfenidátu (Ritalinu). Napriek opačnému presvedčeniu neboli pozorované žiadne významné účinky na postavu alebo vznik tikov . Predpokladá sa, že úmrtia pripisované metylfenidátu sú spôsobené interakciami s inými liekmi a sú veľmi zriedkavé. Matthew Smith zomrel vo veku 14 rokov po dlhodobom užívaní ritalínu. Súdny lekár určil, že Matthew Smith zomrel v dôsledku užívania ritalínu, ale lekárski experti to spochybňujú. Súdny znalec tiež argumentoval pravdepodobnosťou, že u diabetických detí je vyššie riziko srdcových problémov. Používanie stimulantov, ktoré zvyšujú pulzovú frekvenciu, u osôb so srdcovými problémami alebo hypertenziou môže spôsobiť vážne zdravotné problémy.

Pediatrický poradný výbor Úradu pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) vydal 30. júna 2005 vyhlásenie, v ktorom identifikoval dve možné bezpečnostné obavy týkajúce sa Concerty a metylfenidátu: psychiatrické nežiaduce účinky a kardiovaskulárne nežiaduce účinky. Dňa 9. februára 2006 poradný výbor FDA hlasoval za to, aby bol Ritalin a ďalšie stimulačné lieky označené prísnym varovaním „čierna skrinka“ po tom, ako sa zaoberal úmrtiami 25 ľudí vrátane 19 detí .

Novou obavou, ktorú vyvolala štúdia malého rozsahu z roku 2005, je, že metylfenidát môže spôsobiť chromozómové aberácie, a navrhla, aby sa vzhľadom na zistenú súvislosť medzi chromozómovými aberáciami a rakovinou a vzhľadom na to, že všetky deti v tejto štúdii vykazovali podozrivé zmeny DNA vo veľmi krátkom čase, uskutočnil ďalší výskum. Tím z Food and Drug Administration (FDA), National Institutes of Health (NIH) a Environmental Protection Agency (EPA) odišiel 23. mája 2005 do Texasu, aby zhodnotil metodiku štúdie. Dr. David Jacobson-Kram z FDA uviedol, že štúdia má chyby v metódach, ale jej výsledky nemožno odmietnuť. Ako nedostatky sa uvádzalo, že (1) štúdia nezahŕňala kontrolnú skupinu na placebe a (2) že je príliš malá. Niekoľko výskumných tímov sa pokúsi štúdiu zopakovať vo väčšom rozsahu.

Štúdie na potkanoch naznačili, že po chronickom užívaní v dospelosti môže dôjsť k plastickým zmenám osobnosti a fungovania mozgu vrátane zmien citlivosti na odmenu. Opäť však chýbajú štúdie na ľuďoch, a preto sa takéto výsledky nemôžu automaticky extrapolovať na ľudí.

Niektorí tvrdia, že ADD/ADHD je jednoducho podvod. Niektoré z týchto obvinení hovoria o sprisahaní medzi lekármi a poradcami a farmaceutickými spoločnosťami alebo o tom, že títo odborníci boli zavádzaní farmaceutickými spoločnosťami, ktoré mali z predaja liekov, ako sú Ritalin a Adderall, veľké zisky a robili svojim produktom rozsiahlu reklamu. Odkedy sú lieky dostupné, zvýšil sa počet diagnostikovaných osôb. Možno to vysvetliť zvýšenou informovanosťou alebo jednoduchým riešením pre lekárov.

Hlavným zástancom tejto teórie, aj keď nie jediným, je Scientologická cirkev, ktorá sa stavia proti psychiatrii vo všeobecnosti a ako jeden z príkladov, kedy psychiatri „škodia“ pacientom, uvádza ADHD. Scientológia udržiava niekoľko satelitných organizácií, ako napríklad Občiansku komisiu pre ľudské práva, ktoré otvorene kritizujú biologický základ ADHD a lieky používané na jeho liečbu. Môže tu existovať konflikt záujmov, keďže scientológia obhajuje a predáva alternatívnu a drahú nefarmakologickú liečbu známu ako dianetika. Situáciu komplikuje aj to, že Scientologická cirkev je spojená s ďalšími organizáciami, z ktorých mnohé sa otvorene nehlásia k žiadnemu prepojeniu. To sťažuje prácu ostatných odporcov diagnózy ADHD, pretože sú pod falošným podozrením, že sú nedeklarovanými agentmi scientológie. Situáciu ďalej komplikuje skutočnosť, že scientológovia sa riadia učením spisovateľa vedeckej fantastiky, ktoré nemá oporu v žiadnej z vedných disciplín, čo spôsobuje, že postoje, ktoré zaujímajú voči uznávaným profesiám, ako je napríklad psychiatria, sú v očiach verejnosti ľahko odmietnuteľné.

Napriek tomu chýbajú dôkazy pre takúto veľkú konšpiračnú teóriu. Okrem toho mnohé štúdie poukazujú na početné rozdiely/deficity medzi osobami s ADHD a bežnou populáciou, ktoré sú v rozpore s názorom, že ADHD je jednoducho výmysel alebo podvod. Cirkev je tiež v konflikte záujmov vo svojom postoji vzhľadom na to, že organizovaná psychiatria a psychológia sú ich konkurentmi voči vlastným terapiám a kurzom prostredníctvom ich cirkvi.

2 Glenmullin, Joseph Prozac Backlash (Simon & Schuster, New York, 2000), strany 192-193, 196, 198.

Kategórie
Psychologický slovník

Zákon fixácie

Zákon fixácie v teórii učenia nie je v skutočnosti zákon, ale skôr zovšeobecnenie, ktoré odráža skutočnosť, že naučené správanie je odolné voči vyhasnutiu a môže sa „zafixovať“ na mieste, ak sa dostatočne posilní prax.

Kategórie
Psychologický slovník

Metrika (matematika)

V matematike je metrická funkcia alebo funkcia vzdialenosti funkcia, ktorá definuje vzdialenosť medzi prvkami množiny. Množina s metrickou funkciou sa nazýva metrický priestor. Metrika indukuje topológiu na množine, ale nie všetky topológie môžu byť generované metrikou. Ak má topologický priestor topológiu, ktorú možno opísať metrikou, hovoríme, že topologický priestor je metrizovateľný.

V diferenciálnej geometrii sa slovo „metrika“ používa aj na označenie štruktúry definovanej len na diferencovateľnom mnohovidovom objekte, ktorý sa správnejšie označuje ako metrický tenzor (alebo Riemanova či pseudoriemanova metrika).

Metrika na množine X je funkcia (nazývaná funkcia vzdialenosti alebo jednoducho vzdialenosť)

(kde R je množina reálnych čísel). Pre všetky x, y, z v X musí táto funkcia spĺňať nasledujúce podmienky:

Prvá podmienka vyplýva z ostatných.

Metrika sa nazýva ultrametrická, ak spĺňa nasledujúcu silnejšiu verziu trojuholníkovej nerovnosti, kde body nikdy nemôžu patriť „medzi“ iné body:

Metrika d na X sa nazýva vnútorná, ak ľubovoľné dva body x a y v X možno spojiť krivkou s dĺžkou ľubovoľne blízkou d(x, y).

Pre množiny, na ktorých je definovaný doplnok + : X × X → X,
d sa nazýva translačne invariantná metrika, ak

Tieto podmienky vyjadrujú intuitívne predstavy o pojme vzdialenosti. Napríklad, že vzdialenosť medzi rôznymi bodmi je kladná a vzdialenosť z x do y je rovnaká ako vzdialenosť z y do x. Trojuholníková nerovnosť znamená, že vzdialenosť z x do z cez y je aspoň taká veľká ako z x do z priamo. Euklides vo svojom diele uviedol, že najkratšia vzdialenosť medzi dvoma bodmi je priamka; to bola trojuholníková nerovnosť pre jeho geometriu.

Ak modifikácia trojuholníkovej nerovnosti

sa používa v definícii, potom vlastnosť 1 vyplýva priamo z vlastnosti 4*. Z vlastností 2 a 4* vyplýva vlastnosť 3, z ktorej zase vyplýva vlastnosť 4.

Pre danú množinu X sa dve metriky d1 a d2 nazývajú topologicky ekvivalentné (rovnomerne ekvivalentné), ak je totožné mapovanie

je homeomorfizmus (rovnomerný izomorfizmus).

Napríklad, ak je metrika, potom a sú metriky ekvivalentné

Normy na vektorových priestoroch sú ekvivalentné s určitými metrikami, konkrétne homogénnymi, translačne invariantnými. Inými slovami, každá norma určuje metriku a niektoré metriky určujú normu.

Vzhľadom na normovaný vektorový priestor môžeme definovať metriku na X takto

O metrike d sa hovorí, že je indukovaná normou .

Naopak, ak metrika d na vektorovom priestore X spĺňa vlastnosti

potom môžeme definovať normu na X takto

Podobne seminorma indukuje pseudometriku (pozri nižšie) a homogénna, translačne invariantná pseudometrika indukuje seminormu.

Existuje mnoho spôsobov, ako zmierniť axiómy metriky, čím vznikajú rôzne pojmy zovšeobecnených metrických priestorov. Tieto zovšeobecnenia sa dajú aj kombinovať. Terminológia používaná na ich opis nie je úplne štandardizovaná. Najmä vo funkcionálnej analýze pseudometriky často vychádzajú zo seminoriem na vektorových priestoroch, a tak je prirodzené nazývať ich „semimetrikami“. To je v rozpore s používaním tohto termínu v topológii.

Niektorí autori umožňujú, aby funkcia vzdialenosti d dosiahla hodnotu ∞, t. j. vzdialenosti sú nezáporné čísla na predĺženej priamke reálnych čísel. Takáto funkcia sa nazýva rozšírená metrika. Každú rozšírenú metriku možno transformovať na konečnú metriku tak, že metrické priestory sú ekvivalentné, pokiaľ ide o pojmy topológie (napríklad spojitosť alebo konvergencia). To možno urobiť pomocou subaditívnej monoticky rastúcej ohraničenej funkcie, ktorá je nulová pri nule, napr. d′(x, y) = d(x, y) / (1 + d(x, y)) alebo d′′(x, y) = min(1, d(x, y))).

Pseudometrická funkcia na X je funkcia d : X × X → R, ktorá spĺňa axiómy pre metriku s tým, že namiesto druhej (identita nerozlíšiteľných) sa vyžaduje len d(x,x)=0 pre všetky x. Inými slovami, axiómy pre pseudometriku sú:

Toto je najčastejšie zovšeobecnenie metriky. [potrebná citácia] V niektorých kontextoch sa pseudometriky označujú ako semimetriky, pretože majú vzťah k seminormám.

Niekedy sa kvázimetria definuje ako funkcia, ktorá spĺňa všetky axiómy pre metriku s možnou výnimkou symetrie:

Ak je d kvázimetriou na X, metriku d‘ na X možno vytvoriť tak, že vezmeme

Kvázimetria je v reálnom živote bežná. Napríklad, ak je daná množina X horských dedín, typické časy chôdze medzi prvkami X tvoria kvázimetriu, pretože cesta do kopca trvá dlhšie ako cesta z kopca. Ďalším príkladom je topológia taxikárskej geometrie, ktorá má jednosmerné ulice, kde cesta z bodu A do bodu B pozostáva z inej množiny ulíc ako cesta z B do A. Napriek tomu sa tento pojem v matematike používa zriedkavo a jeho názov nie je úplne štandardizovaný.

Kvázimetrickú veličinu na reáloch možno definovať nastavením

Topologickým priestorom, ktorý je základom tohto kvázimetrického priestoru, je Sorgenfreyova priamka.

Semimetrická funkcia na X je funkcia d : X × X → R, ktorá spĺňa prvé tri axiómy, ale nemusí spĺňať trojuholníkovú nerovnosť:

Niektorí autori pracujú so slabšou formou trojuholníkovej nerovnosti, napr:

Z ρ-inframetrickej nerovnosti vyplýva ρ-relaxovaná trojuholníková nerovnosť (za predpokladu prvej axiómy) a z ρ-relaxovanej trojuholníkovej nerovnosti vyplýva 2ρ-inframetrická nerovnosť. Semimetriky spĺňajúce tieto ekvivalentné podmienky sa niekedy označujú ako „kvázimetriky“, „nearmetriky“ alebo inframetriky.

Na modelovanie času oneskorenia kruhového prenosu v internete boli zavedené ρ-inframetrické nerovnosti. Trojuholníková nerovnosť implikuje 2-inframetrickú nerovnosť a ultrametrická nerovnosť je presne 1-inframetrická nerovnosť.

Zmiernenie posledných troch axióm vedie k pojmu premetrickej funkcie, t. j. funkcie, ktorá spĺňa nasledujúce podmienky:

Toto nie je štandardný termín. Niekedy sa používa na označenie iných zovšeobecnení metriky, ako je pseudosemetria alebo pseudometria; v prekladoch ruských kníh sa niekedy objavuje ako „prametria“.

Každá premetrická štruktúra vedie k nasledujúcej topológii. Pre kladné reálne r je otvorená r-guľa so stredom v bode p definovaná ako

Množina je otvorená, ak pre každý bod p v množine existuje r-guľa so stredom v bode p, ktorá je obsiahnutá v množine. Vo všeobecnosti platí, že samotné otvorené r-gule nemusia byť otvorenými množinami vzhľadom na túto topológiu. V skutočnosti môže byť vnútro r-gule prázdne. Každý premetrický priestor je teda topologický priestor a v skutočnosti je to sekvenčný priestor.

Pokiaľ ide o metriku, vzdialenosť medzi dvoma množinami A a B je definovaná ako

Tým sa definuje premet na množine výkonov premetrického priestoru. Ak začneme s (pseudo)metrickým priestorom, dostaneme pseudo-semetrický, t. j. symetrický premetrický priestor.
Každá premetrika dáva vzniknúť operátoru preklenutia cl nasledovne:

Predložky pseudo-, kvázi- a semi- sa môžu aj kombinovať, napr. pseudokváziometria (niekedy nazývaná hemimetria) zmierňuje axiómu nerozlíšiteľnosti aj axiómu symetrie a je to jednoducho predložka vyhovujúca trojuholníkovej nerovnosti. V prípade pseudokvazimetrických priestorov tvoria otvorené r-ové gule bázu otvorených množín. Veľmi základným príkladom pseudokvazimetrického priestoru je množina {0,1} s premetrickým vzťahom daným d(0,1) = 1 a d(1,0) = 0. Súvisiaci topologický priestor je Sierpińského priestor.

Množiny vybavené rozšírenou pseudokvadratikou študoval William Lawvere ako „zovšeobecnené metrické priestory“. Z kategoriálneho hľadiska sú rozšírené pseudometrické priestory a rozšírené pseudokvazimetrické priestory spolu s príslušnými neexpanzívnymi mapami najlepšie sa správajúcimi kategóriami metrických priestorov. V rámci danej kategórie možno brať ľubovoľné súčiny a koprodukcie a vytvárať kvocientové objekty. Ak sa vypustí slovo „rozšírený“, možno brať len konečné súčiny a koprodukty. Ak sa vypustí „pseudo“, nemožno brať kvocienty. Prístupové priestory sú zovšeobecnením metrických priestorov, ktoré si zachovávajú tieto dobré kategoriálne vlastnosti.

Dôležité prípady zovšeobecnených metrík

V diferenciálnej geometrii sa uvažuje o metrických tenzoroch, ktoré možno považovať za „nekonečne malé“ metrické funkcie. Sú definované ako vnútorné produkty na dotykovom priestore s príslušnou požiadavkou diferencovateľnosti. Hoci to nie sú metrické funkcie, ako sú definované v tomto článku, integráciou indukujú metrické funkcie. Množinový priestor s metrickým tenzorom sa nazýva Riemannovým priestorom. Ak sa upustí od požiadavky pozitívnej definitívnosti vnútorných súčinov priestorov, potom sa získa pseudoriemanovský metrický tenzor, ktorý sa integruje na pseudosemetrický. Tie sa používajú pri geometrickom štúdiu teórie relativity, kde sa tento tenzor nazýva aj „invariantná vzdialenosť“.

Kategórie
Psychologický slovník

Binárna klasifikácia

Binárna alebo binomická klasifikácia je úloha klasifikovať členov daného súboru objektov do dvoch skupín na základe toho, či majú alebo nemajú nejakú vlastnosť. Niektoré typické úlohy binárnej klasifikácie sú

Štatistická klasifikácia vo všeobecnosti je jedným z problémov, ktoré sa študujú v informatike s cieľom automaticky sa naučiť klasifikačné systémy; niektoré metódy vhodné na učenie binárnych klasifikátorov zahŕňajú rozhodovacie stromy, Bayesove siete, stroje s podpornými vektormi, neurónové siete, probitovú regresiu a logitovú regresiu.

Niekedy sú úlohy klasifikácie triviálne. Ak máme k dispozícii 100 loptičiek, z ktorých niektoré sú červené a niektoré modré, človek s normálnym farebným videním ich ľahko rozdelí na červené a modré. Niektoré úlohy, ako napríklad úlohy v praktickej medicíne a úlohy zaujímavé z hľadiska informatiky, však zďaleka nie sú triviálne, a ak sa vykonajú nepresne, môžu priniesť chybné výsledky.

Pri tradičnom testovaní štatistických hypotéz začína testujúci s nulovou hypotézou a alternatívnou hypotézou, vykoná experiment a potom sa rozhodne, či zamietne nulovú hypotézu v prospech alternatívnej. Testovanie hypotéz je teda binárna klasifikácia skúmanej hypotézy.

Pozitívny alebo štatisticky významný výsledok je taký, ktorý zamieta nulovú hypotézu. Ak sa to urobí, keď je nulová hypotéza v skutočnosti pravdivá – falošne pozitívna – je to chyba typu I; ak sa to urobí, keď je nulová hypotéza nepravdivá, výsledkom je skutočne pozitívna hypotéza. Negatívny alebo štatisticky nevýznamný výsledok je taký, ktorý nezamieta nulovú hypotézu. Ak je nulová hypotéza v skutočnosti falošná – falošne negatívna – ide o chybu typu II; ak je nulová hypotéza pravdivá, ide o pravdivý negatívny výsledok.

Hodnotenie binárnych klasifikátorov

Z matice zámeny môžete odvodiť štyri základné miery

Na meranie výkonnosti lekárskeho testu sa často používajú pojmy citlivosť a špecifickosť; tieto pojmy sú ľahko použiteľné na hodnotenie akéhokoľvek binárneho klasifikátora. Povedzme, že testujeme niekoľko ľudí na prítomnosť choroby. Niektorí z týchto ľudí majú túto chorobu a náš test je pozitívny. Títo ľudia sa nazývajú skutočne pozitívni (TP). Niektorí majú chorobu, ale test tvrdí, že ju nemajú. Títo ľudia sa nazývajú falošne negatívni (FN). Niektorí ochorenie nemajú a test tvrdí, že ho nemajú – praví negatívni (TN). A napokon môžu existovať aj zdraví ľudia, ktorí majú pozitívny výsledok testu – falošne pozitívni (FP). Počet pravých pozitívnych, falošne negatívnych, pravých negatívnych a falošne pozitívnych sa teda sčítava do 100 % súboru.

Špecifickosť (TNR) je podiel osôb, ktoré boli testované negatívne (TN), zo všetkých osôb, ktoré sú skutočne negatívne (TN+FP). Rovnako ako na citlivosť sa na ňu možno pozerať ako na pravdepodobnosť, že výsledok testu je negatívny vzhľadom na to, že pacient nie je chorý. Pri vyššej špecifickosti je menej zdravých ľudí označených za chorých (alebo v prípade továrne tým menej peňazí, ktoré továreň stráca vyradením dobrých výrobkov namiesto ich predaja).

Citlivosť (TPR), známa aj ako recall, je podiel osôb, ktoré boli testované pozitívne (TP), zo všetkých osôb, ktoré sú skutočne pozitívne (TP+FN). Možno ju chápať ako pravdepodobnosť, že test je pozitívny vzhľadom na to, že pacient je chorý. Pri vyššej citlivosti zostáva menej skutočných prípadov ochorenia neodhalených (alebo, v prípade kontroly kvality v továrni, menej chybných výrobkov ide na trh).

Vzťah medzi citlivosťou a špecificitou, ako aj výkonnosť klasifikátora, možno vizualizovať a študovať pomocou krivky ROC.

Teoreticky sú citlivosť a špecifickosť nezávislé v tom zmysle, že je možné dosiahnuť 100 % v oboch prípadoch (ako napríklad vo vyššie uvedenom príklade červenej/modrej lopty). V praktickejších, menej vymyslených prípadoch však zvyčajne dochádza ku kompromisu, takže sú si do určitej miery nepriamo úmerné. Je to preto, lebo málokedy meriame skutočnú vec, ktorú chceme klasifikovať; skôr meriame ukazovateľ veci, ktorú chceme klasifikovať, označovaný ako náhradný ukazovateľ. Dôvod, prečo je v príklade s loptou možné dosiahnuť 100 %, je ten, že červenosť a modrosť sa určuje priamym zisťovaním červenosti a modrosti. Indikátory sú však niekedy kompromitované, napríklad keď neindikátory napodobňujú indikátory alebo keď sú indikátory časovo závislé a prejavia sa až po určitom čase oneskorenia. Nasledujúci príklad tehotenského testu využije takýto indikátor.

Moderné tehotenské testy nevyužívajú na určenie stavu tehotenstva samotné tehotenstvo, ale ako náhradný marker, ktorý indikuje, že žena je tehotná, sa používa ľudský choriový gonadotropín alebo hCG prítomný v moči gravidných žien. Keďže hCG môže byť produkovaný aj nádorom, špecifickosť moderných tehotenských testov nemôže byť 100 % (v tom zmysle, že sú možné falošne pozitívne výsledky). Aj preto, že hCG je v moči prítomný v takej malej koncentrácii po oplodnení a na začiatku embryogenézy, citlivosť moderných tehotenských testov nemôže byť 100 % (v tom zmysle, že sú možné falošne negatívne výsledky).

Okrem citlivosti a špecifickosti možno výkonnosť binárneho klasifikačného testu merať pomocou pozitívnej prediktívnej hodnoty (PPV), známej aj ako presnosť, a negatívnej prediktívnej hodnoty (NPV). Pozitívna prediktívna hodnota odpovedá na otázku „Ak je výsledok testu pozitívny, ako dobre predpovedá skutočnú prítomnosť ochorenia?“. Vypočíta sa ako (skutočne pozitívne výsledky) / (skutočne pozitívne výsledky + falošne pozitívne výsledky); to znamená, že ide o podiel skutočne pozitívnych výsledkov zo všetkých pozitívnych výsledkov. (Hodnota negatívnej predpovede je rovnaká, ale prirodzene pre negatívne výsledky).

Medzi týmito dvoma pojmami je jeden zásadný rozdiel: Citlivosť a špecifickosť sú nezávislé od populácie v tom zmysle, že sa nemenia v závislosti od testovaného podielu pozitívnych a negatívnych výsledkov. Citlivosť testu možno skutočne určiť testovaním len pozitívnych prípadov. Hodnoty predikcie sú však závislé od populácie.

Napokon, presnosť meria podiel všetkých prípadov, ktoré sú správne zaradené do kategórie; je to pomer počtu správnych klasifikácií k celkovému počtu správnych alebo nesprávnych klasifikácií.

Predpokladajme, že existuje test na chorobu s 99 % citlivosťou a 99 % špecificitou. Ak sa testuje 2000 ľudí, 1000 z nich je chorých a 1000 zdravých. Je pravdepodobných približne 990 pravdivých pozitívnych výsledkov 990 pravdivých negatívnych výsledkov, pričom 10 je falošne pozitívnych a 10 falošne negatívnych výsledkov. Hodnoty pozitívnej a negatívnej predpovede by boli 99 %, takže vo výsledok možno mať vysokú dôveru.

Ak je však z 2000 ľudí skutočne chorých len 100, pravdepodobný výsledok je 99 pravdivých pozitívnych výsledkov, 1 falošne negatívny výsledok, 1881 pravdivých negatívnych výsledkov a 19 falošne pozitívnych výsledkov. Z 19 + 99 pozitívne testovaných ľudí má len 99 skutočne chorobu – to intuitívne znamená, že vzhľadom na to, že výsledok testu pacienta je pozitívny, existuje len 84 % pravdepodobnosť, že pacient skutočne má chorobu. Na druhej strane, vzhľadom na to, že výsledok testu pacienta je negatívny, existuje len 1 šanca z 1882, teda 0,05 % pravdepodobnosť, že pacient má chorobu napriek výsledku testu.

Prevod spojitých hodnôt na binárne

Testy, ktorých výsledky majú spojité hodnoty, ako napríklad väčšina krvných hodnôt, sa môžu umelo zmeniť na binárne definovaním hraničnej hodnoty, pričom výsledky testu sa označia ako pozitívne alebo negatívne v závislosti od toho, či je výsledná hodnota vyššia alebo nižšia ako hraničná hodnota.

Takáto konverzia však spôsobuje stratu informácií, pretože výsledná binárna klasifikácia nehovorí o tom, o koľko je hodnota nad alebo pod hraničnou hodnotou. V dôsledku toho je pri konverzii spojitej hodnoty, ktorá je blízko hraničnej hodnoty, na binárnu hodnotu výsledná pozitívna alebo negatívna prediktívna hodnota spravidla vyššia ako prediktívna hodnota daná priamo zo spojitej hodnoty. V takýchto prípadoch označenie testu ako pozitívneho alebo negatívneho vyvoláva dojem neprimerane vysokej istoty, zatiaľ čo hodnota sa v skutočnosti nachádza v intervale neistoty. Napríklad pri koncentrácii hCG v moči ako spojitej hodnote sa tehotenský test v moči, ktorý nameral 52 mIU/ml hCG, môže zobraziť ako „pozitívny“ s hodnotou 50 mIU/ml ako hraničnou hodnotou, ale v skutočnosti je v intervale neistoty, čo môže byť zrejmé len pri znalosti pôvodnej spojitej hodnoty. Na druhej strane, výsledok testu veľmi vzdialený od hraničnej hodnoty má vo všeobecnosti výslednú pozitívnu alebo negatívnu prediktívnu hodnotu, ktorá je nižšia ako prediktívna hodnota uvedená z kontinuálnej hodnoty. Napríklad hodnota hCG v moči 200 000 mIU/ml poskytuje veľmi vysokú pravdepodobnosť tehotenstva, ale prepočet na binárne hodnoty vedie k tomu, že sa ukáže rovnako „pozitívna“ ako hodnota 52 mIU/ml.