Kategórie
Psychologický slovník

Metylfenyltetrahydropyridín

MPTP (1-metyl-4-fenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridín) je neurotoxín, ktorý spôsobuje trvalé príznaky Parkinsonovej choroby tým, že ničí určité neuróny v substantia nigra mozgu. Používa sa na štúdium tejto choroby u opíc.

Hoci MPTP sám o sebe nemá opioidné účinky, je príbuzný MPPP, syntetickej opioidnej droge s účinkami podobnými účinkom heroínu a morfínu. MPTP sa môže náhodne vyrobiť pri nelegálnej výrobe MPPP, a tak sa prvýkrát zistili jeho účinky vyvolávajúce Parkinsona.

Injekcia MPTP spôsobuje rýchly nástup parkinsonizmu, preto sa u užívateľov MPPP kontaminovaného MPTP vyvinú tieto príznaky.

MPTP sám o sebe nie je toxický a ako lipofilná zlúčenina môže prechádzať cez hematoencefalickú bariéru. Po vstupe do mozgu sa MPTP metabolizuje na toxický katión 1-metyl-4-fenylpyridínium (MPP+) pomocou enzýmu MAO-B gliových buniek. MPP+ zabíja predovšetkým neuróny produkujúce dopamín v časti mozgu nazývanej pars compacta substantia nigra. MPP+ zasahuje do komplexu I elektrónového transportného reťazca, ktorý je súčasťou mitochondriálneho metabolizmu, čo vedie k bunkovej smrti a spôsobuje hromadenie voľných radikálov, toxických molekúl, ktoré ďalej prispievajú k ničeniu buniek.

Keďže samotný MPTP nie je priamo škodlivý, toxické účinky akútnej otravy MPTP možno zmierniť podávaním inhibítorov monoaminooxidázy (MAOI), ako je selegilín. MAOI zabraňujú metabolizmu MPTP na MPP+ tým, že inhibujú účinok MAO-B, čím minimalizujú toxicitu a zabraňujú nervovej smrti.

MPTP má pomerne selektívne schopnosti spôsobovať smrť neurónov v dopaminergných bunkách, zrejme prostredníctvom procesu vychytávania s vysokou afinitou v nervových zakončeniach, ktoré sa zvyčajne používajú na spätné vychytávanie dopamínu po jeho uvoľnení do synaptickej štrbiny. Dopamínový transportér premiestňuje MPP+ dovnútra bunky.

Výsledné hrubé vyčerpanie dopaminergných neurónov má závažné dôsledky na kortikálnu kontrolu komplexných pohybov. Smer komplexných pohybov vychádza zo substantia nigra do putamen a kaudátového jadra, ktoré potom prenášajú signály do zvyšku mozgu. Táto dráha je riadená prostredníctvom neurónov využívajúcich dopamín, ktoré MPTP selektívne ničí, čo časom vedie k parkinsonizmu.

MPTP spôsobuje parkinsonizmus u primátov vrátane ľudí. Hlodavce sú oveľa menej náchylné. Potkany sú voči nepriaznivým účinkom MPTP takmer imúnne. Myši trpia odumieraním buniek v substantia nigra (v rôznej miere podľa použitého kmeňa myší), ale nevykazujú parkinsonské príznaky. Predpokladá sa, že za to môže byť zodpovedná nižšia hladina MAO B v kapilárach mozgu hlodavcov.

Zistenie u užívateľov nelegálnych drog

Neurotoxicita MPTP bola naznačená v roku 1976 po tom, čo Barry Kidston, 23-ročný absolvent chémie v Marylande, nesprávne syntetizoval MPPP a výsledok si vstrekol. Bol kontaminovaný MPTP a do troch dní sa u neho začali prejavovať príznaky Parkinsonovej choroby. Národný inštitút duševného zdravia našiel v jeho laboratóriu stopy MPTP a iných analógov meperidínu. Látky testovali na potkanoch, ale vzhľadom na toleranciu hlodavcov na tento typ neurotoxínu sa nič nezistilo. Kidstonov parkinsonizmus bol úspešne liečený levo-dopou, ale o 18 mesiacov neskôr zomrel na predávkovanie kokaínom. Pri pitve sa zistila deštrukcia dopamínových neurónov v substantia nigra.

V roku 1982 bol v okrese Santa Clara v Kalifornii diagnostikovaný parkinsonizmus u siedmich ľudí po použití MPPP kontaminovaného MPTP. Neurológ J. William Langston v spolupráci s NIH vypátral príčinu vzniku MPTP a skúmal jeho účinky na primátoch. Nakoniec sa motorické symptómy dvoch zo siedmich pacientov úspešne liečili v Lundskej univerzitnej nemocnici vo Švédsku pomocou neurálnych transplantátov kmeňových buniek z potratených ľudských plodov.

Langston tento prípad zdokumentoval vo svojej knihe The Case of the Frozen Addicts (1995, ISBN 0-679-42465-2), ktorú neskôr uviedla televízia PBS v dvoch reláciách NOVA.

Prínos MPTP k výskumu Parkinsonovej choroby

Langston et al.(1984)
zistili, že injekcie MPTP opiciam veveričkám viedli k parkinsonizmu, ktorého príznaky sa následne znížili pomocou levo-dopy, prekurzora neurotransmitera dopamínu, ktorý je v súčasnosti liekom voľby pri liečbe Parkinsonovej choroby. Príznaky a mozgové štruktúry Parkinsonovej choroby vyvolanej MPTP sú pomerne nerozoznateľné do tej miery, že MPTP možno použiť na simuláciu choroby s cieľom študovať fyziológiu Parkinsonovej choroby a možné spôsoby liečby v laboratóriu. Štúdie na myšiach ukázali, že citlivosť na MPTP sa zvyšuje s vekom.

Poznatky o MPTP a jeho použití pri spoľahlivej rekonštrukcii Parkinsonovej choroby v experimentálnych modeloch inšpirovali vedcov k skúmaniu možností chirurgického nahradenia straty neurónov prostredníctvom implantátov fetálneho tkaniva, subtalamickej elektrickej stimulácie a výskumu kmeňových buniek, ktoré preukázali prvé, predbežné úspechy.

Predpokladá sa, že Parkinsonovu chorobu môžu spôsobovať nepatrné množstvá zlúčenín podobných MPP+ z požitia alebo exogénne prostredníctvom opakovanej expozície a že tieto látky sú príliš nepatrné na to, aby sa dali významne zistiť epidemiologickými štúdiami.

V roku 2000 bol objavený ďalší zvierací model Parkinsonovej choroby. Ukázalo sa, že pesticíd a insekticíd rotenón spôsobuje parkinsonizmus u potkanov tým, že ničí dopaminergné neuróny v substantia nigra. Podobne ako MPP+, aj rotenón zasahuje do komplexu I elektrónového transportného reťazca.

MPTP bol prvýkrát syntetizovaný ako analgetikum v roku 1947 Zieringom a spol. Môže vzniknúť zmiešaním formaldehydu, metylamínu a alfa-metylstyrénu.
Testoval sa ako liek na rôzne ochorenia, ale testy sa zastavili, keď sa u opíc objavili príznaky podobné Parkinsonovej chorobe. Pri jednom testovaní látky zomreli dvaja zo šiestich ľudských subjektov.

Kategórie
Psychologický slovník

Opiáty

Opioid je analgetikum, ktoré pôsobí tak, že sa viaže na opioidné receptory, ktoré sa nachádzajú najmä v centrálnom nervovom systéme a v gastrointestinálnom trakte. Receptory v týchto dvoch orgánových systémoch sprostredkúvajú priaznivé účinky, ako aj nežiaduce vedľajšie účinky. Existuje niekoľko širokých tried opioidov:

Hoci sa pojem opiát často používa ako synonymum pre opioid, správnejšie je obmedziť ho na prírodné ópiové alkaloidy a z nich odvodené polosyntetické látky.

Niektoré menšie opiové alkaloidy a rôzne látky s opioidným účinkom sa nachádzajú aj inde v prírode, vrátane alkaloidov prítomných v rastlinách Kratom, Corydalis a Salvia a v niektorých druhoch maku okrem Papaver somniferum, a existujú kmene, ktoré produkujú veľké množstvá thebaínu, dôležitej suroviny na výrobu mnohých polosyntetických a syntetických opioidov. Zo všetkých viac ako 120 druhov maku iba dva produkujú morfín.

Zistilo sa, že ľudské telo, ako aj telo niektorých iných živočíchov, prirodzene produkuje okrem dobre známych endogénnych opioidov aj malé množstvá morfínu a kodeínu a pravdepodobne aj niektoré ich jednoduchšie deriváty, ako sú heroín a dihydromorfín. Niektoré baktérie sú schopné produkovať niektoré polosyntetické opioidy, ako napríklad hydromorfón a hydrokodón, keď žijú v roztoku obsahujúcom morfín, resp. kodeín.

Medzi analgetikami je malý počet látok, ktoré pôsobia na centrálny nervový systém, ale nie na opioidný receptorový systém, a preto nemajú žiadne iné (narkotické) vlastnosti opioidov, hoci môžu vyvolávať eufóriu tým, že zmierňujú bolesť – eufóriu, ktorá vzhľadom na spôsob, akým vzniká, nie je základom návyku, fyzickej závislosti alebo závislosti. Medzi tieto látky patrí predovšetkým nefopam, orfenadrín a možno fenyltoloxamín a/alebo niektoré iné antihistaminiká. Zvyšné analgetiká pôsobia periférne. Výskum začína ukazovať, že morfín a príbuzné lieky môžu mať skutočne aj periférne účinky, napríklad morfínový gél pôsobí na popáleniny, ale medzi periférne pôsobiace analgetiká patrí aj aspirín, ibuprofén a podobne. Paracetamol je prevažne centrálne pôsobiace analgetikum (nenarkotikum), ktoré svoj účinok sprostredkúva pôsobením na zostupné serotonínergné (5-hydroxytriptaminergné) dráhy, na zvýšenie uvoľňovania 5-HT (ktorý inhibuje uvoľňovanie mediátorov bolesti). Znižuje tiež aktivitu cyklooxygenázy.

Mnohé alkaloidy a iné deriváty maku siateho nie sú opioidy ani narkotiká; najlepším príkladom je relaxant hladkých svalov papaverín. Noskapín je okrajový prípad, pretože má účinky na CNS, ale nie nevyhnutne podobné morfínu, a pravdepodobne patrí do samostatnej kategórie. Dextrometorfán (stereoizomér levometorfánu, polosyntetický opioidný agonista) a jeho metabolit dextroorfán napriek podobnosti štruktúry s inými opioidmi nemajú vôbec žiadne opioidné agonistické účinky, namiesto toho sú silnými NMDA antagonistami a agonistami sigma 1 a 2 a používajú sa v mnohých voľnopredajných liekoch proti kašľu.

Opioidy sa viažu na špecifické opioidné receptory v centrálnom nervovom systéme a v iných tkanivách. Existujú tri hlavné triedy opioidných receptorov, μ, κ, δ (mu, kappa a delta), hoci ich bolo zaznamenaných až sedemnásť a zahŕňajú receptory ε, ι, λ a ζ (epsilon, iota, lambda a zeta). Alternatívne sa σ (Sigma) receptory už nepovažujú za opioidné receptory, pretože: nie sú reverzibilné opioidným inverzným agonistom naloxónom, nevykazujú vysokoafinitnú väzbu pre ketamín a fencyklidín a sú stereoselektívne pre dextro-rotačné izoméry, zatiaľ čo ostatné opioidné receptory sú stereoselektívne pre laevo-rotačné izoméry. Okrem toho existujú tri podtypy μ receptorov: μ1 a μ2 a novoobjavený μ3. Ďalším receptorom s klinickým významom je receptor podobný opioidným receptorom 1 (ORL1), ktorý sa podieľa na reakciách na bolesť, ako aj má významnú úlohu pri rozvoji tolerancie na μ-opioidné agonisty používané ako analgetiká. Všetky tieto receptory sú viazané na G-proteín a pôsobia na GABAergickú neurotransmisiu. Farmakodynamická odpoveď na opioid závisí od toho, na ktorý receptor sa viaže, od jeho afinity k tomuto receptoru a od toho, či je opioid agonista alebo antagonista. Napríklad supraspinálne analgetické vlastnosti opioidného agonistu morfínu sú sprostredkované aktiváciou receptora μ1, respiračná depresia a fyzická závislosť (dependencia) receptorom μ2 a sedácia a spinálna analgézia receptorom κ. Každá skupina opioidných receptorov vyvoláva odlišný súbor neurologických reakcií, pričom podtypy receptorov (ako napríklad μ1 a μ2) poskytujú ešte [merateľne] špecifickejšie reakcie. Jedinečnou vlastnosťou každého opioidu je ich odlišná väzbová afinita k skupine (skupinám) opioidných receptorov (napr. opioidné receptory μ, κ a δ sa aktivujú v rôznej miere podľa špecifickej väzbovej afinity opioidu, napr. účinky opioidného receptora μ sú primárnou odpoveďou na opioid morfín alebo opioidný receptor κ sa zdržiava ako primárny väzbový receptor na ketazocín). Práve tento primárny mechanizmus umožňuje existenciu takej širokej triedy opioidov a molekulárnych konštrukcií, ako aj ich zloženie s mierne odlišnými účinkami a vedľajšími účinkami, ktoré súvisia s ich individuálnou molekulárnou štruktúrou/zložením (ktoré je samo o sebe zodpovedné za trvanie účinku, pričom metabolické odbúravanie je primárnym spôsobom trvania opioidov).

Opioidy sa už dlho používajú na liečbu akútnej bolesti (napríklad pooperačnej bolesti). Zistilo sa, že sú neoceniteľné aj v paliatívnej starostlivosti na zmiernenie silnej, chronickej, invalidizujúcej bolesti pri terminálnych stavoch, ako je rakovina. Na rozdiel od všeobecného presvedčenia nie sú na zvládnutie bolesti pri pokročilom alebo konečnom štádiu ochorenia potrebné vysoké dávky, pričom medián dávky u takýchto pacientov je len 15 mg perorálneho morfínu každé štyri hodiny (90 mg/24 hodín), t. j. 50 % pacientov zvládne nižšie dávky a požiadavky sa môžu vyrovnať na mnoho mesiacov napriek skutočnosti, že opioidy majú jeden z najväčších potenciálov tolerancie zo všetkých kategórií liekov.

V posledných rokoch sa v liečbe nenádorovej chronickej bolesti čoraz častejšie používajú opioidy. Táto prax vyplynula z viac ako 30-ročných skúseností v paliatívnej starostlivosti s dlhodobým používaním silných opioidov, ktoré ukázali, že pri používaní lieku na zmiernenie bolesti je závislosť zriedkavá. Základom toho, že výskyt iatrogénnej závislosti od opioidov v tomto prostredí je o niekoľko rádov nižší ako v bežnej populácii, je kombinácia viacerých faktorov. Jedným z nich je otvorená a rozsiahla komunikácia a dôkladná dokumentácia medzi pacientom, všetkými opatrovateľmi, lekármi a lekárnikmi (farmaceutmi); agresívne a dôsledné používanie opioidných rotácií, adjuvantných analgetík, potenciátorov a liekov, ktoré riešia iné prvky bolesti (NSAIDS) a vedľajšie účinky opioidov (stimulanciá v niektorých prípadoch antihistaminiká), zlepšujú prognózu pacienta a zrejme prispievajú k zriedkavosti závislosti v týchto prípadoch.

Jediné klinické indikácie opioidov v Spojených štátoch podľa publikácie Drug Facts and Comparisons z roku 2005 sú:

V USA lekári prakticky nikdy nepredpisujú opiáty na psychickú úľavu (s úzkou výnimkou úzkosti spôsobenej dýchavičnosťou), a to napriek ich rozsiahlemu uvádzanému psychologickému prínosu a rozšírenému používaniu opiátov pri depresii a úzkosti až do polovice 50. rokov 20. storočia. Z tejto praxe neexistujú prakticky žiadne výnimky, a to ani za okolností, keď výskumníci uvádzajú, že opiáty sú obzvlášť účinné a kde je možnosť závislosti alebo zneužitia veľmi nízka – napríklad pri liečbe stareckej demencie, geriatrickej depresie a psychického stresu v dôsledku chemoterapie alebo terminálnej diagnózy (pozri Abse; Berridge; Bodkin; Callaway; Emrich; Gold; Gutstein; Mongan; Portenoy; Reynolds; Takano; Verebey; Walsh; Way).

Používanie opioidov v paliatívnej starostlivosti

Súčasným kľúčovým textom pre paliatívnu starostlivosť je Oxford Textbook of Palliative Medicine, 3. vydanie (Doyle, D., Hanks, G., Cherney, I., and Calman, K., eds., Oxford University Press, 2004). V nej sa uvádza, že indikácie na podávanie opioidov v paliatívnej starostlivosti sú:

V paliatívnej starostlivosti sa opioidy vždy používajú v kombinácii s adjuvantnými analgetikami (lieky, ktoré majú nepriamy účinok na bolesť) a ako neoddeliteľná súčasť starostlivosti o celú osobu.

Kontraindikácie pre opioidy

V paliatívnej starostlivosti sa opioidy neodporúčajú na sedáciu alebo úzkosť, pretože podľa skúseností sú v týchto úlohách neúčinné. Niektoré opioidy sú relatívne kontraindikované pri zlyhaní obličiek z dôvodu hromadenia materského liečiva alebo ich aktívnych metabolitov (napr. morfín a oxykodón). Vek (mladý alebo starý) nie je kontraindikáciou silných opioidov. Niektoré syntetické opioidy, napr. petidín, majú metabolity, ktoré sú skutočne neurotoxické, a preto by sa mali používať len v akútnych situáciách.

Neklinické užívanie bolo v USA kriminalizované Harrisonovým zákonom o dani z omamných látok z roku 1914 a ďalšími zákonmi na celom svete. Odvtedy bolo takmer každé neklinické užívanie opiátov hodnotené nulou na stupnici súhlasu takmer všetkých spoločenských inštitúcií. V Spojenom kráľovstve však správa rezortného výboru pre morfín a heroínovú závislosť z roku 1926 pod vedením predsedu Kráľovskej lekárskej akadémie opätovne potvrdila lekársku kontrolu a zaviedla „britský systém“ kontroly – ktorý trval až do 60. rokov 20. storočia; v USA zákon o kontrolovaných látkach z roku 1970 výrazne zmiernil tvrdosť Harrisonovho zákona.

Pred dvadsiatym storočím bolo inštitucionálne schválenie často vyššie, dokonca aj v Európe a Amerike. V niektorých kultúrach bolo schvaľovanie opiátov výrazne vyššie ako schvaľovanie alkoholu.

Celosvetový nedostatok liekov na báze maku

Svetová zdravotnícka organizácia označila morfín a iné lieky na báze maku za nevyhnutné pri liečbe silnej bolesti. Avšak iba šesť krajín využíva 77 % svetových zásob morfínu, takže mnohé rozvíjajúce sa krajiny nemajú dostatok liekov na zmiernenie bolesti. Súčasný systém dodávok makových surovín na výrobu liekov na báze maku reguluje Medzinárodný úrad pre kontrolu omamných látok na základe ustanovenia Jednotného dohovoru o omamných látkach z roku 1961. Množstvo surového maku, ktoré môže každá krajina ročne požadovať na základe týchto ustanovení, musí zodpovedať odhadu potrieb krajiny, ktoré sa odvíjajú od národnej spotreby za predchádzajúce dva roky. V mnohých krajinách sa rozmáha nedostatočné predpisovanie morfínu z dôvodu vysokých cien a nedostatočnej odbornej prípravy v oblasti predpisovania liekov na báze maku. Svetová zdravotnícka organizácia v súčasnosti spolupracuje s národnými správami rôznych krajín na školení zdravotníckych pracovníkov a na vypracovaní vnútroštátnych predpisov týkajúcich sa predpisovania liekov s cieľom uľahčiť väčšie predpisovanie liekov na báze maku.

Ďalšiu myšlienku na zvýšenie dostupnosti morfínu navrhuje Rada Senlis, ktorá vo svojom návrhu afganského morfínu navrhuje, aby Afganistan poskytoval lacný morfín na zmiernenie bolesti rozvíjajúcim sa krajinám ako súčasť systému dodávok druhej úrovne, ktorý by dopĺňal súčasný regulovaný systém INCB tým, že by zachoval rovnováhu a uzavretý systém, ktorý zavádza, a zároveň by poskytoval hotový morfín tým, ktorí trpia silnými bolesťami a nemajú prístup k liekom na báze maku v rámci súčasného systému.

Viac informácií nájdete v online formulári paliatívnej starostlivosti (dostupnom na stránke Palliativedrugs.com).

Bežné nežiaduce reakcie u pacientov užívajúcich opioidy na úľavu od bolesti:

Zriedkavé nežiaduce reakcie u pacienta užívajúceho opioidy na zmiernenie bolesti:

U niektorých pacientov bola pozorovaná opioidmi indukovaná hyperalgézia, pri ktorej môžu osoby užívajúce opioidy na zmiernenie bolesti paradoxne pociťovať väčšiu bolesť v dôsledku užívania liekov. Tento jav, hoci je zriedkavý, sa pozoruje u niektorých pacientov v paliatívnej starostlivosti, najčastejšie pri rýchlom zvyšovaní dávky. Ak sa vyskytne, striedanie viacerých rôznych opioidných analgetík môže zmierniť vznik hyperalgézie.

Terapeutické aj chronické užívanie opioidov môže narušiť funkciu imunitného systému. Opioidy znižujú proliferáciu progenitorových buniek makrofágov a lymfocytov a ovplyvňujú diferenciáciu buniek (Roy a Loh, 1996). Opioidy môžu tiež inhibovať migráciu leukocytov. Význam tejto skutočnosti v kontexte zmierňovania bolesti však nie je známy.

Liečba nežiaducich účinkov opioidov

Väčšinu nežiaducich účinkov možno úspešne zvládnuť. (Úplnejšie informácie nájdete na stránke Palliativedrugs.com a v online formulári paliatívnej starostlivosti.)

Nevoľnosť: tolerancia sa dostaví do 7-10 dní, počas ktorých sú veľmi účinné antiemetiká (napr. nízka dávka haloperidolu 1,5-3 mg raz na noc). Silnejšie antiemetiká, ako je ondansetrón alebo tropisetrón, môžu byť indikované, ak je nevoľnosť závažná alebo trvá dlhšie obdobie, hoci sa im zvyčajne vyhýbame kvôli ich vysokej cene, pokiaľ nie je nevoľnosť skutočne problematická.

Zvracanie: ak je príčinou žalúdočná stáza (zvracanie veľkého objemu, krátka nevoľnosť vystriedaná zvracaním, reflux pažeráka, plnosť v epigastriu, skoré nasýtenie), potom sa dá zvládnuť prokinetikom (napr. domperidónom alebo metoklopramidom 10 mg každých 8 hodín), ale zvyčajne sa musí začať podávať neorálnou cestou (napr. subkutánne v prípade metoklopramidu, rektálne v prípade domperidónu).

Ospalosť: tolerancia sa zvyčajne vyvinie v priebehu 5-7 dní, ale ak je obťažujúca, často pomôže prechod na alternatívny opioid. Niektoré opioidy, ako napríklad diamorfín, majú tendenciu byť obzvlášť sedatívne, zatiaľ čo iné, ako napríklad oxykodón a meperidín (petidín), majú tendenciu vyvolávať menšiu sedáciu, ale reakcie jednotlivých pacientov sa môžu výrazne líšiť a na nájdenie najvhodnejšieho lieku pre konkrétneho pacienta môže byť potrebná určitá miera pokusov a omylov.

Svrbenie: pri použití opioidov na úľavu od bolesti nebýva závažným problémom, ale v prípade potreby sú antihistaminiká užitočné na potlačenie svrbenia. Uprednostňujú sa nesedatívne antihistaminiká, ako napríklad fexofenadín, aby sa zabránilo zvýšeniu ospalosti vyvolanej opioidmi, hoci niektoré sedatívne antihistaminiká, ako napríklad orfenadrín, môžu byť užitočné, pretože vyvolávajú synergický analgetický účinok, ktorý umožňuje použitie menších dávok opioidov, pričom stále vyvolávajú účinnú analgéziu. Z tohto dôvodu boli na trh uvedené niektoré kombinácie opioidov a antihistaminík, ako napríklad Meprozine (meperidín/prometazín) a Diconal (dipipanón/cyklizín), ktorých ďalšou výhodou môže byť aj zníženie nevoľnosti.

Zápcha: vzniká u 99 % pacientov užívajúcich opioidy, a keďže sa na tento problém nevyvíja tolerancia, takmer všetci pacienti užívajúci opioidy budú potrebovať laxatívum. Viac ako 30-ročné skúsenosti v paliatívnej starostlivosti ukázali, že väčšine opioidných zápch sa dá úspešne predchádzať: „Zápcha … sa lieči [laxatívami a liekmi na zmäkčenie stolice]“ (Burton 2004, 277). Podľa Abseho „je veľmi dôležité dávať pozor na zápchu, ktorá môže byť závažná“ a „môže byť veľmi výraznou komplikáciou“ (Abse 1982, 129), ak sa ignoruje. V súčasnosti sa vyvíjajú periférne pôsobiace antagonisty opioidov, ako sú alvimopan a metylnaltrexón (Relistor), o ktorých sa zistilo, že účinne zmierňujú zápchu vyvolanú opioidmi bez toho, aby ovplyvnili analgéziu alebo vyvolali abstinenčné príznaky.

Respiračná depresia: Hoci ide o najzávažnejšiu nežiaducu reakciu spojenú s užívaním opioidov, zvyčajne sa vyskytuje pri použití jednorazovej intravenóznej dávky u pacienta, ktorý nie je závislý od opioidov. U pacientov pravidelne užívajúcich opioidy na úľavu od bolesti sa tolerancia na respiračnú depresiu dostaví rýchlo, takže nepredstavuje klinický problém. Bolo vyvinutých niekoľko liekov, ktoré dokážu úplne zablokovať respiračnú depresiu aj pri vysokých dávkach silných opioidov bez ovplyvnenia analgézie, hoci jediným respiračným stimulátorom v súčasnosti schváleným na tento účel je doxapram, ktorý má v tejto aplikácii len obmedzenú účinnosť. Novšie lieky, ako napríklad BIMU-8 a CX-546, však môžu byť oveľa účinnejšie.

Zvrátenie účinku opioidov: Účinok opioidov možno rýchlo zvrátiť pomocou antagonistu opioidov (doslova inverzného agonistu), ako je naloxón alebo naltrexón. Títo kompetitívni antagonisti sa viažu na opioidné receptory s vyššou afinitou ako agonisti, ale neaktivujú receptory. Tým vytláčajú agonistu, čím oslabujú a/alebo rušia účinky agonistu. Eliminačný polčas naloxónu však môže byť kratší ako polčas samotného opioidu, preto môže byť potrebné opakované dávkovanie alebo kontinuálna infúzia, prípadne sa môže použiť dlhšie pôsobiaci antagonista, ako je nalmefén. U pacientov, ktorí užívajú opioidy pravidelne, je nevyhnutné, aby sa opioid zrušil len čiastočne, aby sa predišlo závažnej a nepríjemnej reakcii prebúdzania sa v neznesiteľnej bolesti. To sa dosiahne tak, že sa nepodá plná dávka (napr. naloxón 400 μg), ale podáva sa v malých dávkach (napr. naloxón 40 μg), kým sa nezlepší frekvencia dýchania. Potom sa začne infúzia, aby sa reverzná dávka udržala na tejto úrovni a zároveň sa zachovala úľava od bolesti.

Ako bezpečné sú opioidy? Pohľad na svet

O opioidoch existuje viacero paradoxných názorov:

Štúdie na celom svete za posledných 20 rokov však opakovane preukázali, že opioidy sú pri správnom používaní bezpečné. V Spojenom kráľovstve dve štúdie ukázali, že dvojnásobné dávky morfínu pred spaním nezvýšili počet úmrtí počas noci a že zvýšenie dávky sedatív nebolo spojené so skrátením prežívania (n=237). Ďalšia štúdia v Spojenom kráľovstve ukázala, že frekvencia dýchania sa nezmenila pri morfíne podávanom na dýchanie pacientom so slabou respiračnou funkciou (n=15). V Austrálii sa nezistila žiadna súvislosť medzi dávkami opioidov, benzodiazepínov alebo haloperidolu a prežívaním. Na Taiwane štúdia ukázala, že podávanie morfínu na liečbu dýchavice pri prijatí a v posledných 48 hodinách neovplyvnilo prežívanie. Prežívanie japonských pacientov, ktorí dostávali vysoké dávky opioidov a sedatív v posledných 48 hodinách, bolo rovnaké ako u pacientov, ktorí takéto lieky nedostávali. U amerických pacientov, ktorým boli odňaté ventilátory, opioidy neurýchlili smrť, zatiaľ čo benzodiazepíny viedli k dlhšiemu prežívaniu (n=75).
Morfín podávaný starším pacientom vo Švajčiarsku pri dýchavičnosti nevykazoval žiadny vplyv na dýchacie funkcie (n=9, randomizovaná kontrolovaná štúdia). Injekcie morfínu podané subkutánne kanadským pacientom s reštriktívnym respiračným zlyhaním nezmenili ich dychovú frekvenciu, dychové úsilie, arteriálnu hladinu kyslíka ani hladinu oxidu uhličitého na konci dychu. Ani pri intravenóznom podávaní opioidov sa nepozorovala respiračná depresia.

Princíp dvojitého účinku sa v paliatívnej starostlivosti nepoužíva. Lekári nečelia dileme, či podať potenciálne smrteľnú dávku lieku pacientovi v núdzi.

Lekár poskytujúci paliatívnu starostlivosť podáva opakovane malé dávky jedného alebo viacerých liekov, pričom každá z nich je individuálne titrovaná až do zmiernenia príznakov, pričom robí všetko pre to, aby zabránil toxicite. Lekári, ktorí podávajú 30- až 60-násobok požadovanej dávky morfínu alebo diamorfínu, zvyčajne ako jednorazovú intravenóznu dávku, konajú buď nedbanlivo, alebo zlomyseľne.“ [Ako odkazovať a odkazovať na zhrnutie alebo text] Keďže pre opioidy by mali existovať záznamy o liekoch, existuje jasná auditná stopa, ktorú možno sledovať v prípade potreby následného vyšetrovania.

Až na výnimky, ako je Shipman, sú britskí lekári veľmi opatrní pri skracovaní života. Pretrvávajúce presvedčenie, že opioidy a sedatíva skracujú život alebo urýchľujú smrť, pramení zo skúseností so zlou praxou pri používaní týchto liekov. Dôkazy za posledných 20 rokov ukázali, že opioidy a sedatíva sú pri dodržiavaní protokolov paliatívnej starostlivosti bezpečné. Lekári, ktorí sú presvedčení o opaku, by mali byť vyzvaní, aby poskytli spoľahlivé klinické dôkazy na podporu svojho názoru.

Tolerancia je proces, pri ktorom dochádza k neuroadaptácii (prostredníctvom desenzibilizácie receptorov), čo vedie k zníženiu účinku lieku. Tolerancia je pri niektorých účinkoch výraznejšia ako pri iných – tolerancia sa rýchlo objavuje pri účinkoch na náladu, svrbenie, zadržiavanie moču a útlm dýchania, ale pomalšie sa objavuje pri analgézii a iných fyzikálnych vedľajších účinkoch. Tolerancia sa však nevyvíja na zápchu alebo miózu.

Toleranciu na opioidy oslabujú viaceré látky vrátane blokátorov kalciových kanálov, intratekálneho horčíka a zinku a antagonistov NMDA, ako je ketamín. Na zníženie tolerancie na opioidy sa používa aj antagonista cholecystokinínu proglumid a na toto použitie sa skúmali aj novšie látky, ako je inhibítor fosfodiesterázy ibudilast.

Nedostatok horčíka a zinku urýchľuje rozvoj tolerancie na opioidy [Ako odkazovať a odkazovať na zhrnutie alebo text] a relatívny nedostatok týchto minerálov je pomerne častý v dôsledku nízkeho obsahu horčíka/zinku v potravinách a užívania látok, ktoré ich vyčerpávajú, vrátane diuretík (ako je alkohol, kofeín/teofylín) a fajčenia. Zníženie príjmu týchto látok a užívanie doplnkov zinku/horčíka môže spomaliť rozvoj tolerancie na opiáty.

Závislosť je charakterizovaná mimoriadne nepríjemnými abstinenčnými príznakmi, ktoré sa objavia, ak sa užívanie opioidov náhle preruší po vzniku tolerancie. Abstinenčné príznaky zahŕňajú silnú dysfóriu, potenie, nevoľnosť, nádchu, depresiu, silnú únavu, vracanie a bolesť. Pomalé znižovanie príjmu opioidov v priebehu niekoľkých dní a týždňov zníži alebo odstráni abstinenčné príznaky. Rýchlosť a závažnosť abstinencie závisí od polčasu rozpadu opioidu – odvykanie od heroínu a morfínu prebieha rýchlejšie a je závažnejšie ako odvykanie od metadónu, ale odvykanie od metadónu trvá dlhšie. Po akútnej fáze abstinencie často nasleduje zdĺhavá fáza depresie a nespavosti, ktorá môže trvať aj niekoľko mesiacov. Príznaky abstinencie od opiátov sa dajú liečiť aj inými liekmi, ale s nízkou účinnosťou.

Závislosť je proces, pri ktorom vzniká fyzická a/alebo psychická závislosť od drogy – vrátane opioidov. Abstinenčné príznaky môžu posilniť závislosť a viesť užívateľa k tomu, aby v užívaní drogy pokračoval. Psychická závislosť je častejšia u ľudí užívajúcich opioidy rekreačne, zriedkavá je u pacientov užívajúcich opioidy na úľavu od bolesti. Ukázalo sa, že niekoľko liekov účinne blokuje závislosť od opioidných drog, najmä rastlinný extrakt ibogain a jeho novší derivát 18-metoxykoronaridín.

Zneužívanie drog je nesprávne užívanie drog, ktoré má negatívne následky.

β-endorfín je exprimovaný v proopiomelanokortínových (POMC) bunkách v arcuátnom jadre a v malej populácii neurónov v mozgovom kmeni a pôsobí prostredníctvom μ-opioidných receptorov. β-endorfín má mnoho účinkov vrátane vplyvu na sexuálne správanie a chuť do jedla. β-endorfín sa vylučuje do obehu aj z kortikotropov a melanotropov hypofýzy. α-neoendorfín je tiež exprimovaný v bunkách POMC v arcuátnom jadre.

[met]-enkefalín je široko rozšírený v CNS; [met]-enkefalín je produktom génu proenkefalínu a pôsobí prostredníctvom μ a δ-opioidných receptorov. [leu]-enkefalín, tiež produkt génu proenkefalínu, pôsobí prostredníctvom δ-opioidných receptorov.

Dynorfín pôsobí prostredníctvom κ-opioidných receptorov a je široko rozšírený v CNS vrátane miechy a hypotalamu, najmä v arcuátnom jadre a v oxytocínových a vazopresínových neurónoch v supraoptickom jadre.

Endomorfín pôsobí prostredníctvom μ-opioidných receptorov a je na týchto receptoroch silnejší ako iné endogénne opioidy.

Fenantrény prirodzene sa vyskytujúce v ópiu:

Prípravky zo zmesí ópiových alkaloidov vrátane papaveretu sa stále príležitostne používajú.

Deriváty difenylpropylamínu

{Alfentanil}
{Buprenorfín}
{Karfentanil}
{Codeine}
{Codeinone}
{dextropropoxyfény}
{Diamorfíny (heroín)}
{Dihydrokodeín}
{Fentanyl}
{hydrokodóny}
{Hydromorfón}
{Metadón}
{Morfín}
{Morfinón}
{Oxykodón}
{Oxymorphone}
{Pethidine (Meperidine)}
{Remifentanil}
{Sufentanil}
{Tramadol}

Buprenorfín, butorfanol, kodeín, dextropropoxyfén, diamorfín, dihydrokodeín, fentanyl, hydrokodón, hydromorfón, ketobemidón, levorfanol, metadón, morfín, nikomorfín, ópium, oxykodón, oxymorfón, petidín, tramadol, tapentadol

Aminofenazón, metamizol, fenazón

Konope, tetrahydrokanabinol, AM404

Paracetamol (paracetamol), fenacetín

Zikonotid, ibuprofén, ketoprofén, kyselina mefenamová, naproxén, diklofenak, flurbiprofén, diflunisal, indometacín, ketorolak, meloxikam, piroxikam

Kategórie
Psychologický slovník

Endomorfíny

Endomorfíny sú dva endogénne opioidné peptidy. Endomorfín-1 (Tyr-Pro-Trp-Phe-NH2) a endomorfín-2 (Tyr-Pro-Phe-Phe-NH2) sú tetrapeptidy s najvyššou známou afinitou a špecificitou k μ opioidnému receptoru. Endomorfín-1 sa nachádza v jadre solitárneho traktu, periventrikulárnom hypotalame a dorsomediálnom hypotalame, kde sa nachádza v rámci histaminergných neurónov a môže regulovať sedatívne a vzrušivé správanie. Predpokladá sa, že endomorfíny sú štiepnymi produktmi väčšieho prekurzora, ale tento polypeptid alebo proteín zatiaľ nebol identifikovaný.

{Alfentanil}
{Buprenorfín}
{Karfentanil}
{Codeine}
{Codeinone}
{dextropropoxyfény}
{Diamorfíny (heroín)}
{Dihydrokodeín}
{Fentanyl}
{hydrokodóny}
{Hydromorfón}
{Metadón}
{Morfín}
{Morfinón}
{Oxykodón}
{Oxymorphone}
{Pethidine (Meperidine)}
{Remifentanil}
{Sufentanil}
{Tramadol}

Kategórie
Psychologický slovník

Placebo

Placebo efekt (latinsky placebo, „poteším“), známy aj ako nešpecifické účinky a efekt očakávania subjektu, je jav, keď sa pacientove príznaky môžu zmierniť inak neúčinnou liečbou, pretože jedinec očakáva alebo verí, že bude fungovať. Niektorí ľudia to považujú za pozoruhodný aspekt ľudskej fyziológie, iní to považujú za ilúziu vyplývajúcu zo spôsobu vykonávania lekárskych experimentov.

V opačnom prípade môže u pacienta, ktorý neverí v liečbu, dôjsť k zhoršeniu príznakov. Tento nocebo efekt (nocebo sa prekladá z latinčiny ako „ublížim“) možno merať rovnakým spôsobom ako placebo efekt, napr. keď členovia kontrolnej skupiny, ktorá dostáva inertnú látku, hlásia zhoršenie príznakov. Príjemcovia inertnej látky môžu zamýšľaný placebo efekt anulovať jednoducho negatívnym postojom k účinnosti predpísanej látky, čo často vedie k nocebo efektu, ktorý nie je spôsobený samotnou látkou, ale skôr mentalitou pacienta voči jeho schopnosti uzdraviť sa.

Placebo efekt je termín, ktorý lekárska veda používa na terapeutické a liečebné účinky inertných liekov a/alebo rituálnych či vieroučných liečebných manipulácií.
. Keď sa hovorí o liekoch, placebo je prípravok, ktorý je farmakologicky inertný, ale ktorý môže mať terapeutický účinok založený výlučne na sile sugescie. Môže sa podávať akýmkoľvek spôsobom, akým sa podávajú farmaceutické výrobky. Aktívne placebo je placebo, ktoré napodobňuje vedľajšie účinky skúmaného lieku, ale ktoré nemá terapeutický účinok. Sú dôležité pri skúšaní liekov, kde skúšaný liek vyvoláva vedľajšie účinky, ktoré by mohli slúžiť ako vodítko pre účastníkov, či boli v kontrolnej alebo experimentálnej skupine.

Takzvaný placebo efekt, niekedy označovaný ako nešpecifické účinky alebo účinky očakávania subjektu, nastáva vtedy, keď sa pacientove symptómy nejakým spôsobom zmenia (t. j. zmiernia alebo zhoršia) inak inertnou liečbou, pretože jedinec očakáva alebo verí, že bude fungovať. Niektorí ľudia to považujú za pozoruhodný aspekt ľudskej fyziológie, iní to považujú za ilúziu vyplývajúcu zo spôsobu vykonávania lekárskych experimentov.

K placebo efektu dochádza vtedy, keď pacient užije inertnú látku („cukrovú pilulku“) v spojení so sugesciou autority, že pilulka pomôže pri liečbe, a jeho stav sa zlepší. Tento účinok je známy už roky.

Slovo „placebo“ sa používa v mnohých trochu odlišných významoch; pozri nižšie.

Metodika podávania

Placebo sú veci ako cukrové pilulky, ktoré vyzerajú ako skutočná liečba, ale v skutočnosti nemajú žiadny fyzikálny účinok. Používajú sa na vytvorenie „slepých“ štúdií, v ktorých účastníci nevedia, či dostávajú aktívnu liečbu alebo nie, aby sa fyzikálne účinky mohli merať nezávisle od očakávaní účastníkov. Existujú rôzne účinky očakávaní a slepé pokusy ich všetky spoločne kontrolujú tým, že akékoľvek očakávania sú pre všetky prípady rovnaké. Placebo nie je jedinou možnou technikou na vytvorenie „slepoty“ (= nevedomosti o liečbe): ak chcete testovať účinnosť modlitby iných, stačí účastníkom nepovedať, kto sa za nich modlil a kto nie. Ak chcete otestovať účinok zmeny frekvencie žiariviek na bolesti hlavy, stačí v noci v neprítomnosti zamestnancov kancelárie vymeniť svietidlá (to je skutočný prípad).

S tým súvisí aj rozšírený názor, že existuje placebo efekt, keď viera v prítomnosť sľubnej liečby (aj keď ide v skutočnosti o inertné placebo) spôsobuje skutočný výsledok, napr. uzdravenie z choroby. Placebo ako technika „zaslepenia“ zostane dôležitá aj v prípade, že placebo efekt neexistuje, ale samozrejme je samo osebe zaujímavé zistiť, či placebo efekty existujú, aké sú bežné a aké sú veľké. Koniec koncov, ak liečia ľudí, potom ich pravdepodobne chceme na tento účel využívať.

Tvrdenia, že placebo efekt je veľký a rozšírený, pochádzajú prinajmenšom od Beechera (1955). Kienle a Kiene (1997) však urobili reanalýzu jeho uvádzanej práce a dospeli k záveru, že jeho tvrdenia nemajú oporu v dôkazoch. Beecher nesprávne interpretoval svoje údaje. Aj Beecherova metodika bola veľmi pochybná. Potom Hrobjartsson a Gotzsche (2001) urobili metaanalýzu alebo prehľad dôkazov a dospeli k záveru, že väčšina týchto tvrdení nemá oporu v doteraz publikovaných klinických štúdiách. Tento názor je v literatúre o placebe veľmi rozšírený. Hlavné body ich skeptickej argumentácie sú tieto:

Napriek tomu aj oni dospeli k záveru, že existuje skutočný placebo efekt v prípade bolesti (čo nie je prekvapujúce, keďže je čiastočne teoreticky pochopený: Wall, 1999); a v prípade niektorých ďalších kontinuálne hodnotených subjektívne hodnotených účinkov. Nedávno bola zaznamenaná experimentálna demonštrácia: Zubieta et al. (2005) „Endogenous Opiates and the Placebo Effect“ The journal of neuroscience vol.25 no.34 p.7754-7762

Zdá sa, že to ukazuje, že psychologická príčina (presvedčenie, že placebo liečba môže byť účinná pri znižovaní bolesti) spôsobuje uvoľňovanie opioidov v mozgu, ktoré potom pravdepodobne pôsobia analogicky ako externe podávaný morfín.

Nedávne a rozsiahlejšie preskúmanie celkového sporu je: Nimmo (2005) Placebo: M.: Placebo: skutočné, vymyslené alebo očakávané? A Critical Experimental Exploration Final year undergraduate Critical Review, Dept. of Psychology, University of Glasgow. Kópia vo formáte PDF.

Nedávne štúdie uverejnené v časopise Proceedings of the National Academy of Sciences s využitím pokrokov v neurovede (PET skenovanie) ukázali, že placebo môže u ľudí preukázateľne znížiť bolesť. Výskumníci z Kolumbijskej a Michiganskej univerzity preukázali, že mozog dobrovoľníkov, ktorí verili, že to, čo užívajú, sú lieky proti bolesti, spontánne uvoľňoval opioidy alebo prirodzenú úľavu od bolesti. Podľa uvedenej správy ABC Úrad pre kontrolu potravín a liečiv tvrdí, že až 75 percent pacientov malo reakcie na cukrové tabletky. Poukázal na to, že všetky veľké klinické štúdie používajú placebo skupiny, pretože účinok je významný a dá sa očakávať.

Tento účinok je známy už roky. Všeobecne platí, že jedna tretina kontrolnej skupiny užívajúcej placebo vykazuje zlepšenie a Herbert Benson z Harvardu tvrdí, že placebo efekt prináša priaznivé klinické výsledky v 60 – 90 % ochorení vrátane angíny pektoris, bronchiálnej astmy, herpes simplex a dvanástnikových vredov.

Niektoré z týchto otázok poukazujú na zásadný problém:

Hoci sa placebo vo všeobecnosti charakterizuje ako farmakologicky inertné látky alebo prípravky, fiktívne liečby alebo neaktívne postupy, sú inertné, fiktívne, neúčinné alebo neaktívne len v tom zmysle, že nemajú žiaden známy vzťah príčiny a účinku so žiadnym z vopred určených biochemických, fyziologických, behaviorálnych, emocionálnych a/alebo kognitívnych výsledkov farmakologicky aktívnej a známej účinnej intervencie, ktorá by sa inak mohla použiť (pozri ďalej).

Placebo sú neúčinné alebo neúčinné liečebné prostriedky alebo prípravky; pacient však môže počas ich užívania pocítiť pozitívny alebo negatívny klinický účinok. Ak sa placebo podáva s cieľom napodobniť predtým podávaný liek, môže mať aj rovnaké vedľajšie účinky ako predchádzajúci autentický liek. Predpokladá sa, že väčšina týchto účinkov má psychologický charakter alebo je spôsobená inými nesúvisiacimi faktormi. Nie všetky placeba sú rovnako účinné. Placebo, ktoré zahŕňa požitie, injekciu alebo rez, je často účinnejšie ako neinvazívna technika. Placebo podávané autoritatívnymi osobami, ako sú všeobecní lekári a iní odborníci, môže byť tiež účinnejšie, ako keď tento psychologický efekt autority chýba.

Nie sú však inertné, fiktívne alebo neaktívne v akomkoľvek inom zmysle slova a môžu samy o sebe spôsobiť značnú zmenu v danom subjekte, v danom čase a za daných okolností. Podľa Shapira:

Otázka inertného a aktívneho placeba je vlastne akademická, pretože inaktívna látka neexistuje. Napríklad injekcie destilovanej vody môžu spôsobiť hemolýzu a intoxikáciu vodou. Požitie dvoch päťgramových [325 mg] kapsúl sacchari lactis [mliečneho cukru], QID [quater in die, „štyrikrát denne“], počas 30 rokov môže mať za následok zvýšenie hmotnosti o 30 kilogramov, takže aj cukor možno len ťažko považovať za neškodný, indiferentný alebo inertný.

Slovo placebo je latinský výraz pre „chcem sa páčiť“. Nachádza sa v latinskom texte v Biblii (Žalm 114, 1-9, verzia Vulgáty), odkiaľ sa dostalo do povedomia verejnosti prostredníctvom bohoslužby za zosnulých (podrobnosti nájdete v časti Placebo (pri pohrebe)).

Vždy, keď sa v lekárskom predpise požaduje placebo, môže to znamenať vyhlásenie predpisujúceho lekára: „Tento pacient prišiel za mnou s prosbou o liečbu, ktorá neexistuje alebo ktorú mu nemôžem alebo nechcem poskytnúť; poteším ho tým, že mu podám niečo neúčinné a budem tvrdiť, že je to účinné.“ Mohlo by to tiež naznačovať presvedčenie, že účinok bol spôsobený podvedomou túžbou pacienta vyhovieť lekárovi. Keďže placebo efekt je u pacienta, nie u lekára, môže to byť sebapodstatnejšie. Skoré používanie tohto termínu neuvádza, prečo bol zvolený.

Niekedy lekár, ktorý to robí, hovorí, že falošný liek je „Obecalp“, čo je „placebo“ napísané opačne. (a mnoho ďalších odkazov)

Horké prípravky proti bolesti a iné prvé placebo

Pôvodne bolo placebo látka, ktorú lekár v dobrom úmysle podával pacientovi a tvrdil mu, že je to silný liek (napr. liek proti bolesti), hoci v skutočnosti to nebolo nič iné ako cukrová pilulka. V Hooperovom lekárskom slovníku z roku 1811 sa preto uvádza, že placebo je „epiteton, ktorým sa označuje akýkoľvek liek prispôsobený viac na potešenie ako na prospech pacienta“. Následné zmiernenie symptómov pacienta sa pripisovalo viere pacienta v lekára, a teda jeho viere v liek. (Táto kategória, najmä pred prijatím prvého zákona o liekoch, môže splynúť s falošnými liekmi).

Moderná klinická aplikácia

Experimentátori zvyčajne používajú placebo v rámci klinického skúšania, v ktorom „testovacia skupina“ pacientov dostáva testovanú terapiu a „kontrolná skupina“ dostáva placebo. Potom sa dá zistiť, či výsledky „testovacej“ skupiny prevyšujú výsledky spôsobené placebo efektom. Ak áno, predpokladá sa, že terapia alebo tabletky podávané „testovacej skupine“ mali účinok.

Pôvod pojmu „placebo efekt“ (1920)

Pravdepodobne ako prvý hovoril o placebo efekte Graves (1920), keď hovoril o „placebo účinkoch liekov“, ktoré sa prejavujú v prípadoch, keď sa „zdá, že sa dosiahol skutočný psychoterapeutický účinok“.

V roku 1933 (Evans a Hoyle) (s použitím 90 subjektov) a v roku 1937 (Gold, Kwit a Otto) (s použitím 700 subjektov) každý z nich uverejnil štúdiu, ktorá porovnávala výsledky podávania aktívneho lieku a simulátora (ktorý obe výskumné skupiny nazvali placebo) v rámci tej istej štúdie. Ani v jednom z experimentov sa nepreukázal žiadny významný rozdiel medzi liečbou liekom a liečbou placebom; čo viedlo výskumníkov k záveru, že liek nemal žiadne špecifické účinky vo vzťahu k liečeným stavom.

V roku 1946 biostatista a fyziológ E. Morton Jellinek z Yaleovej univerzity ako prvý hovoril o „placebo reakcii“ alebo „placebo odpovedi“. Hovorí o „reakcii na placebo“ (s. 88), o tých, ktorí „reagovali na placebo“ (s. 88), o „reakcii na placebo“ (s. 89) a o „reakciách na placebo“ (s. 90). Z toho je zrejmé, že pre Jellinka boli pojmy „placebo reakcia“ a „placebo reakcia“ – alebo pojmy „placebo respondent“ a „placebo reaktor“ – totožné a zameniteľné.

Vo všeobecnej literatúre sa termín „placebo efekt“ bežne nesprávne pripisuje Henrymu K. Beecherovi v jeho článku The Powerful Placebo z roku 1955, kde však hovorí o placebo efekte len vtedy, keď ho dáva do kontrastu s účinkami liekov; inak vždy hovorí o „placebo reaktoroch“ a „placebo nereaktoroch“.

Beecher (1952), Beecher, Keats, Mosteller a Lasagna (1953), Beecher (1959) dôsledne hovoria o „placebo reaktoroch“ a „placebo nereaktoroch“; nikdy nehovoria o žiadnom „placebo efekte“. Beecher (1970) jednoducho hovorí o „placebo“.

Tieto účinky nie sú izolované a vzájomne sa vylučujúce a môžu si v rôznej miere pomáhať alebo si navzájom brániť. Aj Hyland (2003, s. 348) uvádza, že v prípadoch, keď „kontextové faktory prispievajú k silnej placebovej reakcii“, v dôsledku „zosilňujúceho alebo prídavného účinku placebovej reakcie“ sa placebo môže použiť na „zosilnenie účinku aktívnej liečby“, ktorá by inak bola oveľa menej účinná.

Na základe tejto predstavy, že „liek“ má špecifický liečebný účinok (t. j. účinok, pre ktorý bol podaný), Perlman (2001, s. 283) upozorňuje na tri ďalšie liečebné účinky:

Pri hľadaní príčinných súvislostí je otázka „Kto, čo, s kým a komu robí?“ ústrednou úlohou pri určovaní toho, čo sú:

Gaddum (1954) tiež uznáva, že „zmeny vo výskyte alebo závažnosti chorôb v nemocnici môžu byť spôsobené zmenami v strave alebo zmenami v ošetrovateľskom personáli, ktoré sa zhodujú so zavedením novej liečby“ (s. 195-196).

V experimentoch s prechladnutím, ktoré uskutočnili Gold, Kwit a Otto (1937), pri vysvetľovaní toho, prečo tí, ktorí dostali placebo liek, často pociťovali značný úžitok, Gold a jeho kolegovia predpokladali, že k zjavnej účinnosti údajne účinného lieku mohli významne prispieť iné, s liekom nesúvisiace faktory, ako napr:

Kvôli ťažkostiam s pripisovaním príčinných súvislostí sa mnohé javy prekrývajú s placebovými reakciami subjektov, a preto sú im nesprávne pripisované (tieto javy sú známe ako „confounders“ alebo „lurking variables“, ako napr:

Zabránenie subjektom rozpoznať placebo

Vhodné použitie placeba v klinickom skúšaní si často vyžaduje alebo prinajmenšom využíva dvojito zaslepenú štúdiu, čo znamená, že ani experimentátori, ani účastníci nevedia, ktoré osoby sú v „testovacej skupine“ a ktoré v „kontrolnej skupine“.

Cieľom projektu Coronary Drug Project bolo skúmať bezpečnosť a účinnosť liekov na dlhodobú liečbu ischemickej choroby srdca u mužov. U osôb v placebovej skupine, ktoré dodržiavali liečbu placebom (užívali placebo pravidelne podľa pokynov), sa preukázala takmer polovičná úmrtnosť v porovnaní s tými, ktorí liečbu nedodržiavali.
V podobnej štúdii na ženách sa podobne zistilo, že prežívanie bolo takmer 2,5-krát vyššie u tých, ktorí dodržiavali placebo. Tento zjavný placebo efekt môže byť spôsobený:

Potreba psychoaktívneho placeba

Keďže presvedčenie, že človek dostal aktívny liek, môže vyvolať výrazne zvýšený placebo efekt, v klinických štúdiách je často potrebné použiť psychoaktívne placebo, t. j. liek, ktorý vyvoláva dostatočné fyzické účinky na to, aby podporil presvedčenie kontrolnej a experimentálnej skupiny, že dostali aktívny liek.

Psychoaktívne placebo sa použilo v experimente v Marsh Chapel: dvojito zaslepenej štúdii, v ktorej experimentálna skupina dostávala psilocybín, zatiaľ čo kontrolná skupina dostávala veľkú dávku niacínu, látky, ktorá vyvoláva viditeľné fyzické účinky.

Walter Pahnke v roku 1962 opísal svoj Marsh Chapel Experiment vo svojej nepublikovanej doktorandskej práci „Drogy a mystika: V roku 1963 ju predložil na doktorandské štúdium v odbore Náboženstvo a spoločnosť na Harvardovej univerzite; hlavným vedeckým poradcom jeho dizertačnej práce bol Timothy Leary. Pahnke v nej písal o podávaní kapsúl, ktoré obsahovali 30 mg psilocybínu získaného z psychoaktívnych húb, a porovnával ich účinky s účinkami psychoaktívneho placeba, ktoré obsahovalo chemickú látku niacín v takej dávke, že vyvolávala veľmi výrazné fyziologické reakcie. Cieľom bolo, aby tieto reakcie viedli kontrolné subjekty k presvedčeniu, že dostali psychoaktívnu drogu.

Pojem „psychoaktívne placebo“ sa v literatúre vyskytuje zriedkavo, ale ak sa používa, vždy označuje placebo tohto typu. Napríklad: „Ani skúsený výskumník, ani naivný [subjekt] sa nedá ľahko oklamať v otázke, či dostal psychedelickú látku alebo len psychoaktívne placebo, napríklad amfetamín.“ (Harman, McKim, Mogar, Fadiman a Stolaroff, 1966, s. 215)

Placebo v klinických štúdiách

Simulátory placeba sú štandardnou kontrolnou zložkou väčšiny klinických štúdií, ktoré sa pokúšajú o určité kvantitatívne hodnotenie účinnosti nových liekov; mnohí zastávajú názor, „že placebom kontrolované štúdie sú často navrhnuté tak, že znevýhodňujú placebový stav“ a vo všeobecnosti platí, že na to, aby sa liek dostal na trh, musí byť výrazne účinnejší ako jeho placebo náprotivok.

Podľa Yoshioka (1998) bola vôbec prvou randomizovanou klinickou štúdiou štúdia, ktorú vykonala Medical Research Council (1948), zameraná na účinnosť streptomycínu pri liečbe pľúcnej tuberkulózy.V tejto štúdii boli dve testovacie skupiny

Výnimočnosť tejto štúdie spočívala v tom, že účastníci boli náhodne rozdelení do testovacích skupín. Doterajšia prax spočívala v tom, že subjekty boli do jednotlivých skupín zaraďované striedavo podľa poradia, v akom sa dostavili na liečbu. Táto prax sa považovala za veľmi neobjektívnu, pretože tí, ktorí prijímali každého pacienta, vedeli, do ktorej skupiny bude tento pacient zaradený (a predpokladalo sa, že rozhodnutie o prijatí alebo neprijatí konkrétneho pacienta môže byť ovplyvnené znalosťou experimentátora o povahe jeho choroby a jeho znalosťou skupiny, do ktorej by mal byť zaradený na základe náhradného zaradenia).

V poslednom čase sa objavila prax používania ďalšej prirodzenej skupiny ako takzvaného „tretieho ramena“ štúdie; a štúdie sa vykonávajú s použitím troch náhodne vybraných rovnako porovnávaných skúšobných skupín, David (1949, s. 28) napísal: „… je potrebné si uvedomiť, že prídavné meno „náhodný“ [v termíne „náhodná vzorka“] by sa malo vzťahovať na spôsob výberu vzorky, a nie na vzorku samotnú.“.

Výsledky v každej skupine sa pozorujú a porovnávajú navzájom, čo nám umožňuje merať:

Všimnite si, že v závislosti od zamerania vášho záujmu môže hodnota P-NH indikovať buď účinnosť celého liečebného procesu, alebo veľkosť „placebo reakcie“.

Výsledky týchto porovnaní potom určujú, či sa konkrétny liek považuje za účinný alebo nie.

V poslednom čase, keď sa výrazne zvýšili požiadavky na vedecké potvrdenie rôznych tvrdení o účinnosti rôznych takzvaných „hovoriacich terapií“ (ako je hypnoterapia, psychoterapia, poradenstvo a psychiatria bez použitia liekov), pretrváva polemika o tom, čo môže alebo nemôže byť vhodným placebom pre takéto terapeutické postupy.

V roku 2005 venoval Journal of Clinical Psychology, významný recenzovaný časopis (založený v roku 1945), celé číslo otázke „Koncepcie placeba v psychoterapii“ a obsahoval širokú škálu článkov, ktoré boli cenným príspevkom do tejto celkovej diskusie.

Placebo reakcia ako index

V niektorých klinických štúdiách určitých liekov sa môže stať, že úroveň „placebo reakcií“, ktoré sa prejavia u účastníkov štúdie, je buď výrazne vyššia, alebo nižšia (vo vzťahu k účinkom „aktívneho“ lieku), než by sa očakávalo pri iných štúdiách podobných liekov. V týchto prípadoch je pri rovnakých ostatných podmienkach úplne opodstatnené dospieť k záveru, že:

V konkrétnych prípadoch, ako je napríklad použitie cimetidínu na liečbu vredov (pozri nižšie), sa však významná úroveň placebovej odpovede môže ukázať aj ako ukazovateľ toho, do akej miery bola liečba zameraná na nesprávny cieľ.

Placebom kontrolované štúdie

Beecher (1955) uviedol, že približne štvrtina pacientov, ktorým bolo podané placebo, napr. proti bolesti chrbta, zaznamenala zmiernenie alebo zníženie bolesti. Pozoruhodné je, že pacienti nielenže hlásili zlepšenie, ale samotné zlepšenie bolo často objektívne merateľné a rovnaké zlepšenie sa zvyčajne nepozorovalo u pacientov, ktorí placebo nedostali.

Kvôli tomuto efektu štátne regulačné orgány schvaľujú nové lieky až po tom, čo sa testami zistí nielen to, že pacienti na ne reagujú, ale aj to, že ich účinok je väčší ako účinok placeba (tým, že ovplyvňujú viac pacientov, silnejšie ovplyvňujú respondentov alebo oboje). Takýto test alebo klinická štúdia sa nazýva placebom kontrolovaná štúdia. Keďže presvedčenie lekára o hodnote liečby môže ovplyvniť jeho správanie, a teda aj to, čomu verí jeho pacient, takéto skúšky sa zvyčajne vykonávajú „dvojito zaslepeným“ spôsobom: to znamená, že nielen pacienti nevedia, kedy dostávajú placebo, ale nevedia to ani lekári. Nedávno sa dokonca ukázalo, že podobné účinky môže mať aj „fingovaná“ operácia, a preto sa niektoré chirurgické techniky musia skúmať s kontrolným placebom (z pochopiteľných dôvodov zriedkavo dvojito zaslepeným). Aby si to zaslúžilo schválenie, musí mať skupina, ktorá dostáva experimentálnu liečbu, väčší prínos ako skupina s placebom.

Takmer všetky štúdie vykonané týmto spôsobom vykazujú určitý prínos v skupine s placebom. Napríklad Kahn uverejnil metaanalýzu štúdií skúmaných antidepresív a zistil 30 % zníženie počtu samovrážd a pokusov o samovraždu v placebových skupinách a 40 % zníženie v liečených skupinách. Štúdie však zvyčajne nezahŕňajú neliečenú skupinu, takže určiť skutočnú veľkosť placebo efektu v porovnaní s úplne neliečenými pacientmi je ťažké.

Pozoruhodné absencie placebo efektu

V psychologickej liečbe sú známe dve poruchy s veľmi nízkym účinkom placeba: schizofrénia a obsedantno-kompulzívna porucha.

Evans (2004) tvrdí, že placebo efekt pôsobí prostredníctvom potlačenia reakcie akútnej fázy, a preto nefunguje pri zdravotných stavoch, ktoré sa s ním nestretávajú. Reakcia akútnej fázy pozostáva zo zápalu a chorobného správania:

V štúdii zobrazovania mozgu, ktorú uskutočnil Leuchter (2002), sa zistilo, že pacienti s depresiou, ktorí reagovali na placebo efekt, vykazovali zmeny v prietoku krvi mozgom, ktoré sa líšili od zmien mozgových funkcií pozorovaných u pacientov, ktorí reagovali na antidepresíva. Iné štúdie, napríklad Khan (2000), tvrdia, že až 75 % účinnosti antidepresívnych liekov je spôsobených placebo-efektom, a nie samotnou liečbou.

Endogénne opiáty sú chemické látky produkované mozgom, ktoré potláčajú bolesť a vyvolávajú analgéziu a pocit pohody. Ópium a drogy z neho odvodené (opiáty) vyvolávajú svoje „opojenie“ tým, že spúšťajú rovnaké mozgové receptory, ktoré používajú prirodzené opiáty. Zvýšené uvoľňovanie endogénnych opiátov, ako je endorfín, sa spája s príjemnými zážitkami, ako je napríklad cvičenie (runner’s high) a sex. Placebo efekt sa dá zablokovať naloxónom, liekom, ktorý blokuje účinky opiátov, čo naznačuje, že placebo efekt môže byť čiastočne spôsobený uvoľňovaním prirodzených opiátov.

Abstinenčné príznaky pri vysadení placeba

Štúdia Women’s Health Initiative o hormonálnej substitučnej liečbe pri menopauze bola ukončená po tom, ako účastníčky, ktoré boli stále v programe, užívali hormóny alebo placebo v priemere 5,7 roka. Stredne závažné alebo závažné abstinenčné príznaky hlásilo 40,5 % účastníčok užívajúcich placebo v porovnaní so 63,3 % účastníčok hormonálnej substitúcie. Bolesť a stuhnutosť (muskuloskeletálne príznaky) boli najčastejšie hlásenými príznakmi v skupine užívajúcej placebo (22,2 %) aj v skupine užívajúcej hormóny (36,8 %), pričom prevyšovali ostatné príznaky o viac ako 10 %. Z tých, ktorí uvádzali bolesť a stuhnutosť, malo tieto príznaky na začiatku liečby 54,7 % v hormonálnej skupine a 38,3 % v placebovej skupine. Únava
bola druhým najčastejšie hláseným abstinenčným príznakom (21,3 % hormónov, 11,6 % placeba) a návaly tepla/nočné potenie tretím (21,2 % hormónov, 4,8 % placeba). Iba vazomotorické symptómy (návaly horúčavy/nočné potenie) boli v roku 2005 komisiou National Institutes of Health uznané za overené účinky menopauzy.

Tieto výsledky môžu naznačovať určitú naučenú reakciu, ktorá sa týka abstinenčných príznakov, ktoré sa objavujú v skupine s placebom, ako aj u osôb, ktoré dostávali terapiu, s väčším účinkom na bolesť a únavu ako na vazomotorické príznaky.

Objektívne alebo subjektívne účinky?

Alternatívny názor pripisuje falošné vnímanie placebo efektu skutočnosti, že pacienti, ktorým bolo podané placebo, hlásia zlepšenie skôr a horlivejšie, aby potešili a poďakovali sa ošetrujúcemu. Títo pacienti to môžu robiť aj vtedy, keď sa nedosiahlo žiadne skutočné fyzické zlepšenie. Jeden z uvádzaných údajov hovorí, že približne tretina pacientov sa po placebe zlepší, ale nedávna štúdia toto číslo spochybnila. Hróbjartsson a Götzsche v roku 2001 uviedli, že placebo efekt je oveľa menší, ako sa doteraz predpokladalo, ak vôbec existuje. Údaj o 30 percentách vychádza z článku Henryho Beechera, ktorý bol publikovaný v roku 1955 (H. Beecher, 1955). Beecher bol jedným z popredných obhajcov potreby hodnotenia liečby prostredníctvom dvojito zaslepených štúdií, čo pomáha vysvetliť, prečo sa tento údaj tak často cituje.

Štúdia Hróbjartssona a Götzscheho preukázala, že v mnohých štúdiách, v ktorých sa použila kontrolná skupina, ktorá nedostala žiadnu liečbu, boli účinky v skupine bez liečby takmer rovnaké ako účinky v skupine s placebom v prípade štúdií s binárnymi výsledkami (napr. dobre liečená alebo zle liečená). Autori dospeli k záveru, že placebo efekt nemá „silné klinické účinky“, a pripustili, že placebo má „možný malý prínos v štúdiách s kontinuálnymi subjektívnymi výsledkami a pri liečbe bolesti“. Preto dospeli k záveru, že jeho používanie mimo klinických štúdií nemá opodstatnenie.

V následnej štúdii v roku 2004 tí istí autori potvrdili svoje predchádzajúce výsledky a dospeli k záveru: „Nezistili sme žiadne dôkazy o všeobecne veľkom účinku placebo intervencií. Možný malý účinok na kontinuálne výsledky hlásené pacientom, najmä na bolesť, nebolo možné jasne odlíšiť od zaujatosti“.

Ak sú ich závery správne, placebo efekt sa redukuje na subjektívnu placebo ilúziu, pričom si zachováva svoj význam ako štatistický výskumný nástroj. Ako taký je nevyhnutné používať ho vo výskume, ale neetické je používať ho pri bežnej klinickej liečbe pacientov.

Tieto závery sú v rozpore s tým, čo dnes niektorí považujú za veľký folklór, ktorý sa vyvinul okolo celej myšlienky placebo efektu. Tento folklór sa vyvinul vo „výskumnom vákuu“ nevedomosti o skutočnej povahe placebo efektu.

Novinkou v týchto záveroch je dôraz na kľúčové slová „subjektívny“ a „bolesť“. To vysvetľuje dobre známu skutočnosť, že placebo efekt je najviac „účinný“ pri stavoch, kde sú subjektívne faktory veľmi výrazné alebo sú významnou súčasťou problému. Niektoré z týchto stavov sú: bolesť hlavy, bolesť žalúdka, astma, alergia, napätie a najmä najsubjektívnejší zo všetkých – bolesť, ktorá je významnou súčasťou väčšiny závažných (a mnohých miernych) ochorení.

To tiež vysvetľuje, prečo neexistuje presvedčivá dokumentácia o tom, že by placebo spôsobovalo významné liečebné účinky pri závažných biologických patologických stavoch.

Ako funguje placebo efekt

Všeobecne sa uznáva, že na to, aby došlo k placebo reakcii, musí byť subjekt presvedčený, že mu bol podaný účinný liek (alebo iná liečba), ale nesmie vedieť, že ide o neúčinné placebo. To je úplne odlišné od prípadu „aktívneho lieku“, kde sa lieková odpoveď vytvára aj v prípade skrytého podania, inými slovami bez ohľadu na to, či pacient vie alebo nevie, že dostal nejaký liek.

Otázka, ako a prečo vznikajú placebo reakcie, nie je abstraktnou teoretickou otázkou; má široký význam pre klinickú prax aj experimentálne hodnotenie terapeutických intervencií.

V poslednom čase sa na vysvetlenie týchto placebo reakcií ponúkajú tri rôzne hypotézy – t. j. „teória očakávania“, „klasické podmieňovanie“ a motivácia – ktoré sa síce zdôrazňujú rôzne faktory, ale navzájom sa nevylučujú a v skutočnosti sa do určitej miery prekrývajú.

Efekt očakávania subjektu pripisuje placebo efekt vedomej alebo nevedomej manipulácii pacientov pri hlásení zlepšenia. Hrobjartsson a Götzsche vo svojom článku tvrdili: „Väčšina pacientov je zdvorilá a má tendenciu potešiť vyšetrovateľov tým, že uvádza zlepšenie, aj keď žiadne zlepšenie nepociťujú.“ Subjektívne skreslenie môže byť aj nevedomé, keď pacient verí, že sa zlepšuje v dôsledku pozornosti a starostlivosti, ktorú dostal.

Klasické podmieňovanie je typ asociatívneho učenia, pri ktorom sa subjekt učí spájať určitý podnet s určitou reakciou. V tomto prípade je stimulantom látka vnímaná ako liek, ale je to placebo, a reakciou je zmiernenie príznakov. Je ťažké rozlíšiť podmienenie od efektu očakávania, keď je výsledok subjektívny a hlásený pacientom. Podmienenie však môže viesť k merateľným biologickým zmenám podobným zmenám pozorovaným pri skutočnej liečbe alebo lieku. Napríklad štúdie, ktoré ukazujú, že liečba placebom vedie k zmenám vo funkcii mozgu podobným zmenám ako skutočný liek, sú pravdepodobne príkladom podmienenia, ktoré vedie k objektívne merateľným výsledkom. (Sauro 2005, Wager 2004, Arnaldo 2002)

Motivačné vysvetlenia placebo efektu zvyčajne považujú placebo efekt za výsledok túžby človeka cítiť sa lepšie, znížiť úzkosť alebo spolupracovať s experimentátorom alebo zdravotníckym pracovníkom (Price et al. 1999, Margo 1999). Motivačnú perspektívu podporuje nedávny výskum, ktorý ukázal, že nevedomé ciele spolupráce môžu byť uspokojené potvrdením očakávaní o liečbe (Geers a kol. 2005).

Úloha endogénnych opiátov

Objavenie endogénnych opiátov alias endorfínov (látky podobné opiátom, ale prirodzene produkované v tele) v roku 1975 zmenilo situáciu v investovaní do placebo efektu. Keď sa pacientom, ktorí tvrdili, že pocítili úľavu od bolesti po podaní placeba, podal naloxón (liek, ktorý blokuje účinky opiátov), bolesť sa im vrátila, čo naznačuje, že placebo efekt môže byť čiastočne spôsobený psychologickou reakciou spôsobujúcou uvoľnenie prirodzených opiátov. (Sauro 2005)

Biologické substráty placebo reakcie

„Placebo reakcia“ môže zosilniť, zoslabiť, zrušiť, zvrátiť alebo dokonca zmeniť účinok „aktívneho“ lieku.

Keďže „placebo reakcia“ je rovnako významná v prípade „aktívneho“ lieku ako v prípade „inertného“ lieku, čím viac sa nám podarí zistiť o mechanizmoch, ktoré spôsobujú „placebo reakcie“, tým viac môžeme zvýšiť ich účinnosť a premeniť ich potenciálnu účinnosť na skutočnú úľavu, uzdravenie a vyliečenie.

Najnovšie výskumy jednoznačne naznačujú, že „placebo reakcia“ je komplexný psychobiologický fenomén, ktorý závisí od psychosociálneho kontextu subjektu a môže byť spôsobený širokou škálou neurobiologických mechanizmov (pričom konkrétny mechanizmus reakcie sa líši od okolností k okolnostiam).
Samotná existencia týchto „placebo reakcií“ výrazne naznačuje, že „musíme rozšíriť našu predstavu o hraniciach endogénnej kontroly človeka“; a v poslednom čase výskumníci v mnohých rôznych oblastiach preukázali prítomnosť biologických substrátov, jedinečných mozgových procesov a neurologických korelátov pre „placebo reakciu“:

Komplexná štúdia zameraná na fMRI, ktorú uskutočnili McClure a iní (2004), zameraná na reakcie mozgu subjektov, ktoré predtým vyjadrili preferenciu pre jeden alebo druhý z podobných nealkoholických nápojov Pepsi a Coca-Cola, preukázala, že „informácie o značke“, ktoré „významne ovplyvňujú vyjadrené preferencie subjektov“, sa spracúvajú v úplne inej oblasti mozgu, ako je oblasť aktivovaná pri slepých chuťových testoch (keď sa „preferencie určujú výlučne na základe zmyslových informácií“). To podporuje tvrdenie, že existujú nevedomé mozgové procesy, ktoré aktivujú „placebo reakciu“.

Etické výzvy a obavy

Bioetici vyjadrili rôzne obavy týkajúce sa používania placeba v modernej medicíne a výskume. Tieto obavy boli z veľkej časti zahrnuté do moderných pravidiel používania placebov vo výskume, ale niektoré otázky zostávajú predmetom diskusií. Etika predpisovania placebov v lekárskej praxi je veľmi diskutovaná. Niektorí lekári tvrdia, že používanie placeba je niekedy oprávnené, pretože neuškodí a môže priniesť aj úžitok. Po uverejnení štúdií Hróbjartssona a Götzscheho a ďalších sa tvrdenie, že placebo môže priniesť určitý úžitok, dostalo pod paľbu kritiky.

Väčšina z týchto obáv bola vyriešená v moderných konvenciách o používaní placebov vo výskume, avšak niektoré otázky zostávajú predmetom diskusií.

Od čias Hippokratovej prísahy sa o otázkach etiky lekárskej praxe viedli rozsiahle diskusie a postupne sa vypracovali kódexy praxe ako reakcia na pokrok vo vedeckej medicíne.

Norimberský kódex, ktorý bol vydaný v auguste 1947 ako dôsledok takzvaného Lekárskeho procesu, v ktorom sa skúmali poburujúce pokusy na ľuďoch vykonávané nacistickými lekármi počas druhej svetovej vojny, ponúka desať zásad legitímneho lekárskeho výskumu vrátane informovaného súhlasu, absencie nátlaku a prospešnosti voči účastníkom experimentu.

V roku 1964 vydala Svetová lekárska asociácia Helsinskú deklaráciu, ktorá svoje smernice osobitne obmedzila na zdravotnícky výskum vykonávaný lekármi a zdôraznila niekoľko ďalších podmienok v prípadoch, keď sa „lekársky výskum spája s lekárskou starostlivosťou“.

Významný rozdiel medzi Norimberským kódexom z roku 1947 a Helsinskou deklaráciou z roku 1964 spočíva v tom, že prvý kódex bol súborom zásad, ktoré lekárskej profesii navrhli sudcovia „Lekárskeho procesu“, zatiaľ čo druhý kódex si lekárska profesia vnútila sama.

V odseku 29 deklarácie sa osobitne spomínajú placebo prípravky:

29. Prínosy, riziká, záťaž a účinnosť novej metódy by sa mali testovať v porovnaní s najlepšími súčasnými profylaktickými, diagnostickými a terapeutickými metódami. To nevylučuje použitie placeba alebo žiadnej liečby v štúdiách, v ktorých neexistuje žiadna osvedčená profylaktická, diagnostická alebo terapeutická metóda.

V roku 2002 vydala Svetová lekárska asociácia nasledujúce podrobné oznámenie:

Musia sa dodržiavať všetky ostatné ustanovenia Helsinskej deklarácie, najmä potreba primeraného etického a vedeckého posúdenia.

Okrem požiadavky na informovaný súhlas všetkých účastníkov skúšania lieku je štandardným postupom aj informovanie všetkých testovaných osôb o tom, že môžu dostať testovaný liek alebo že môžu dostať placebo.

Dánska štúdia placeba

Štúdia dánskych všeobecných lekárov zistila, že 48 % z nich predpísalo placebo aspoň 10-krát za posledný rok. Najčastejšie predpisované placebo boli antibiotiká na vírusové infekcie a vitamíny na únavu. Špecialisti a nemocniční lekári uvádzali oveľa nižšiu mieru užívania placeba. (Hrobjartsson 2003) Štúdia lekárov v Izraeli z roku 2004 v časopise British Medical Journal zistila, že 60 % z nich použilo vo svojej lekárskej praxi placebo, najčastejšie na „odvrátenie“ žiadosti o neopodstatnené lieky alebo na upokojenie pacienta. Z lekárov, ktorí uviedli, že používajú placebo, len 15 % informovalo svojich pacientov, že dostávajú placebo alebo nešpecifické lieky. (Nitzan 2004) V sprievodnom úvodníku sa uvádza,

Placebo efekt, ktorý sa považuje za dôsledok inertnej pilulky, možno lepšie chápať ako účinok vzťahu medzi lekárom a pacientom. Pridanie starostlivosti lekára k lekárskej starostlivosti ovplyvňuje pacientov zážitok z liečby, znižuje bolesť a môže ovplyvniť výsledok. Z tohto prieskumu jasne vyplýva, že lekári naďalej používajú placebo a väčšina si myslí, že pomáha.

Editoriál naznačil, že s metódami Hróbjartssona a Götzscheho sú problémy, a tvrdil, že ich výsledky ukazujú, že placebo nemôže liečiť všetko, ale nedokazujú, že placebo efekt nelieči nič. Redakčný článok dospel k záveru: „Nemôžeme si dovoliť zbaviť sa akejkoľvek liečby, ktorá funguje, aj keď si nie sme istí, ako to robí.“ (Spiegel 2004)

Redakčný článok vyvolal reakcie na oboch stranách problému.

Časopis BMJ uverejnil sériu reakcií na úvodník Dr. Spiegela online v sekcii rýchlych reakcií. Vybrané odpovede boli uverejnené v neskorších vydaniach časopisu.

Okrem toho je tu aj nepraktickosť placeba:

Približne 25 % lekárov v dánskych aj izraelských štúdiách použilo placebo ako diagnostický nástroj na určenie, či sú symptómy pacienta skutočné, alebo či pacient predstiera. Kritici aj obhajcovia používania placeba v medicíne sa zhodli na tom, že je to neetické. V úvodníku časopisu British Medical Journal sa uvádza: „To, že pacientovi placebo uľaví od bolesti, neznamená, že bolesť nie je skutočná alebo organického pôvodu… používanie placeba na ‚diagnostiku‘, či bolesť je alebo nie je skutočná, je nesprávne.“

Podávanie placeba sa môže ukázať ako užitočná liečba v niektorých špecifických prípadoch, keď nie je možné použiť odporúčané lieky. Napríklad pacientom s popáleninami, ktorí majú problémy s dýchaním, často nemožno predpísať opioid (morfín) alebo deriváty opioidov (petidín), pretože môžu spôsobiť ďalšiu depresiu dýchania. V takýchto prípadoch sú pri poskytovaní skutočnej úľavy od bolesti popáleným pacientom užitočné placebo injekcie (normálny fyziologický roztok atď.), ak sa im (tým, ktorí nie sú v delíriu) povie, že sa im podáva silná dávka lieku proti bolesti.

Existuje všeobecná zhoda, že kontrolné skupiny s placebom sú dôležitým nástrojom na kontrolu viacerých typov možných skreslení vrátane placebo efektu v dvojito zaslepených klinických štúdiách.

Placebo efekt je aktívnou oblasťou výskumu a diskusií a je možné, že v budúcnosti dôjde k jasnému konsenzu o používaní placeba v lekárskej praxi.

Praktické dôsledky a následky

Podľa týchto zistení vám placebo môže navodiť pocit, že je vám lepšie, a dokonca dočasne pocit, že je vám lepšie, ale v skutočnosti vám lepšie nebude. Pri závažnom ochorení nespôsobí žiadnu významnú fyziologickú zmenu. Stručne povedané, oklame vás (čo je jeho zamýšľaná funkcia pri dvojito zaslepených experimentoch).

Pre väčšinu vedcov nie sú tieto závery ničím prevratným, pretože už roky používajú vo výskume placebo, pričom vychádzajú z predpokladu, že je to tak. Ak by verili v opak, konali by v rozpore s lepšími poznatkami.

Mnohé šarlatánstvo dosahuje dočasný „úspech“ vedomým alebo nevedomým zneužitím tejto placebo ilúzie. Pre pacienta môže byť takéto zneužitie placeba nákladné a v konečnom dôsledku fatálne. Šarlatánovi to oklame pacienta na dostatočne dlhý čas, aby mohol pokračovať v podvode.

Kontrolné skupiny s placebom budú v dohľadnej budúcnosti naďalej dôležitou súčasťou dvojito zaslepených klinických štúdií. Aj keď placebo efekt nie je užitočnou metódou liečby chorôb, jeho účinky sa v klinických štúdiách pozorujú a sú dostatočne reálne na to, aby narušili úsilie o určenie užitočnosti nových liekov a terapeutických postupov, ak nie sú riadne kontrolované.

Mätúce faktory mylne považované za placebo efekt

Vzhľadom na ťažkosti pri pripisovaní príčinnej súvislosti sa mnohé javy prekrývajú so štatistikami placebo efektu, a preto môžu byť do nich mylne zahrnuté.

Neurobiológia placebo efektu

Kategórie
Psychologický slovník

Zívání

Joseph Ducreux zívající; autoportrét ca 1783

Zívání (synonyma chasma, pandikulace[1], oscitace z latinského slovesa oscitare, otevřít ústa a nechat vycházet nepříjemné pachy[2]) je reflex hlubokého vdechování a výdechu spojený s únavou, stresem, přepracováním, nedostatkem stimulace nebo nudou. Pandikulace je termín pro akt protahování a zívání.[1] Zívání je silné neverbální poselství s několika možnými významy v závislosti na okolnostech.
Tvrzení, že zívání je způsobeno nedostatkem kyslíku, nebylo vědecky doloženo.[3] Přesné příčiny zívání však stále nejsou stanoveny.
Slovo „zívání“ se vyvinulo ze středoanglického slova yanen, což je změna yonen nebo yenen, které zase pochází ze staroanglického geonian.[4]

Hypotézní příčiny zívání

Nedávná hypotéza vznesená v roce 2007 Andrewem C. Gallupem a Gordonem Gallupem z University of Albany uvádí, že zívání může být prostředkem, jak udržet mozek v chladu. Mozky savců fungují nejlépe, když jsou v chladu. V experimentu ukázal několika skupinám lidí videa jiných lidí, jak zívají. Když si subjekty při prohlížení videí držely tepelné obklady až po čelo, často zívaly. Ale když si držely studené obklady až po čelo nebo dýchaly nosem (další prostředek ochlazování mozku), nezívaly vůbec. [5] [6] Podobná nedávná hypotéza říká, že zívání se používá k regulaci tělesné teploty.

Další hypotézou je, že zívání je způsobeno stejnými chemickými látkami (neurotransmitery) v mozku, které ovlivňují emoce, náladu, chuť k jídlu a další jevy. Mezi tyto chemické látky patří serotonin, dopamin, kyselina glutamová a oxid dusnatý. Jak se v mozku aktivuje více (nebo méně) těchto sloučenin, zvyšuje se frekvence zívání. Naopak větší přítomnost opiátových neurotransmiterů, jako jsou endorfiny, v mozku snižuje frekvenci zívání. U pacientů užívajících selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu Paxil (paroxetin HCl) nebo Celexa (citalopram) bylo pozorováno zívání častěji. Nadměrné zívání je častější během prvních tří měsíců užívání SSRI. Anekdotální zprávy uživatelů psilocybinových hub často popisují výraznou stimulaci zívání při intoxikaci, často spojenou s nadměrným slzením a stimulací nosní sliznice, zejména při „vrcholení“ (tj. při podstupování nejintenzivnější části zkušenosti s psilocybinem). I když bylo prokázáno, že opioidy snižují toto zívání a slzení vyvolané psilocybinem, není jasné, zda stejné cesty, které vyvolávají zívání jako příznak abstinence opioidů u návykových uživatelů, jsou mechanismem účinku při zívání vyvolaném psilocybinem. I když i na opioidech závislí uživatelé psilocybinu na stabilní opioidní terapii často uvádějí zívání a nadměrné slzení při podstupování této enteogenní zkušenosti s houbami, v literatuře nejsou známy žádné zprávy, které by naznačovaly, že psilocybin působí jako jakýkoliv obecný antagonista opioidů. Nezdá se, že by pseudocybinem vyvolané zívání u uživatelů závislých na opioidech vyvolávalo jiné typické abstinenční příznaky, jako jsou křeče, fyzická bolest, úzkost, husí kůže atd.

Nedávný výzkum, který provedla Catriona Morrisonová, přednášející psychologii na univerzitě v Leedsu, zahrnující sledování zívajícího chování studentů čekajících v recepci, naznačuje spojení (podpořené neuro-zobrazovacím výzkumem) mezi empatickou schopností a zíváním. „Domníváme se, že nakažlivé zívání naznačuje empatii. Naznačuje ocenění chování a fyziologického stavu jiných lidí,“ uvedla Morrisonová.[7]

Jiná teorie říká, že zívání je podobné protahování. Protahování, stejně jako zívání, zvyšuje krevní tlak a tepovou frekvenci a zároveň protahuje mnoho svalů a kloubů. Teoreticky se také říká, že zívání pomáhá redistribuovat povrchově aktivní látku, látku podobnou oleji, která pokrývá plíce a napomáhá dýchání. Někteří vypozorovali, že pokud se člověk snaží potlačit nebo zabránit zívání tím, že sevře čelisti, zívání je neuspokojivé. Jako takové se zdá, že protahování čelistí a obličejových svalů je nezbytné pro uspokojivé zívání.

Jinou teorií je, že zívání dochází ke stabilizaci tlaku na obou stranách ušních bubínků. Hluboký přívod vzduchu může někdy způsobit praskavý zvuk, který slyší jen zívající; to je tlak na střední ucho, který se stabilizuje. To se běžně vyskytuje v prostředí, kde se tlak mění relativně rychle, například uvnitř letadla a při cestování do kopců a dolů, což způsobuje, že ušní bubínky jsou ohnuté místo ploché. Někteří lidé zívají, když se blíží bouře, což je jistým znamením, že změny tlaku na ně mají vliv.

Některé pohyby v psychoterapii, jako je například Poradna pro přehodnocení nebo spoluporadenská léčba, věří, že zívání spolu se smíchem a pláčem jsou prostředkem „vybití“ bolestivých emocí, a proto mohou být podporovány za účelem podpory fyzických a emocionálních změn.

Reflex zívání je často popisován jako nakažlivý: pokud jeden člověk zívá, způsobí to, že druhý člověk „soucitně“ zívne.[3][8] Pozorování zívající tváře jiného člověka (zejména jeho očí), nebo dokonce čtení o zívání nebo přemýšlení o něm, může způsobit, že člověk zívne.[3][9] Avšak pouze asi 55% lidí v daném publiku na takový podnět zareaguje; méně, pokud jsou ve vizuálním podnětu zobrazena pouze ústa.[10]Příčina nakažlivého zívání může ležet se zrcadlovými neurony, tj. neurony ve čelní kůře některých obratlovců, které po vystavení podnětu od konspecifických (stejného druhu) a příležitostně interspecifických organismů aktivují stejné oblasti v mozku.[11] Zrcadlové neurony byly navrženy jako hnací síla imitace, která leží u kořene mnoha lidských učení, např. osvojení jazyka. Zívání může být odnoží stejného imitativního impulsu.
Studie z roku 2007 zjistila, že děti s poruchami autistického spektra, na rozdíl od typických dětí, nezívají poté, co viděly videa jiných zívajících lidí; to podporuje tvrzení, že nakažlivé zívání je založeno na schopnosti empatie.[12]

Podíváme-li se na problém z hlediska evoluční výhody, pokud vůbec nějaká existuje, zívání by mohlo být stádním instinktem.[13] Jiné teorie naznačují, že zívání slouží k synchronizaci náladového chování mezi společenskými zvířaty, podobně jako vytí vlčí smečky. Signalizuje únavu ostatním členům skupiny s cílem synchronizovat spánkové vzorce a období aktivity. Tento jev byl pozorován u různých primátů. Gesto hrozby je způsob, jak udržet pořádek v sociální struktuře primátů. Byly provedeny specifické studie na šimpanzích[14] a makacích pahýlovitých[15]. Skupině těchto zvířat bylo promítnuto video, na kterém zívají ostatní příslušníci skupiny, a jak šimpanzi, tak makakové pahýlovití zívali také. To pomáhá částečně potvrdit zívání „nakažlivost“.

Gordon Gallup, který předpokládá, že zívání může být prostředkem, jak udržet mozek v chladu, také předpokládá, že „nakažlivé“ zívání může být instinktem přežití zděděným z naší evoluční minulosti. „Během evoluční historie lidstva, kdy jsme byli vystaveni predátorství a útokům jiných skupin, pokud každý zívá v reakci na to, že vidí někoho zívat, celá skupina se stává mnohem ostražitější a mnohem lepší ve schopnosti odhalit nebezpečí.“[5]

U zvířat, která nejsou lidmi, může zívání sloužit jako varovný signál. Například Charles Darwin ve své knize The Expression of the Emotions in Man and Animals (Vyjádření emocí u člověka a zvířat) zmínil, že paviáni používají zívání k ohrožování svých nepřátel, případně vystavováním velkých psích zubů. Podobně i siamské bojovné ryby zívají pouze tehdy, když vidí příbuzného (stejný druh) nebo svůj vlastní zrcadlový obraz, a jejich zívání často doprovází agresivní útok. [16]
Morčata také zívají v ukázce dominance nebo hněvu a vystavují své působivé řezáky, což je často doprovázeno drkotáním zubů, předením a pachovým značením.

Tučňáci Adelie používají zívání jako součást svého namlouvacího rituálu. Páry tučňáků se střetávají a samci se zapojují do něčeho, co je popsáno jako „extatický projev“, zobáky mají doširoka otevřené a obličeje obrácené k obloze. Tato vlastnost byla pozorována také u tučňáků císařských. Výzkumníci se pokoušejí zjistit, proč tyto dva různé druhy sdílejí tuto vlastnost, přestože nesdílejí stanoviště.[Jak odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text].

Akt zívání obklopují určité pověry. Nejčastější z nich je víra, že je nutné si při zívání zakrýt ústa, aby se zabránilo duši uniknout z těla. Starověcí Řekové věřili, že zívání není znamením nudy, ale že se duše člověka snaží uniknout ze svého těla, aby mohla spočinout s bohy na obloze. Tuto víru sdíleli také Mayové.[Jak odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text]

Tyto pověry mohly vzniknout nejen proto, aby zabránily lidem páchat faux pas hlasitého zívání v přítomnosti někoho jiného – jedním z aforismů Masona Cooleyho je „Zívání je více zneklidňující než rozpor“ – ale také mohly vzniknout z obav o veřejné zdraví. Polydore Vergil (c. 1470-1555), ve svých De Rerum Inventoribus píše, že bylo zvykem udělat znamení kříže přes ústa, protože „podobně smrtelný mor byl někdy v zívání, proto se lidé ohrazovali znamením kříže…což je zvyk, který si uchováváme dodnes.“[17]

Kategórie
Psychologický slovník

Meperidín

Chemická štruktúra meperidínu
Meperidín

Petidín (INN) alebo meperidín (USAN) (označovaný aj ako: izonipekaín; lidol; petanol; piridosal; Algil®; Alodan®; Centralgin®; Demerol®; Dispadol®; Dolantin®; Petidin® Dolargan® (v Poľsku);
Dolestine®; Dolosal®; Dolsin®; Mefedina®) je rýchlo pôsobiace opioidné analgetikum. V Spojených štátoch a Kanade je známejší pod názvom meperidín alebo pod obchodným názvom Demerol.

Petidín je indikovaný na liečbu stredne silnej až silnej bolesti a podáva sa vo forme hydrochloridovej soli v tabletách, sirupu alebo intramuskulárnej či intravenóznej injekcie. Po väčšinu 20. storočia bol petidín opioidom voľby mnohých lekárov; v roku 1983 ho 60 % lekárov predpisovalo na akútnu bolesť a 22 % na chronickú silnú bolesť. V porovnaní s morfínom mal byť petidín bezpečnejší a niesť so sebou menšie riziko závislosti a vďaka údajným protikŕčovým účinkom mal byť lepší pri liečbe bolesti spojenej so žlčníkovým kŕčom alebo obličkovou kolikou. V skutočnosti nie je petidín pri liečbe bolesti žlčníka alebo obličiek účinnejší ako morfín a jeho nízka účinnosť, krátke trvanie účinku a jedinečná toxicita (t. j. záchvaty, delírium, iné neuropsychologické účinky) v porovnaní s inými dostupnými opioidnými analgetikami spôsobili, že v posledných rokoch upadol do nemilosti, a to pre všetky indikácie okrem niekoľkých veľmi špecifických. Niekoľko krajín vrátane Austrálie zaviedlo prísne obmedzenia na jeho používanie alebo ho úplne obmedzilo. Napriek tomu ho niektorí lekári naďalej používajú ako silný opioid prvej voľby.

Farmakodynamika/mechanizmus účinku

Účinnosť petidínu ako analgetika bola objavená takmer náhodne; syntetizovaný bol v roku 1939 ako antimuskarínová látka. Petidín má tiež štrukturálnu podobnosť s atropínom a inými tropánovými alkaloidmi a môže mať niektoré ich účinky a vedľajšie účinky. Petidín uplatňuje svoje analgetické účinky rovnakým mechanizmom ako morfín, pôsobením ako agonista na μ-opioidný receptor. Okrem silných opiodergných a anticholinergných účinkov má lokálne anestetickú aktivitu súvisiacu s jeho interakciami so sodíkovými iónovými kanálmi. Zjavná in vitro účinnosť petidínu ako „antispazmodika“ je spôsobená jeho lokálnymi anestetickými účinkami. Na rozdiel od všeobecného presvedčenia nemá protikŕčové účinky in vivo. Petidín má aj stimulačné účinky sprostredkované inhibíciou dopamínového transportéra (DAT) a noradrenalínového transportéra (NAT). Vďaka svojmu inhibičnému pôsobeniu na DAT nahradí petidín kokaín u zvierat vycvičených na rozlišovanie kokaínu od fyziologického roztoku. Bolo syntetizovaných niekoľko analógov petidínu, ktoré sú silnými inhibítormi spätného vychytávania monoamínových neurotransmiterov dopamínu a noradrenalínu prostredníctvom DAT a NAT. Spája sa aj s prípadmi serotonínového syndrómu, čo naznačuje určitú interakciu so serotonínergickými neurónmi, ale tento vzťah nebol definitívne preukázaný. Je rozpustnejší v tukoch ako morfín, čo má za následok rýchlejší nástup účinku. Jeho trvanie klinického účinku je 120 – 150 minút. Napriek tomu, že petidín vyvoláva analgéziu najviac 2 – 3 hodiny, zvyčajne sa podáva v 4 – 6 hodinových intervaloch, takže pacient strávi medzi jednotlivými dávkami najmenej hodinu (a až štyri hodiny) bez akejkoľvek analgézie, čo má za následok veľa zbytočnej bolesti a utrpenia. Okrem toho sa ukázalo, že petidín je menej účinný ako morfín alebo hydromorfón pri tlmení silnej bolesti alebo bolesti spojenej s pohybom alebo kašľom. Podobne ako iné opioidné lieky, aj petidín má potenciál spôsobiť fyzickú závislosť alebo návyk. V skutočnosti môže byť petidín návykovejší ako iné opioidy, pretože má výnimočne rýchly nástup účinku a s tým spojený „rush“ a ďalšiu aktivitu ako inhibítor monoamínového transportéra, čo má za následok okrem typických opioidných účinkov aj stimulačné účinky podobné kokaínu. V porovnaní s oxykodónom, hydromorfónom a placebom sa petidín pri podávaní zdravým dobrovoľníkom dôsledne spájal s väčšou eufóriou, ťažkosťami so sústredením, zmätenosťou a zhoršenou psychomotorickou a kognitívnou výkonnosťou. Mimoriadne závažné vedľajšie účinky, ktoré sú pre petidín medzi opioidmi jedinečné – serotonínový syndróm, kŕče, delírium, dysfória, tremor – sú primárne alebo úplne spôsobené pôsobením jeho metabolitu, norpetidínu.

Petidín sa v pečeni rýchlo hydrolyzuje na kyselinu petidínovú a tiež sa demetyluje na norpetidín, ktorý má polovičnú analgetickú aktivitu petidínu, ale dlhší eliminačný polčas (8-12 hodín); hromadí sa pri pravidelnom podávaní alebo pri zlyhaní obličiek. Norpetetidín je toxický a má konvulzívne a halucinogénne účinky. Toxické účinky sprostredkované metabolitmi sa nedajú potlačiť antagonistami opioidných receptorov, ako sú naloxón alebo naltrexón, a sú pravdepodobne primárne spôsobené anticholinergnou aktivitou norpetidínu pravdepodobne v dôsledku jeho štrukturálnej podobnosti s atropínom, hoci jeho farmakológia nebola dôkladne preskúmaná. Neurotoxicita metabolitov petidínu je jedinečnou vlastnosťou petidínu v porovnaní s inými opioidmi. Metabolity petidínu sa ďalej konjugujú s kyselinou glukurónovou a vylučujú sa do moču.

Petidín má závažné interakcie, ktoré môžu byť nebezpečné s MAOI (napr. furazolidon, izokarboxazid, moklobemid, fenelzín, prokarbazín, selegilín, tranylcypromín a sibutramín). U takýchto pacientov sa môže vyskytnúť agitovanosť, delírium, bolesť hlavy, kŕče a/alebo hypertermia. Boli hlásené fatálne interakcie. Predpokladá sa, že je to spôsobené zvýšením koncentrácie serotonínu v mozgu. Je možné, že petidín môže interagovať aj s mnohými inými liekmi vrátane svalových relaxancií, niektorých antidepresív, benzodiazepínov a alkoholu.

Petidín je tiež relatívne kontraindikovaný na použitie, ak pacient trpí ochorením pečene alebo obličiek, má v anamnéze záchvaty alebo epilepsiu, má zväčšenú prostatu alebo problémy s retenciou moču, alebo trpí hypertyreózou, astmou alebo Addisonovou chorobou.

Okrem nežiaducich účinkov spoločných pre všetky opioidy, ako sú zápcha, sucho v ústach, závraty, zášklby, svalové kŕče a nevoľnosť, môže opakované podávanie petidínu viesť k neurotoxickým účinkom. Petidín by sa v ideálnom prípade nemal podávať intravenóznou cestou, pretože existuje vážne riziko spustenia uvoľňovania histamínu [Ako odkazovať a odkazovať na súhrn alebo text].

{Alfentanil}
{Buprenorfín}
{Karfentanil}
{Codeine}
{Codeinone}
{dextropropoxyfény}
{Diamorfíny (heroín)}
{Dihydrokodeín}
{Fentanyl}
{hydrokodóny}
{Hydromorfón}
{Metadón}
{Morfín}
{Morfinón}
{Oxykodón}
{Oxymorphone}
{Pethidine (Meperidine)}
{Remifentanil}
{Sufentanil}
{Tramadol}

Buprenorfín, butorfanol, kodeín, dextropropoxyfén, diamorfín, dihydrokodeín, fentanyl, hydrokodón, hydromorfón, ketobemidón, levorfanol, metadón, morfín, nikomorfín, ópium, oxykodón, oxymorfón, petidín, tramadol, tapentadol

Aminofenazón, metamizol, fenazón

Konope, tetrahydrokanabinol, AM404

Paracetamol (paracetamol), fenacetín

Zikonotid, ibuprofén, ketoprofén, kyselina mefenamová, naproxén, diklofenak, flurbiprofén, diflunisal, indometacín, ketorolak, meloxikam, piroxikam

Kategórie
Psychologický slovník

Syndróm fibromyalgie

Fibromyalgický syndróm alebo fibromyalgia (FM) je ochorenie klasifikované na základe prítomnosti chronickej rozšírenej bolesti a zvýšenej a bolestivej reakcie na jemný dotyk (taktilná alodýnia). Medzi ďalšie základné znaky tejto poruchy patrí vyčerpávajúca únava, poruchy spánku a stuhnutosť kĺbov. Okrem toho osoby postihnuté touto poruchou často pociťujú celý rad ďalších príznakov, ktoré sa týkajú viacerých telesných systémov, vrátane ťažkostí s prehĺtaním, funkčných porúch čriev a močového mechúra, ťažkostí s dýchaním, difúznych pocitov necitlivosti a mravčenia (nedermatómová parestézia), abnormálnej motorickej aktivity (napr. nočný myoklonus, spánkový bruxizmus) a kognitívnej dysfunkcie. Známy je aj zvýšený výskyt afektívnych a úzkostných príznakov. Hoci kritériá pre takúto jednotku ešte neboli dôkladne vypracované, uznanie, že fibromyalgia zahŕňa viac ako len bolesť, viedlo k častému používaniu termínu „fibromyalgický syndróm“. Nie všetky postihnuté osoby pociťujú všetky príznaky spojené s väčším syndrómom. Fibromyalgia sa považuje za kontroverznú diagnózu, pričom niektorí autori tvrdia, že ide o „neochorenie“, čiastočne z dôvodu nedostatku objektívnych laboratórnych testov alebo lekárskych zobrazovacích štúdií, ktoré by diagnózu potvrdili. Hoci sa v minulosti považovala buď za muskuloskeletálne ochorenie, alebo za neuropsychiatrické ochorenie, dôkazy z výskumu uskutočneného v posledných troch desaťročiach odhalili abnormality v centrálnom nervovom systéme postihujúce oblasti mozgu, ktoré môžu súvisieť s klinickými príznakmi aj výskumnými javmi. Hoci zatiaľ neexistuje všeobecne uznávaný liek na fibromyalgiu, existujú liečebné postupy, ktorých účinnosť pri zmierňovaní príznakov bola preukázaná kontrolovanými klinickými štúdiami, vrátane liekov, vzdelávania pacientov, cvičenia a behaviorálnych intervencií.

Charakteristickými príznakmi fibromyalgie sú chronická, rozšírená bolesť a alodýnia. Medzi ďalšie príznaky môže patriť stredne ťažká až ťažká únava, brnenie kože podobné ihličkovému, bolesti svalov, dlhotrvajúce svalové kŕče, slabosť končatín, bolesť nervov, funkčné poruchy čriev a chronické poruchy spánku. Poruchy spánku môžu súvisieť s fenoménom nazývaným alfa-delta spánok, stavom, pri ktorom je hlboký spánok (spojený s delta vlnami) často prerušovaný výbuchmi alfa vĺn, ktoré sa normálne vyskytujú počas bdenia. Spánok s pomalými vlnami je často dramaticky skrátený [Ako odkazovať a prepojiť na zhrnutie alebo text].

U mnohých pacientov sa vyskytuje kognitívna dysfunkcia (známa ako „mozgová hmla“ alebo „fibrofog“), ktorá môže byť charakterizovaná zhoršenou koncentráciou, problémami s krátkodobou a dlhodobou pamäťou, konsolidáciou krátkodobej pamäte, zhoršenou rýchlosťou výkonu, neschopnosťou vykonávať viac úloh, kognitívnym preťažením, zníženou pozornosťou a úzkostnými a depresívnymi príznakmi. „Mozgová hmla“ môže priamo súvisieť s poruchami spánku, ktoré pociťujú osoby trpiace fibromyalgiou [Ako odkazovať a odkazovať na zhrnutie alebo text].

Medzi ďalšie príznaky často pripisované fibromyalgii, ktoré môžu byť prípadne spôsobené komorbidnou poruchou, patrí syndróm myofasciálnej bolesti označovaný aj ako chronická myofasciálna bolesť, difúzne nedermatómové parestézie, funkčné poruchy čriev a syndróm dráždivého čreva (pravdepodobne spojené s nižšími hladinami grelínu, genitourinárne príznaky a intersticiálna cystitída, dermatologické poruchy, bolesti hlavy, myoklonické zášklby a symptomatická hypoglykémia. Hoci sa fibromyalgia klasifikuje na základe prítomnosti chronickej rozšírenej bolesti, bolesť môže byť lokalizovaná aj v oblastiach, ako sú ramená, krk, bedrá alebo iné oblasti. Mnohí pacienti trpia aj rôznym stupňom bolesti tváre a majú vysokú mieru komorbidnej poruchy temporomandibulárneho kĺbu.

Príznakom tohto ochorenia môžu byť aj problémy s očami, ako je bolesť očí, citlivosť na svetlo, rozmazané videnie a kolísavá jasnosť videnia. V dôsledku toho môžu byť osoby trpiace týmto ochorením nútené častejšie meniť predpis šošoviek.

Príznaky môžu mať pomalý nástup a mnohí pacienti majú mierne príznaky už od detstva, ktoré sú často nesprávne diagnostikované ako rastové bolesti. [Ako odkazovať a prepojiť na zhrnutie alebo text] Príznaky sa často zhoršujú v dôsledku nesúvisiacich ochorení alebo zmien počasia. [Ako odkazovať a odkaz na zhrnutie alebo text] Môžu byť viac alebo menej znesiteľné v priebehu denných alebo ročných cyklov; mnohí ľudia s fibromyalgiou však zisťujú, že aspoň po určitý čas im toto ochorenie bráni vykonávať bežné činnosti, ako je napríklad riadenie auta alebo chôdza po schodoch. Ochorenie nespôsobuje zápal, aký je charakteristický pre reumatoidnú artritídu, hoci niektoré nesteroidné protizápalové lieky môžu u niektorých pacientov dočasne zmierniť príznaky bolesti. Ich použitie je však obmedzené a často majú len malú alebo žiadnu hodnotu pri liečbe bolesti.

Epidemiologická štúdia pozostávajúca z internetového prieskumu medzi 2 596 ľuďmi s fibromyalgiou uvádza, že najčastejšie uvádzanými faktormi, ktoré zhoršujú symptómy FM, boli emocionálny stres (83 %), zmeny počasia (80 %), problémy so spánkom (79 %), namáhavá činnosť (70 %), psychický stres (68 %), obavy (60 %), cestovanie autom (57 %), rodinné konflikty (52 %), fyzické zranenia (50 %) a fyzická nečinnosť (50 %). Medzi ďalšie faktory patrili infekcie, alergie, nedostatok emocionálnej podpory, perfekcionizmus, vedľajšie účinky liekov a pôsobenie chemických látok.

Príčina fibromyalgie je v súčasnosti neznáma. Bolo však vypracovaných niekoľko hypotéz, ktoré sú uvedené nižšie.

Existujú dôkazy, že pri vzniku fibromyalgie môžu zohrávať úlohu genetické faktory. Napríklad v rodinách sa vyskytuje vysoká miera výskytu FM. Spôsob dedičnosti nie je v súčasnosti známy, ale pravdepodobne ide o polygénnu dedičnosť. Výskum preukázal, že FM je spojená s polymorfizmami génov v serotonínergickom, dopaminergnom a katecholamínergickom systéme. Tieto polymorfizmy však nie sú špecifické pre FM a sú spojené s rôznymi príbuznými poruchami (napr. chronický únavový syndróm, syndróm dráždivého čreva) a s depresiou.

Patofyziológia vyvolaná stresom

Štúdie preukázali, že stres je významným urýchľujúcim faktorom pri vzniku fibromyalgie. Preto sa navrhlo, že fibromyalgia môže byť dôsledkom stresom vyvolaných zmien funkcie a integrity hipokampu. Tento návrh bol čiastočne založený na pozorovaní, že predklinické štúdie na primátoch, ktorí nie sú ľuďmi, ukázali, že vystavenie psychosociálnemu nátlaku vedie k materiálnym zmenám samotných tkanív mozgu vrátane atrofických a metabolických zmien v hipokampálnom komplexe. Dôkazy na podporu tejto hypotézy priniesli dve štúdie, v ktorých sa použila jednovoxelová magnetická rezonančná spektroskopia (1H-MRS) na preukázanie metabolických abnormalít v hipokampálnom komplexe u pacientov s fibromyalgiou s významnými koreláciami medzi metabolickými abnormalitami hipokampu a závažnosťou klinických symptómov.

Iní autori navrhli, že vzhľadom na to, že vystavenie stresovým podmienkam môže zmeniť funkciu osi hypotalamus-hypofýza-nadobličky (HPA), môže byť príčinou vzniku fibromyalgie narušenie osi HPA spôsobené stresom. Tento návrh čiastočne podporuje pozorovanie z prospektívnej epidemiologickej štúdie tých istých autorov, ktorí zistili, že zmeny vo funkcii HPA charakterizované vysokými hladinami cirkulujúceho kortizolu po dexametazónovom supresnom teste, nízkymi hladinami ranného slinného kortizolu a vysokými hladinami večerného slinného kortizolu sú spojené s rozvojom chronickej rozšírenej bolesti.

Dôsledky porúch spánku

Elektroencefalografické štúdie ukázali, že ľuďom s fibromyalgiou chýba pomalý spánok a okolnosti, ktoré zasahujú do štvrtej fázy spánku (bolesť, depresia, nedostatok serotonínu, niektoré lieky alebo úzkosť), môžu spôsobiť alebo zhoršiť tento stav. Podľa hypotézy o poruchách spánku spôsobuje poruchy spánku udalosť, ako napríklad úraz alebo choroba, a prípadne počiatočná chronická bolesť, ktorá môže iniciovať poruchu. Hypotéza predpokladá, že štvrté štádium spánku je kritické pre funkciu nervového systému, pretože počas tohto štádia sa „resetujú“ určité neurochemické procesy v tele. Najmä bolesť spôsobuje uvoľňovanie neuropeptidu substancie P v mieche, ktorý má za následok zosilnenie bolesti a spôsobuje, že nervy v blízkosti iniciujúcich nervov sú citlivejšie na bolesť. Za normálnych okolností sa oblasti v okolí rany stávajú citlivejšími na bolesť, ale ak sa bolesť stane chronickou a celotelovou, tento proces sa môže vymknúť spod kontroly. Hypotéza o poruchách spánku tvrdí, že hlboký spánok je rozhodujúci na resetovanie mechanizmu látky P a zabránenie tomuto efektu, ktorý sa vymkol spod kontroly.

Centrálna dopamínová dysfunkcia (hypodopaminergia)

„Dopamínová hypotéza fibromyalgie“ predpokladá, že centrálna abnormalita zodpovedná za príznaky spojené s FM je narušenie normálnej neurotransmisie dopamínu. Dopamín je katecholamínový neurotransmiter, ktorý je pravdepodobne najznámejší svojou úlohou v patológii schizofrénie, Parkinsonovej choroby a závislosti. Existujú tiež presvedčivé dôkazy o úlohe dopamínu pri syndróme nepokojných nôh, ktorý je častým komorbidným stavom u pacientov s fibromyalgiou. Okrem toho zohráva dopamín rozhodujúcu úlohu pri vnímaní bolesti a prirodzenej analgézii. V súlade s tým sú sťažnosti na muskuloskeletálnu bolesť bežné u pacientov s Parkinsonovou chorobou, ktorá je charakterizovaná drastickým znížením dopamínu v dôsledku neurodegenerácie neurónov produkujúcich dopamín, zatiaľ čo u pacientov so schizofréniou, o ktorej sa predpokladá, že je spôsobená (čiastočne) hyperaktivitou neurónov produkujúcich dopamín, sa preukázalo, že sú relatívne necitliví na bolesť. U pacientov so syndrómom nepokojných nôh sa tiež preukázala hyperalgézia na statickú mechanickú stimuláciu.

Ako už bolo uvedené vyššie, FM sa bežne označuje ako „porucha súvisiaca so stresom“ vzhľadom na jej častý výskyt a zhoršenie príznakov v súvislosti so stresovými udalosťami. Preto sa navrhlo, že FM môže predstavovať stav charakterizovaný nízkou hladinou centrálneho dopamínu, ktorý je pravdepodobne výsledkom kombinácie genetických faktorov a vystavenia stresorom prostredia vrátane psychosociálneho stresu, fyzickej traumy, systémových vírusových infekcií alebo zápalových ochorení (napr. reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus). Tento záver bol založený na troch kľúčových pozorovaniach: fibromyalgia je spojená so stresom, chronické vystavenie stresu vedie k narušeniu neurotransmisie súvisiacej s dopamínom a dopamín zohráva rozhodujúcu úlohu pri modulácii vnímania bolesti a centrálnej analgézie v takých oblastiach, ako sú bazálne gangliá vrátane nucleus accumbens, ostrovná kôra, predná cingulárna kôra, talamus, periakveduktálna šedá a miecha.

Na podporu dopamínovej hypotézy fibromyalgie sa v štúdii, v ktorej sa použila pozitrónová emisná tomografia (PET), zistilo zníženie syntézy dopamínu u pacientov s fibromyalgiou vo viacerých oblastiach mozgu, v ktorých dopamín zohráva úlohu pri potláčaní vnímania bolesti, vrátane mezencefala, talamu, ostrovnej kôry a prednej cingulárnej kôry. Následná PET štúdia preukázala, že zatiaľ čo zdraví jedinci uvoľňujú dopamín do kaudátového jadra a putamenu počas tonického experimentálneho podnetu bolesti (t. j. hypertonickej infúzie fyziologického roztoku do svalového lôžka), pacienti s fibromyalgiou neuvoľňujú dopamín v reakcii na bolesť a v niektorých prípadoch majú v skutočnosti znížené hladiny dopamínu počas bolestivej stimulácie. Okrem toho podstatná časť pacientov s fibromyalgiou v kontrolovaných štúdiách dobre reaguje na pramipexol, agonistu dopamínu, ktorý selektívne stimuluje dopamínové D2/D3 receptory a používa sa na liečbu Parkinsonovej choroby aj syndrómu nepokojných nôh.

Abnormálny metabolizmus serotonínu

Serotonín je neurotransmiter, o ktorom je známe, že zohráva úlohu pri regulácii spánku, nálady, pocitu pohody, koncentrácie a pri potláčaní bolesti. V súlade s tým sa predpokladalo, že patofyziológia, ktorá je základom príznakov fibromyalgie, môže byť dysregulácia metabolizmu serotonínu, čo (ako sa predpokladalo) môže čiastočne vysvetľovať mnohé príznaky spojené s touto poruchou. Túto hypotézu podporuje pozorovanie znížených metabolitov serotonínu v plazme a mozgovomiechovom moku pacientov. Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI) sa však stretli s obmedzeným úspechom pri zmierňovaní príznakov poruchy, zatiaľ čo lieky s aktivitou ako zmiešané inhibítory spätného vychytávania serotonínu a noradrenalínu (SNRI) boli úspešnejšie. Preto sa v kontrolovaných štúdiách preukázalo, že duloxetín (Cymbalta), SNRI pôvodne používaný na liečbu depresie a bolestivej diabetickej neuropatie, zmierňuje príznaky u niektorých pacientov. Treba však poznamenať, že význam dysregulovaného metabolizmu serotonínu pre patofyziológiu je predmetom diskusie. Paradoxne, jeden z účinnejších typov liekov na liečbu tejto poruchy (t. j. antagonisty 5-HT3 serotonínu) v skutočnosti blokuje niektoré účinky serotonínu.

Nedostatočná sekrécia ľudského rastového hormónu (HGH)

Alternatívna hypotéza predpokladá, že problémy v hypotalame vyvolané stresom môžu viesť k zníženiu spánku a k zníženej produkcii ľudského rastového hormónu (HGH) počas spánku s pomalými vlnami. Ľudia s fibromyalgiou majú tendenciu produkovať nedostatočné hladiny HGH. Väčšina pacientov s FM s nízkymi hladinami IGF-I nedokázala vylučovať HGH po stimulácii klonidínom a l-dopou.[Ako odkaz a odkaz na zhrnutie alebo text] Tento názor podporuje skutočnosť, že tie hormóny, ktoré sú pod priamou alebo nepriamou kontrolou HGH, vrátane IGF-1, kortizolu, leptínu a neuropeptidu Y, sú u ľudí s fibromyalgiou abnormálne, Okrem toho liečba exogénnym HGH alebo sekretagógom rastového hormónu znižuje bolesť súvisiacu s fibromyalgiou a obnovuje spánok s pomalými vlnami, hoci o tomto tvrdení nepanuje zhoda.

Existujú presvedčivé dôkazy o tom, že veľká depresia súvisí s fibromyalgiou, hoci povaha tohto vzťahu je sporná. Komplexný prehľad vzťahu medzi fibromyalgiou a veľkou depresívnou poruchou (FM) zistil podstatné podobnosti v neuroendokrinných abnormalitách, psychologických charakteristikách, fyzických symptómoch a liečbe medzi fibromyalgiou a FM, ale v súčasnosti dostupné zistenia nepodporujú predpoklad, že FM a FM sa vzťahujú na rovnaký základný konštrukt alebo ich možno považovať za dcérske spoločnosti jedného konceptu ochorenia. Pocit bolesti má totiž minimálne dva rozmery: senzorický rozmer, ktorý spracúva veľkosť bolesti, a afektívno-motivačný rozmer, ktorý spracúva nepríjemnosť. V súlade s tým štúdia, ktorá použila funkčnú magnetickú rezonanciu na hodnotenie reakcií mozgu na experimentálnu bolesť u pacientov s FM, zistila, že depresívne symptómy súviseli s veľkosťou klinicky vyvolanej reakcie na bolesť konkrétne v oblastiach mozgu, ktoré sa podieľajú na afektívnom spracovaní bolesti, ale nie v oblastiach zapojených do senzorického spracovania, čo naznačuje, že zosilnenie senzorického rozmeru bolesti pri FM sa vyskytuje nezávisle od nálady alebo emocionálnych procesov.

Alternatívna hypotéza týkajúca sa vzniku fibromyalgie vo vzťahu k psychickému konfliktu navrhuje, že táto porucha môže byť psychosomatickým ochorením, ako to opisuje John E. Sarno v práci týkajúcej sa „syndrómu tenznej myozitídy“, v ktorej sa navrhuje, že chronická bolesť je psychickou diatézou podvedomej stratégie mysle na odvrátenie bolestivých alebo nebezpečných emócií. Ako liečba sa navrhuje vzdelávanie, zmena postoja a v niektorých prípadoch psychoterapia.

Hypotéza o ukladaní fibromyaglií predpokladá, že fibromyalgia je spôsobená vnútrobunkovým hromadením fosfátov a vápnika, ktoré nakoniec dosiahne také množstvo, že bráni procesu ATP, čo môže byť spôsobené poruchou obličiek alebo chýbajúcim enzýmom, ktorý zabraňuje odstraňovaniu nadbytočných fosfátov z krvného obehu.[Ako odkaz a prepojenie na zhrnutie alebo text] Zástancovia tejto hypotézy preto predpokladajú, že fibromyalgia môže byť dedičná porucha a že hromadenie fosfátov v bunkách je postupné, ale môže byť urýchlené úrazom alebo chorobou.

Boli navrhnuté aj ďalšie hypotézy, ktoré súvisia s rôznymi toxínmi z prostredia pacienta, [Ako odkazovať a prepojiť na zhrnutie alebo text] vírusovými príčinami, ako je napríklad vírus Epsteina-Barrovej, [Ako odkazovať a prepojiť na zhrnutie alebo text] abnormálnou imunitnou reakciou na črevné baktérie a eróziou ochranného chemického povlaku okolo senzorických nervov [Ako odkazovať a prepojiť na zhrnutie alebo text] Ďalšia hypotéza týkajúca sa príčiny príznakov FM navrhuje, že postihnutí jedinci trpia vazomotorickou dysreguláciou, čo má za následok pomalý alebo nesprávny cievny prietok.

Prvé objektívne nálezy súvisiace s touto poruchou zaznamenali v roku 1975 Moldofsky a jeho kolegovia, ktorí uviedli prítomnosť anomálnej aktivity alfa vĺn (zvyčajne spojenej so stavmi vzrušenia) na spánkovom elektroencefalograme (EEG) počas spánku bez rýchlych pohybov očí. V skutočnosti sa Moldofskému podarilo dôsledným narušením IV. štádia spánku u mladých zdravých jedincov reprodukovať výrazné zvýšenie svalovej citlivosti podobné tomu, ktoré sa prejavuje pri fibromyalgii, ktoré však ustúpilo, keď sa jedinci mohli vrátiť k normálnemu spánkovému režimu. Odvtedy boli v podskupinách pacientov s fibromyalgiou zaznamenané aj rôzne iné abnormality EEG spánku[80].

Výsledky štúdií skúmajúcich reakcie na experimentálnu stimuláciu ukázali, že pacienti s fibromyalgiou sú citliví na tlak, teplo, chlad, elektrickú a chemickú stimuláciu.[81] Experimenty skúmajúce regulačné systémy bolesti ukázali, že pacienti s fibromyalgiou vykazujú aj dysreguláciu difúznej noxickej inhibičnej kontroly,[82] prehnaný wind-up v reakcii na opakovanú stimuláciu[83] a absenciu analgetickej reakcie vyvolanej cvičením[84].

U pacientov s fibromyalgiou sa preukázala porucha normálnej neuroendokrinnej funkcie charakterizovaná miernou hypokortizolémiou[85], hyperreaktivitou uvoľňovania hypofyzárneho adrenokortikotropínového hormónu v reakcii na výzvu a rezistenciou na glukokortikoidnú spätnú väzbu[86].Zdokumentovalo sa aj postupné znižovanie sérových hladín rastového hormónu – na začiatku u menšiny pacientov, zatiaľ čo väčšina vykazuje zníženú sekréciu v reakcii na cvičenie alebo farmakologickú výzvu.[87] Medzi ďalšie abnormality patrí znížená reaktivita tyreotropínu a hormónov štítnej žľazy na hormón uvoľňujúci štítnu žľazu,[88] mierne zvýšenie hladín prolaktínu s deinhibíciou uvoľňovania prolaktínu v reakcii na výzvu[89] a hyposekrécia nadobličkových androgénov.[90] Tieto zmeny možno pripísať účinkom chronického stresu, ktorý po vnímaní a spracovaní centrálnym nervovým systémom aktivuje neuróny hypotalamu uvoľňujúce kortikotropín. Preto sa navrhuje, aby viacnásobné neuroendokrinné zmeny zjavné pri fibromyalgii vyplývali z chronickej nadmernej aktivity neurónov uvoľňujúcich kortikotropín uvoľňujúci hormón, čo vedie k narušeniu normálnej funkcie osi hypofýza – nadobličky a k zvýšenej stimulácii sekrécie hypotalamického somatostatínu, ktorý zase inhibuje sekréciu množstva iných hormónov[91].

Funkčná analýza autonómneho systému u pacientov s fibromyalgiou preukázala narušenú aktivitu charakterizovanú hyperaktivitou sympatického nervového systému na začiatku[92] so zníženou sympatikoadrenálnou reaktivitou v reakcii na rôzne stresory vrátane fyzickej námahy a psychického stresu[93][94].[95] Okrem toho boli u pacientov s fibromyalgiou zaznamenané nízke plazmatické hladiny neuropeptidu Y, ktorý je v sympatickom nervovom systéme lokalizovaný spolu s noradrenalínom,[96] zatiaľ čo cirkulujúce hladiny adrenalínu a noradrenalínu boli rôzne uvádzané ako nízke, normálne a vysoké.[97][98] Podávanie interleukínu-6, cytokínu schopného stimulovať uvoľňovanie hypotalamického hormónu uvoľňujúceho kortikotropín, ktorý následne stimuluje aktivitu v rámci sympatikového nervového systému, vedie u pacientov s fibromyalgiou v porovnaní so zdravými kontrolami k dramatickému zvýšeniu cirkulujúcich hladín noradrenalínu a k výrazne väčšiemu zvýšeniu srdcovej frekvencie oproti východiskovej hodnote[99].

Abnormality mozgovomiechového moku

Najčastejšie reprodukovaným laboratórnym nálezom u pacientov s fibromyalgiou je zvýšenie hladín látky P v mozgovomiechovom moku, predpokladaného nociceptívneho neurotransmitera[100][101][102] Metabolity monoamínových neurotransmiterov serotonínu, norepinefrínu a dopamínu – všetky zohrávajú úlohu v prirodzenej analgézii – boli preukázané nižšie,[103] zatiaľ čo koncentrácie endogénnych opioidov (t. j, Zdá sa, že priemerná koncentrácia nervového rastového faktora, látky, o ktorej je známe, že sa podieľa na štrukturálnej a funkčnej plasticite nociceptívnych dráh v dorzálnych koreňových gangliách a mieche, je zvýšená.[105] Existujú tiež dôkazy o zvýšenom uvoľňovaní excitačných aminokyselín v mozgovomiechovom moku, pričom sa preukázala korelácia medzi hladinami metabolitov glutamátu a oxidu dusnatého a klinickými ukazovateľmi bolesti[106].

Dôkazy o abnormálnom postihnutí mozgu pri fibromyalgii boli získané prostredníctvom funkčného neurozobrazovania. Prvé hlásené nálezy boli znížený prietok krvi v talame a prvkoch bazálnych ganglií a stredného mozgu (t. j, [107][108] Bola tiež preukázaná diferenciálna aktivácia v reakcii na bolestivú stimuláciu [109][110]. Medzi mozgové centrá, ktoré vykazujú hyperaktiváciu v reakcii na škodlivú stimuláciu, patria také mozgové centrá súvisiace s bolesťou, ako je primárna a sekundárna somatosenzorická kôra, predná cingulárna kôra a ostrovná kôra, zatiaľ čo relatívna hypoaktivácia pri subjektívne rovnakej úrovni bolesti sa zrejme vyskytuje v talame a bazálnych gangliách. Pacienti vykazujú aj nervovú aktiváciu v oblastiach mozgu spojených s vnímaním bolesti v reakcii na nebolestivé podnety v takých oblastiach, ako je prefrontálna, doplnková motorická, inzulárna a cingulárna kôra. Dôkazy o narušení hipokampu, na ktoré poukazujú znížené pomery metabolitov v mozgu, sa preukázali v štúdiách s použitím jednovoxelovej magnetickej rezonančnej spektroskopie (1H-MRS). Bola preukázaná významná negatívna korelácia medzi abnormálnymi pomermi metabolitov a validovaným indexom klinickej závažnosti (t. j. dotazníkom Fibromyalgia Impact Questionnaire). 111] Korelácia medzi klinickou závažnosťou bolesti a koncentráciami excitačného aminokyselinového neurotransmitera glutamátu v insulárnej kôre bola tiež preukázaná pomocou 1H-MRS.[112] Pomocou morfometrie založenej na voxeloch (VBM) sa preukázalo zrýchlenie normálnej vekom podmienenej atrofie mozgu s oblasťami zníženej šedej hmoty nachádzajúcimi sa v cingulárnej kôre, insule a parahipokampálnom gyri.[113] Štúdie využívajúce pozitrónovú emisnú tomografiu preukázali zníženú syntézu dopamínu v mozgovom kmeni a prvkoch limbickej kôry.[114] V rámci ostrovnej kôry sa preukázala významná negatívna korelácia medzi závažnosťou bolesti a syntézou dopamínu. Ďalšia štúdia preukázala hrubé narušenie dopaminergnej reaktivity v reakcii na tonický bolestivý podnet v rámci bazálnych ganglií s významnou pozitívnou koreláciou medzi definičným znakom poruchy (t. j. tender point index) a väzbovým potenciálom dopamínových D2 receptorov konkrétne v pravom putamene [115] Napokon sa preukázala znížená dostupnosť mu-opioidných receptorov vo ventrálnom striate/nukleus accumbens a v cingulárnej kôre, pričom medzi úrovňou afektívnej bolesti a dostupnosťou receptorov v nucleus accumbens bola významná negatívna korelácia [116].

Umiestnenie deviatich párových citlivých bodov, ktoré tvoria kritériá pre fibromyalgiu [American College of Rheumatology] z roku 1990.

Stále sa diskutuje o tom, čo by sa malo považovať za základné diagnostické kritériá. Ťažkosti s diagnostikovaním fibromyalgie spočívajú v tom, že vo väčšine prípadov sa laboratórne testy javia ako normálne a že mnohé príznaky napodobňujú príznaky iných reumatických ochorení, ako je artritída alebo osteoporóza. Vo všeobecnosti väčšina lekárov diagnostikuje pacientov pomocou procesu nazývaného diferenciálna diagnostika, čo znamená, že lekári zvažujú všetky možné veci, ktoré by mohli byť s pacientom v neporiadku, na základe príznakov pacienta, pohlavia, veku, geografickej polohy, anamnézy a ďalších faktorov. Potom zúžia diagnózu na najpravdepodobnejšiu. Najrozšírenejší súbor klasifikačných kritérií na výskumné účely vypracoval v roku 1990 Výbor pre multicentrické kritériá Americkej reumatologickej akadémie. Tieto kritériá, ktoré sú neformálne známe ako „ACR 1990“, definujú fibromyalgiu podľa prítomnosti nasledujúcich kritérií:

Tento súbor kritérií vypracovala Americká reumatologická spoločnosť (American College of Rheumatology) ako prostriedok klasifikácie jednotlivca ako osoby s fibromyalgiou na klinické a výskumné účely. Hoci tieto kritériá klasifikácie pacientov boli pôvodne stanovené ako kritériá zaradenia na výskumné účely a neboli určené na klinickú diagnostiku, stali sa de facto diagnostickými kritériami v klinickom prostredí. Je potrebné poznamenať, že počet citlivých bodov, ktoré môžu byť v danom čase aktívne, sa môže meniť v závislosti od času a okolností.

Podobne ako v prípade mnohých iných syndrómov, ani v prípade fibromyalgie neexistuje všeobecne uznávaný liek, hoci niektorí lekári tvrdia, že ho našli[118], a liečba je zvyčajne zameraná na zvládanie symptómov. Vývoj v chápaní patofyziológie poruchy viedol k zlepšeniu liečby, ktorá zahŕňa lieky na predpis, behaviorálnu intervenciu, cvičenie a alternatívnu a doplnkovú medicínu. Ukázalo sa, že integrované liečebné plány, ktoré zahŕňajú lieky, vzdelávanie pacientov, aeróbne cvičenie a kognitívno-behaviorálnu terapiu, sú skutočne účinné pri zmierňovaní bolesti a iných príznakov súvisiacich s fibromyalgiou. V roku 2005 vypracovala Americká spoločnosť pre bolesť prvé komplexné usmernenia pre hodnotenie a liečbu pacientov [119].
Nedávno vydala Európska liga proti reumatizmu (EULAR) aktualizované usmernenia pre liečbu. [120]

Na liečbu symptómov bolesti spôsobených fibromyalgiou sa používa viacero analgetík vrátane nesteroidných protizápalových liekov (NSAID), inhibítorov COX-2 a tramadolu.

Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu

Údaje z výskumov sústavne popierajú užitočnosť látok so špecifickým účinkom ako inhibítory spätného vychytávania serotonínu na liečbu hlavných príznakov fibromyalgie [121] [122] [123] Okrem toho je známe, že SSRI zhoršujú mnohé komorbidity, ktoré bežne postihujú pacientov s fibromyalgiou, vrátane syndrómu nepokojných nôh a spánkového bruxizmu [124] [125] [126].

Všimnite si, že kontrolovaná klinická štúdia tricyklického antidepresíva amitriptylínu a SSRI fluoxetínu preukázala vyššiu užitočnosť, keď sa použili v kombinácii, ako keď sa použil jeden z týchto liekov samostatne, hoci ani jeden z nich nie je označený na použitie pri liečbe fibromyalgie.[127]

Niekedy sa používajú aj lieky proti záchvatom, napríklad gabapentín (Neurontin)[128] a pregabalín (Lyrica). Gabapentín nie je schválený ani označený na použitie pri liečbe neuropatickej bolesti alebo fibromyalgie. Pregabalín, pôvodne označený na liečbu nervovej bolesti, ktorou trpia diabetici, bol povolený Úradom pre kontrolu potravín a liečiv USA na liečbu fibromyalgie[129]. V randomizovanej kontrolovanej štúdii pregabalínu 450 mg/deň sa zistilo, že počet potrebný na liečbu 6 pacientov na jedného pacienta má 50 % zníženie bolesti[130].

Agonisty dopamínu (napr. pramipexol (Mirapex) a ropinirol (ReQuip)) sa skúmali na použitie pri liečbe fibromyalgie s dobrými výsledkami. V súčasnosti prebieha skúška transdermálneho rotigotínu [131].

Skúmané lieky

Dextrometorfán je voľnopredajný liek proti kašľu, ktorý pôsobí ako antagonista NMDA receptorov. Používa sa vo výskumnom prostredí na skúmanie povahy fibromyalgickej bolesti; [133][134] neexistujú však žiadne kontrolované štúdie bezpečnosti alebo účinnosti pri klinickom použití.

Pacienti s fibromyalgiou často sami uvádzajú, že na liečbu symptómov tejto poruchy používajú konope.V júlovom vydaní časopisu Current Medical Research and Opinion z roku 2006 výskumníci z nemeckej Heidelberskej univerzity hodnotili analgetické účinky perorálneho THC (∆9-tetrahydrokanabinol) u deviatich pacientov s fibromyalgiou počas 3 mesiacov. Subjektom v štúdii boli podávané denné dávky 2,5 až 15 mg THC, ale počas štúdie nedostávali žiadne iné lieky proti bolesti. Spomedzi účastníkov, ktorí štúdiu dokončili, všetci uviedli významné zníženie denne zaznamenávanej bolesti a elektronicky vyvolanej bolesti.[136] Predchádzajúce klinické a predklinické štúdie ukázali, že prirodzene sa vyskytujúce aj endogénne kanabinoidy majú analgetické vlastnosti,[137] najmä pri liečbe rakovinovej bolesti a neuropatickej bolesti,[138][139] ktoré sú nedostatočne liečené bežnými opioidmi. V dôsledku toho niektorí odborníci navrhli, že agonisti kanabinoidov by boli použiteľní na liečbu chronických bolestivých stavov nereagujúcich na opioidné analgetiká, a navrhujú, že porucha môže súvisieť so základným klinickým deficitom endokanabinoidného systému[140][141].

Medzi kontroverznejšie terapie patrí používanie guajfenezínu; nazýva sa protokol svätého Amanda alebo guajfenezínový protokol[142], účinnosť guajfenezínu pri liečbe fibromyalgie nebola preukázaná v riadne navrhnutých výskumných štúdiách. Kontrolovaná štúdia, ktorú uskutočnili výskumníci z Oregon Health Science University v Portlande, totiž nepreukázala žiadne prínosy tejto liečby[143] a vedúci výskumník naznačil, že anekdotne uvádzané prínosy boli spôsobené placebovým podnetom[144]. výsledky štúdie odvtedy spochybnil doktor St. Amand, ktorý bol spoluautorom pôvodnej výskumnej správy[145].

Štúdie zistili, že cvičenie zlepšuje kondíciu a spánok a môže znížiť bolesť a únavu u niektorých ľudí s fibromyalgiou.[146] Mnohí pacienti nachádzajú dočasnú úľavu prikladaním tepla na bolestivé miesta. Tí, ktorí majú prístup k chiropraktike,fyzikálnej terapii, masáži alebo akupunktúre, ich môžu považovať za prospešné.[147] Väčšina pacientov považuje cvičenie, dokonca aj cvičenie s nízkou intenzitou, za veľmi užitočné.[148] Osteopatická manipulačná terapia môže tiež dočasne zmierniť bolesť spôsobenú fibromyalgiou.[149]

Vírivá terapia je veľmi prospešná. Je dôležité, aby teplota vody bola aspoň 95 stupňov Fahrenheita. Túto terapiu odporučila Klinika fibromyalgie na Mayo [Ako odkazovať a odkazovať na zhrnutie alebo text].

Psychologické/behaviorálne terapie

Ukázalo sa, že kognitívno-behaviorálna terapia zlepšuje kvalitu života a zvládanie problémov u pacientov s fibromyalgiou a iných pacientov trpiacich chronickou bolesťou.[150] Neurofeedback tiež preukázal, že poskytuje dočasnú a dlhodobú úľavu.[Ako odkazovať a prepojiť na zhrnutie alebo text] Biofeedback a techniky sebariadenia, ako je napríklad tempo a zvládanie stresu, môžu byť pre niektorých pacientov tiež užitočné. [Ako odkaz a odkaz na zhrnutie alebo text] Keďže podstata fibromyalgie nie je dobre pochopená, niektorí lekári sa domnievajú, že môže byť psychosomatická alebo psychogénna[151].

Hoci fibromyalgia nie je degeneratívna ani smrteľná, chronická bolesť je všadeprítomná a pretrvávajúca. Väčšina pacientov s fibromyalgiou uvádza, že ich príznaky sa časom nemenia. Zotavenie závisí od psychosociálnych faktorov vrátane súčasných alebo minulých psychologických problémov, schopnosti pracovať a práceneschopnosti. 10 % až 30 % osôb s diagnózou fibromyalgie uvádza, že sú práceneschopní,[153] a pacienti často potrebujú úpravy, aby sa mohli plne zúčastňovať na vzdelávaní alebo zostať aktívni vo svojej kariére.“ [Ako odkazovať a odkazovať na zhrnutie alebo text].

Fibromyalgia sa vyskytuje približne u 2 % celkovej populácie[150] a postihuje viac ženy ako mužov, pričom podľa kritérií ACR je pomer 9:1.[154] Najčastejšie sa diagnostikuje u osôb vo veku od 20 do 50 rokov, hoci sa môže objaviť už v detstve.

Fibromyalgia sa skúma už od začiatku 19. storočia a predtým sa označovala rôznymi názvami, vrátane svalového reumatizmu a fibrositídy[155].Termín fibromyalgia bol vytvorený v roku 1976, aby presnejšie opísal príznaky, z latinského fibra (vlákno)[156] a gréckych slov myo (sval)[157] a algos (bolesť)[158].

Dr. Muhammad B. Yunus, považovaný za otca moderného pohľadu na fibromyalgiu, publikoval v roku 1981 prvú klinickú, kontrolovanú štúdiu charakteristík syndrómu fibromyalgie [159] [160] Yunusova práca potvrdila známe symptómy a citlivé body, ktoré charakterizujú toto ochorenie, a navrhla kritériá na diagnostiku založené na údajoch. V roku 1984 Yunus navrhol prepojenie medzi syndrómom fibromyalgie a inými podobnými stavmi a v roku 1986 preukázal účinnosť serotonínergných a noradrenergných liekov.[161] Yunus neskôr zdôraznil „biopsychosociálnu perspektívu“ fibromyalgie, ktorá syntetizovala príspevok génov, osobnej a zdravotnej anamnézy, stresu, posttraumatických porúch a porúch nálady, zručností zvládania, sebaúčinnosti zvládania bolesti a sociálnej podpory k fungovaniu a dysfunkcii centrálneho nervového systému vo vzťahu k bolesti a únave[159][160].

Fibromyalgia bola uznaná Americkou lekárskou asociáciou ako ochorenie a príčina invalidity v roku 1987 [Ako odkazovať a prepojiť na zhrnutie alebo text] V článku z toho istého roku Journal of the American Medical Association tiež nazval toto ochorenie fibromyalgiou [162] Americká reumatologická asociácia (ACR) uverejnila kritériá fibromyalgie v roku 1990 a v 90. rokoch 20. storočia vyvinula neurohormonálne mechanizmy s centrálnou senzibilizáciou [161].

V súvislosti s fibromyalgiou existuje niekoľko kontroverzných otázok, ktoré siahajú od otázok týkajúcich sa platnosti tejto poruchy ako klinickej jednotky až po otázky týkajúce sa primárnej patofyziológie a potenciálnej existencie podtypov fibromyalgie. Dr. Frederick Wolfe, hlavný autor dokumentu z roku 1990, v ktorom boli prvýkrát definované klasifikačné kritériá pre fibromyalgiu, sa odvtedy nechal počuť, že sa stal cynickým a znechuteným z tejto diagnózy a že teraz považuje toto ochorenie za fyzickú reakciu na stres, depresiu a ekonomickú a sociálnu úzkosť [163]. Odporcovia koncepcie fibromyalgie tvrdia, že fibromyalgia predstavuje „nechorobu“ a že jej označenie jednoducho legitimizuje chorobné správanie pacientov. Naopak, zistenia z Londýnskej epidemiologickej štúdie fibromyalgie, ktorá pozostávala z 36-mesačného prospektívneho porovnania v rámci skupiny 100 osôb, u ktorých bola identifikovaná fibromyalgia (z toho 72 osôb malo novodiagnostikovanú poruchu), preukázali, že hoci sa fyzické fungovanie časom mierne znížilo, došlo aj k štatisticky významnému zlepšeniu spokojnosti so zdravím a novodiagnostikované prípady FM dlhodobo uvádzali menej symptómov a závažných príznakov. Žiadne iné rozdiely v klinickom stave alebo využívaní zdravotníckych služieb sa v priebehu času nevyskytli.“ [164] Autori štúdie dospeli k záveru, že „označenie fibromyalgia“ nemá z dlhodobého hľadiska významný nepriaznivý vplyv na klinické výsledky.

Platnosť fibromyalgie ako jedinečnej klinickej jednotky je tiež predmetom určitých sporov medzi výskumníkmi v tejto oblasti. Rozporuplné zistenia z klinického výskumu, ku ktorým sa pridávajú rozdiely v psychologických a autonómnych profiloch postihnutých osôb, boli rôznymi skupinami interpretované tak, že naznačujú existenciu podtypov fibromyalgie [165] [166]. Existuje aj značné prekrývanie medzi fibromyalgiou a inými klinickými poruchami, ktoré sa často označujú súhrnne ako „funkčné somatické syndrómy“ (napr. syndróm dráždivého čreva, chronický únavový syndróm)[167]. Iní navrhli, že klinické javy, ktoré sa označujú ako „fibromyalgický syndróm“, môžu v skutočnosti zahŕňať niekoľko klinických jednotiek, od miernych idiopatických zápalových procesov u niektorých jedincov až po somatoformné poruchy vyplývajúce z neuropsychiatrických procesov u iných, pričom medzi nimi sa pravdepodobne vyskytujú prekrývania[165].

Kategórie
Psychologický slovník

Závislosť od opiátov

Závislosť od opioidov je lekárska diagnóza charakterizovaná neschopnosťou jednotlivca prestať užívať opioidy, aj keď je to objektívne v jeho najlepšom záujme.

Niektorí sa domnievajú, že ide o fyzický a psychický stav, ktorý vzniká v dôsledku dlhodobého užívania alebo častejšie zneužívania prirodzene sa vyskytujúcich opiátov, ako je morfín alebo kodeín, alebo synteticky získaných opiátov (opioidov), ako je demerol alebo oxykodón. Iní sa domnievajú, že chorobný stav je zlyhaním vo vzťahu k iným osobám a že samotné užívanie opioidov, hoci je pre diagnózu rozhodujúce, je len prvým cieľom liečby. Medzi liečebné prístupy patria metodiky založené na abstinencii a znižovaní škôd. Obidve zahŕňajú účasť na detoxikácii pomocou metadónu alebo iných dlhodobo pôsobiacich opioidov. Alternatívne detoxikačné protokoly vyžadujú úplnú abstinenciu od všetkých opiátov s použitím rôznych benzodiazepínov a iných liekov na zníženie nepríjemných abstinenčných príznakov spojených s abstinenciou. Pri prístupe založenom na abstinencii nasleduje po detoxe postupné znižovanie dávky liekov, zatiaľ čo pri prístupe založenom na znižovaní škôd pacient zostáva na trvalej dávke metadónu alebo buprenorfínu.

Medzi príznaky odvykania od opiátov patria okrem iného depresia, kŕče v nohách, kŕče v bruchu, vracanie, hnačka, nespavosť a túžba po samotnej droge. Detoxikácia sa najlepšie vykonáva v zariadení pre pacientov, ktoré poskytuje kontrolované prostredie. Pacienti, ktorí sú v tomto prostredí izolovaní a vystavení výlučne opatrovateľom a iným pacientom, majú lepšiu mieru udržania čistoty ako tí, ktorí detoxikujú ambulantne.

Ďalšie abstinenčné príznaky zahŕňajú okrem iného rinitídu (podráždenie a zápal nosa), slzenie (slzenie), silnú únavu, nedostatok motivácie, stredne silnú až silnú a zdrvujúcu depresiu, pocity paniky, pocity v nohách (a občas aj v rukách) spôsobujúce kopanie, ktoré narúšajú spánok, zvýšená srdcová frekvencia a krvný tlak, zimnica, husia koža, bolesti hlavy, anorexia (nechutenstvo), mierny alebo stredne silný tras a iné adrenergné príznaky, silné bolesti svalov a vnímateľne aj kostí a úbytok hmotnosti pri ťažkom vysadení.

V závislosti od množstva, typu, frekvencie a trvania užívania opioidov trvajú fyzické abstinenčné príznaky len 5 a 14 dní. Užívateľ po návrate do prostredia, v ktorom zvyčajne užíval opiáty, môže pociťovať environmentálne implikované fyzické abstinenčné príznaky aj po obnovení fyzickej homeostázy – alebo ukončení fyzickej abstinenčnej fázy syntézou endogénnych opioidov (endorfínov) a upregulovaním opioidných receptorov na účinky normálnych hladín endogénnych opioidov. Tieto naznačené príznaky sú často rovnako nepríjemné a bolestivé ako počiatočná fáza odvykania.

Môže trvať až dva mesiace, kým sa obnoví normálna účinnosť opioidných receptorov v mozgu na endogénne opioidy, čo znamená, že depresia a úzkosť môžu pretrvávať počas tohto obdobia. Užívanie opioidov zvyčajne nezanecháva trvalé poškodenie mozgu ani opioidných receptorov.

Demencia (Alzheimerova choroba, multiinfarktová demencia, Pickova choroba, Creutzfeldtova-Jakobova choroba, Huntingtonova choroba, Parkinsonova choroba, komplex demencie AIDS, frontotemporálna demencia) – Delírium – Postkonfúzny syndróm

alkohol (opilosť, závislosť od alkoholu, delírium tremens, Korsakovov syndróm, zneužívanie alkoholu) – opiáty (závislosť od opiátov) – sedatíva/hypnotiká (abstinencia od benzodiazepínov) – kokaín (závislosť od kokaínu) – všeobecne (intoxikácia, zneužívanie drog, fyzická závislosť, abstinencia)

Schizofrénia (dezorganizovaná schizofrénia) – Schizotypová porucha osobnosti – Porucha s bludmi – Folie à deux – Schizoafektívna porucha

Mánia – Bipolárna porucha – Klinická depresia – Cyklotýmia – Dystýmia

Úzkostná porucha (agorafóbia, panická porucha, panický atak, generalizovaná úzkostná porucha, sociálna úzkosť) – OCD – akútna stresová reakcia – posttraumatická stresová porucha – porucha prispôsobenia – konverzná porucha (Ganserov syndróm) – somatoformná porucha (somatizačná porucha, telesná dysmorfická porucha, hypochondria, nozofóbia, Da Costov syndróm, psychalgia) – neurasténia

poruchy príjmu potravy (mentálna anorexia, mentálna bulímia) – poruchy spánku (dyssomnia, insomnia, hypersomnia, parasomnia, nočný teror, nočné mory) – sexuálne dysfunkcie (erektilná dysfunkcia, predčasná ejakulácia, vaginizmus, dyspareunia, hypersexualita) – popôrodná depresia

Porucha osobnosti – Pasívne agresívne správanie – Kleptománia – Trichotillománia – Voyerizmus – Faktická porucha – Münchhausenov syndróm – Ego-dystonická sexuálna orientácia

Špecifické: reč a jazyk (expresívna porucha reči, afázia, expresívna afázia, receptívna afázia, Landau-Kleffnerov syndróm, šušlanie) – Školské zručnosti (dyslexia, dysgrafia, Gerstmannov syndróm) – Motorické funkcie (vývojová dyspraxia)Pervazívne: Autizmus – Rettov syndróm – Aspergerov syndróm

ADHD – porucha správania – opozičná vzdorovitá porucha – separačná úzkostná porucha – selektívny mutizmus – reaktívna porucha pripútanosti – tiková porucha – Tourettov syndróm – reč (koktavosť – zahltenosť)

Kategórie
Psychologický slovník

Bolesť u zvierat

Galapágsky žralok, ktorého zachytila rybárska loď

Medzinárodná asociácia pre štúdium bolesti definuje bolesť ako „nepríjemný zmyslový a emocionálny zážitok spojený so skutočným alebo potenciálnym poškodením tkaniva alebo opísaný v zmysle takéhoto poškodenia“. V prípade zvierat, ktoré nie sú ľuďmi, je však ťažšie zistiť, či vôbec došlo k emocionálnemu zážitku, ak je to vôbec možné. Preto sa tento pojem často vylučuje z definícií bolesti u zvierat, napríklad z definície, ktorú uvádza Zimmerman: „averzívny zmyslový zážitok spôsobený skutočným alebo potenciálnym poškodením, ktorý vyvoláva ochranné motorické a vegetatívne reakcie, vedie k naučenému vyhýbaniu sa a môže modifikovať druhovo špecifické správanie vrátane sociálneho správania.“

Štandardným meradlom bolesti u človeka je jeho výpoveď (pozri stupnicu bolesti), pretože len on môže poznať kvalitu a intenzitu bolesti a stupeň utrpenia. Zvieratá bez ľudskej reči nemôžu oznámiť svoje pocity a o tom, či sú vedomé a schopné trpieť, sa viedli diskusie.

Fyzická bolesť je objektívny fyziologický proces a subjektívny vedomý zážitok. Fyziologická zložka zvyčajne zahŕňa prenos signálu pozdĺž reťazca nervových vlákien z miesta škodlivého podnetu na periférii do miechy a mozgu. Tento proces môže vyvolať reflexnú reakciu, ktorá vzniká v mieche a nezahŕňa mozog, ako napríklad mihnutie alebo stiahnutie končatiny, a môže zahŕňať aj mozgovú aktivitu, napríklad registráciu miesta, intenzity, kvality a nepríjemnosti podnetu v rôznych častiach mozgu. Táto nervová aktivita sa nazýva nocicepcia a v tej či onej forme sa vyskytuje u všetkých hlavných živočíšnych taxónov. Nocicepciu možno pozorovať pomocou moderných zobrazovacích techník; a možno zistiť fyziologickú a behaviorálnu odpoveď na nocicepciu. Subjektívna zložka bolesti zahŕňa vedomé uvedomovanie si pocitu (jeho lokalizácie, intenzity, kvality atď.) a nepríjemnosti (averzívneho, negatívneho vplyvu). Mozgové procesy, ktoré sú základom vedomého uvedomovania si nepríjemnosti (utrpenia), nie sú dobre známe.

Pri riešení problému posúdenia schopnosti iných druhov prežívať afektívny stav bolesti (trpieť) sa uchyľujeme k argumentácii prostredníctvom analógie. Ten je založený na princípe, že ak zviera reaguje na podnet podobným spôsobom ako my, pravdepodobne má analogickú skúsenosť. Ak zapichneme šimpanzovi špendlík do prsta a on rýchlo stiahne ruku, použijeme argument podľa analógie a usúdime, že podobne ako my cítil bolesť. Ak sme dôslední, mali by sme vyvodiť, že to isté zažíva aj šváb, keď sa zvíja po zapichnutí špendlíka. Podobne ako u ľudí, keď majú potkany a kurčatá s klinickými príznakmi bolesti na výber krmivo, skonzumujú viac krmiva obsahujúceho analgetiká ako zvieratá, ktoré bolesť nepociťujú. Okrem toho spotreba analgetika karprofénu u chromých brojlerových kurčiat pozitívne korelovala so závažnosťou krívania a spotreba viedla k zlepšeniu chôdze. Obmedzenia argumentu podľa analógie spočívajú v tom, že fyzické reakcie nemusia byť determinované ani motivované duševnými stavmi a tento prístup podlieha kritike antropomorfnej interpretácie. Napríklad jednobunkový organizmus, ako je améba, sa môže po vystavení škodlivým podnetom zvíjať napriek absencii nocicepcie.

Myšlienka, že zvieratá nemusia pociťovať bolesť alebo utrpenie tak ako ľudia, siaha prinajmenšom do 17. storočia k francúzskemu filozofovi Renému Descartovi, ktorý tvrdil, že zvieratá nemajú vedomie.Výskumníci si až do 80. rokov 20. storočia neboli istí, či zvieratá pociťujú bolesť, a veterinári vyškolení v USA pred rokom 1989 sa jednoducho učili ignorovať bolesť zvierat. Bernard Rollin bol vo svojich kontaktoch s vedcami a inými veterinármi pravidelne žiadaný, aby „dokázal“, že zvieratá majú vedomie, a aby poskytol „vedecky prijateľné“ dôvody na tvrdenie, že cítia bolesť. Niektorí autori tvrdia, že názor, že zvieratá cítia bolesť inak, je v súčasnosti menšinový. Akademické recenzie na túto tému sú nejednoznačnejšie a konštatujú, že hoci je pravdepodobné, že niektoré zvieratá majú aspoň jednoduché vedomé myšlienky a pocity, niektorí autori naďalej spochybňujú, ako spoľahlivo možno určiť duševné stavy zvierat.

Schopnosť pociťovať bolesť u zvieraťa alebo iného človeka nemožno určiť priamo, ale možno ju odvodiť na základe analogických fyziologických a behaviorálnych reakcií. Hoci mnohé zvieratá majú podobné mechanizmy detekcie bolesti ako ľudia, majú podobné oblasti mozgu, ktoré sa podieľajú na spracovaní bolesti, a vykazujú podobné správanie pri bolesti, je notoricky známe, že je ťažké posúdiť, ako zvieratá skutočne prežívajú bolesť.

Nociceptívne nervy, ktoré prednostne detekujú (potenciálne) podnety spôsobujúce poranenie, boli identifikované u rôznych živočíchov vrátane bezstavovcov. Klasickými modelovými systémami na štúdium nocicepcie sú pijavica lekárska Hirudo medicinalis a morský slimák. Aj mnohé iné stavovce a bezstavovce vykazujú nociceptívne reflexné reakcie podobné našim.

Mnohé zvieratá vykazujú aj komplexnejšie zmeny správania a fyziologické zmeny, ktoré svedčia o schopnosti pociťovať bolesť: prijímajú menej potravy, ich normálne správanie je narušené, ich sociálne správanie je potlačené, môžu si osvojiť nezvyčajné vzorce správania, môžu vydávať charakteristické tiesňové volanie, pociťujú dýchacie a kardiovaskulárne zmeny, ako aj zápal a uvoľňovanie stresových hormónov.

Ukázalo sa, že ryby majú senzorické neuróny citlivé na škodlivé podnety, ktoré sú fyziologicky identické s ľudskými nociceptormi. Behaviorálne a fyziologické reakcie na bolestivú udalosť sa zdajú byť porovnateľné s reakciami pozorovanými u obojživelníkov, vtákov a cicavcov a podanie analgetika tieto reakcie u rýb znižuje.

Ochrancovia zvierat vyjadrili obavy z možného utrpenia rýb spôsobeného rybolovom. Na základe nedávnych výskumov niektoré krajiny, ako napríklad Nemecko, zakázali určité druhy rybolovu a britská RSPCA v súčasnosti oficiálne stíha osoby, ktoré sa kruto správajú k rybám.

Hoci sa tvrdí, že väčšina bezstavovcov necíti bolesť, existujú dôkazy, že bezstavovce, najmä desaťnožce (napr. kraby a homáre) a hlavonožce (napr. chobotnice), vykazujú behaviorálne a fyziologické reakcie, ktoré naznačujú, že môžu mať schopnosť prežívať bolesť.
Nociceptory sa našli u nematód, annelidov a mäkkýšov. Väčšina hmyzu nemá nociceptory, jednou zo známych výnimiek je ovocná muška. U stavovcov sú endogénne opioidy neurochemikálie, ktoré zmierňujú bolesť interakciou s opiátovými receptormi. Opioidné peptidy a opiátové receptory sa prirodzene vyskytujú u nematód, mäkkýšov, hmyzu a kôrovcov. Prítomnosť opioidov u kôrovcov sa interpretuje ako náznak toho, že homáre môžu pociťovať bolesť, hoci sa tvrdí, že „v súčasnosti nemožno vyvodiť žiadny istý záver“.

Jedným z navrhovaných dôvodov, prečo sa u bezstavovcov odmieta skúsenosť s bolesťou, je, že mozgy bezstavovcov sú príliš malé. Veľkosť mozgu sa však nemusí nevyhnutne rovnať zložitosti funkcie. Okrem toho, mozog hlavonožcov je v pomere k telesnej hmotnosti v rovnakej veľkostnej kategórii ako mozog stavovcov, menší ako mozog vtákov a cicavcov, ale rovnako veľký alebo väčší ako mozog väčšiny rýb.

Veterinárna medicína používa pri skutočnej alebo potenciálnej bolesti zvierat rovnaké analgetiká a anestetiká ako u ľudí.

Dolorimetria (lat. dolor – bolesť, smútok) je meranie reakcie na bolesť u zvierat vrátane ľudí. Príležitostne sa praktizuje v medicíne ako diagnostický nástroj a pravidelne sa používa vo výskume základných vedeckých poznatkov o bolesti a pri testovaní účinnosti analgetík. Medzi techniky merania bolesti u zvierat, ktoré nie sú ľuďmi, patrí test tlaku na labku, test mihnutia chvosta a test horúcej platne.

Zvieratá sa v laboratóriách chovajú z rôznych dôvodov, z ktorých niektoré môžu byť spojené s bolesťou, utrpením alebo strachom, zatiaľ čo iné (napr. mnohé z tých, ktoré sa používajú pri chove) nie. O tom, do akej miery spôsobuje testovanie na zvieratách bolesť a utrpenie laboratórnych zvierat, sa veľa diskutuje. Marian Stamp Dawkins definuje „utrpenie“ u laboratórnych zvierat ako skúsenosť jedného zo „širokej škály mimoriadne nepríjemných subjektívnych (duševných) stavov“. Národná rada USA pre výskum vydala usmernenia o starostlivosti a používaní laboratórnych zvierat, ako aj správu o rozpoznávaní a zmierňovaní bolesti u stavovcov. Ministerstvo poľnohospodárstva Spojených štátov definuje „bolestivý postup“ v štúdii na zvieratách ako postup, pri ktorom by sa „odôvodnene očakávalo, že spôsobí viac ako miernu alebo chvíľkovú bolesť alebo utrpenie u človeka, na ktorom sa tento postup použil“. Niektorí kritici tvrdia, že výskumníci vychovaní v ére zvýšeného povedomia o dobrých životných podmienkach zvierat môžu mať paradoxne sklon popierať, že zvieratá trpia bolesťou, len preto, že sa nechcú považovať za ľudí, ktorí ju spôsobujú. Výskum na zvieratách, ktorý môže spôsobiť bolesť, je v USA regulovaný zákonom o ochrane zvierat z roku 1966 a výskum, ktorý môže spôsobiť „bolesť, utrpenie, strach alebo trvalé poškodenie“, je v Spojenom kráľovstve regulovaný zákonom o zvieratách (vedecké postupy) z roku 1986.

K dnešnému dňu (2011) má jedenásť krajín vnútroštátne systémy klasifikácie závažnosti bolesti a utrpenia zvierat používaných vo výskume: Austrália, Kanada, Fínsko, Nemecko, Írska republika, Holandsko, Nový Zéland, Poľsko, Švédsko, Švajčiarsko a Spojené kráľovstvo. USA majú tiež povinný národný systém klasifikácie vedeckého používania zvierat, ale výrazne sa líši od ostatných krajín v tom, že uvádza, či boli potrebné a/alebo použité lieky na zmiernenie bolesti. Prvé stupnice závažnosti zaviedli Fínsko a Spojené kráľovstvo v roku 1986. Počet kategórií závažnosti sa pohybuje od 3 (Švédsko a Fínsko) do 9 (Austrália). V Spojenom kráľovstve sa výskumné projekty klasifikujú ako „mierne“, „stredne závažné“ a „závažné“ z hľadiska utrpenia, ktoré podľa výskumníkov vykonávajúcich štúdiu môžu spôsobiť; štvrtá kategória „neklasifikované“ znamená, že zviera bolo anestetizované a usmrtené bez toho, aby nadobudlo vedomie. Je potrebné pripomenúť, že v systéme Spojeného kráľovstva si mnohé výskumné projekty (napr. transgénne šľachtenie, podávanie nechutných potravín) vyžadujú povolenie podľa zákona o zvieratách (vedecké postupy) z roku 1986, ale môžu spôsobiť len malú alebo žiadnu bolesť alebo utrpenie. V decembri 2001 bolo 39 % (1 296) platných projektových licencií klasifikovaných ako „mierne“, 55 % (1 811) ako „stredne závažné“, 2 % (63) ako „závažné“ a 4 % (139) ako „neklasifikované“. V roku 2009 bolo z vydaných projektových licencií 35 percent (187) klasifikovaných ako „mierne“, 61 percent (330) ako „stredné“, 2 percentá (13) ako „závažné“ a 2 percentá (11) ako neklasifikované.

V USA sú parametre testovania na zvieratách definované v Príručke pre starostlivosť a používanie laboratórnych zvierat. Uvádza sa v nej: „Schopnosť pociťovať bolesť a reagovať na ňu je v živočíšnej ríši veľmi rozšírená… Bolesť je stresorom a ak sa nezmierni, môže viesť k neprijateľnej úrovni stresu a úzkosti zvierat.“ V príručke sa uvádza, že schopnosť rozpoznať príznaky bolesti u rôznych druhov je pre ľudí, ktorí sa starajú o zvieratá a používajú ich, nevyhnutná. V súlade s tým sú všetky otázky bolesti a stresu zvierat a ich potenciálna liečba analgéziou a anestéziou požadovanými regulačnými otázkami pre schválenie protokolu o zvieratách.

Komunikácia zvierat – Porovnávacie poznávanie – Kognitívna etológia – Neuroetológia – Emócie u zvierat – Bolesť u zvierat – Pozorovacie učenie – Používanie nástrojov zvieratami – Hlasové učenie

Vták – mačka – hlavonožec – veľryba – pes – slon – ryba – hominid – primát – inteligencia roja

Kategórie
Psychologický slovník

Dermorfín

Dermorfín je hepta-peptid prvýkrát izolovaný z kože juhoamerických žiab patriacich do rodu Phyllomedusa. Tento peptid je prírodný opioid, ktorý sa viaže ako agonista s vysokou účinnosťou a selektivitou na mu-opioidné receptory. Dermorfín je približne 30 – 40-krát účinnejší ako morfín, ale teoreticky môže menej pravdepodobne vyvolávať drogovú toleranciu a závislosť. Aminokyselinová sekvencia dermorfínu je H-Tyr-D-Ala-Phe-Gly-Tyr-Pro-Ser-NH2.

Dermorfín sa nenachádza u ľudí ani u iných cicavcov a podobné peptidy D-aminokyselín sa našli len u baktérií, obojživelníkov a mäkkýšov. Zdá sa, že dermorfín sa v nich vytvára prostredníctvom nezvyčajnej posttranslačnej modifikácie, ktorú vykonáva aminokyselinová izomeráza. Tento neobvyklý proces je potrebný, pretože D-alanín v tomto peptide nepatrí medzi 20 aminokyselín kódovaných v genetickom kóde, a preto sa peptid nemôže syntetizovať bežným spôsobom z kódov v genóme organizmu.

Dermorfín sa nelegálne používal pri konských dostihoch ako liek na zvýšenie výkonu. Vzhľadom na bolestivú aktivitu dermorfínu môžu kone liečené dermorfínom bežať ťažšie ako inak.

{Alfentanil}
{Buprenorfín}
{Karfentanil}
{Codeine}
{Codeinone}
{dextropropoxyfény}
{diamorfíny (heroín)}
{Dihydrokodeín}
{Fentanyl}
{hydrokodóny}
{Hydromorfón}
{Metadón}
{Morfín}
{Morfinón}
{Oxykodón}
{Oxymorphone}
{Pethidine (Meperidine)}
{Remifentanil}
{Sufentanil}
{Tramadol}