Kategórie
Psychologický slovník

Premenštruačný syndróm

Predmenštruačné napätie alebo predmenštruačný syndróm (PMS) (niekedy označovaný ako PMT alebo predmenštruačné napätie) je súbor fyzických, psychických a emocionálnych príznakov súvisiacich s menštruačným cyklom ženy. Zatiaľ čo väčšina žien v plodnom veku (približne 80 %) má niektoré predmenštruačné príznaky, ženy s PMS majú príznaky „dostatočne závažné na to, aby zasahovali do niektorých aspektov života“. Takéto príznaky sú zvyčajne predvídateľné a vyskytujú sa pravidelne počas dvoch týždňov pred menštruáciou. Príznaky môžu po začatí menštruačného toku vymiznúť, ale môžu pokračovať aj po jeho začatí.

U niektorých žien s PMS sú príznaky také závažné, že sa považujú za invalidizujúce. Táto forma PMS má vlastné psychiatrické označenie: predmenštruačná dysforická porucha (PMDD).

Z kultúrneho hľadiska sa skratka PMS v Spojených štátoch všeobecne chápe ako označenie ťažkostí spojených s menštruáciou a skratka sa často používa aj v bežnom a hovorovom prostredí bez ohľadu na lekársku prísnosť. V týchto kontextoch sa syndróm zriedkavo uvádza bez skratky a konotácie odkazu sú často širšie ako klinická definícia.

PMS je súbor príznakov. Bolo identifikovaných viac ako 200 rôznych príznakov, ale tri najvýraznejšie príznaky sú podráždenosť, napätie a dysfória (nešťastie). Presné príznaky a ich intenzita sa u jednotlivých žien líšia. Väčšina žien s predmenštruačným syndrómom pociťuje len niektoré z problémov. Nasledujúce príznaky možno tiež pripísať PMS:

Rodinná anamnéza je často dobrým prediktorom pravdepodobnosti výskytu predmenštruačného syndrómu; štúdie zistili, že výskyt PMS je dvakrát častejší u jednovaječných dvojčiat v porovnaní s bratskými dvojčatami. Hoci výskyt predmenštruačného syndrómu je vysoký u žien s afektívnymi poruchami, ako sú depresia a bipolárna porucha, [Ako odkazovať a prepojiť na zhrnutie alebo text] príčinná súvislosť nebola preukázaná.

Vitamín B môže tiež pomôcť pri nestabilných emóciách [Ako odkazovať a odkazovať na zhrnutie alebo text]

Na overenie diagnózy PMS neexistuje žiadny laboratórny test ani jedinečný fyzikálny nález. Aby sa zistil vzorec, lekár môže ženu požiadať, aby si priebežne zaznamenávala svoje príznaky do kalendára počas najmenej dvoch menštruačných cyklov. To pomôže zistiť, či sú príznaky skutočne predmenštruačné a či sa predvídateľne opakujú. Na opis PMS bolo vyvinutých niekoľko štandardizovaných nástrojov vrátane Kalendára skúseností s predmenštruačným syndrómom (Calendar of Premenstrual Syndrome Experiences – COPE), Prospektívneho záznamu vplyvu a závažnosti menštruácie (Prospective Record of the Impact and Severity of Menstruation – PRISM) a Vizuálnej analógovej škály (Visual Analogue Scales – VAS).

Okrem toho je potrebné vylúčiť iné ochorenia, ktoré môžu lepšie vysvetliť príznaky. Viaceré zdravotné ťažkosti sa pri menštruácii zhoršujú, pričom tento proces sa nazýva menštruačné zväčšenie. Tieto stavy môžu viesť pacientku k presvedčeniu, že môže mať PMS, hoci základnou poruchou môže byť nejaký iný problém. Kľúčovým znakom je, že tieto stavy môžu byť prítomné aj mimo luteálnej fázy. Medzi stavy, ktoré môžu byť perimenštruačne zväčšené, patria depresia, migréna, záchvatové ochorenia, chronický únavový syndróm, syndróm dráždivého čreva, astma a alergie.

Hoci neexistuje všeobecná dohoda o tom, čo sa považuje za PMS, vo výskumných programoch sa bežne používajú dve definície:

Presné príčiny PMS nie sú úplne známe. Hoci PMS súvisí s luteálnou fázou, merania hladín pohlavných hormónov sú v normálnych hodnotách. PMS býva častejší u dvojčiat, čo naznačuje možnosť určitej genetickej zložky. V súčasnosti sa predpokladá, že ovplyvnené sú interakcie neurotransmiterov centrálneho nervového systému s pohlavnými hormónmi. Predpokladá sa, že to súvisí s aktivitou serotonínu (neurotransmiter) v mozgu.

Zdá sa, že svoju úlohu zohrávajú aj genetické faktory, keďže miera zhody je dvakrát vyššia u jednovaječných dvojčiat ako u dvojvaječných dvojčiat.
Predbežné štúdie naznačujú, že až 40 % žien s príznakmi PMS má výrazne zníženú hladinu beta-endorfínu v sére. Beta-endorfín je prirodzene sa vyskytujúci opioidný neurotransmiter, ktorý má afinitu k rovnakému receptoru, ku ktorému má prístup heroín a iné opiáty. Niektorí výskumníci zaznamenali podobnosti v prezentácii symptómov medzi príznakmi PMS a abstinenčnými príznakmi opiátov.

Na liečbu PMS bolo navrhnutých mnoho liečebných postupov vrátane zmeny stravy alebo životného štýlu a iných podporných prostriedkov. Lekárske zásahy sa týkajú predovšetkým hormonálnej intervencie a používania selektívnych inhibítorov spätného vychytávania serotonínu (SSRI).

PMS je vo všeobecnosti stabilná diagnóza, pričom citlivé ženy pociťujú rovnaké príznaky s rovnakou intenzitou na konci každého cyklu po celé roky.

Liečba špecifických príznakov je zvyčajne účinná pri kontrole príznakov. Aj bez liečby sa príznaky u žien v perimenopauze zvyčajne zmierňujú a v menopauze vymiznú.

U žien s PMS je zvýšené riziko klinickej depresie.

Počet žien, ktoré majú PMS, závisí výlučne od prísnej definície PMS. Hoci 80 % menštruujúcich žien pociťuje aspoň jeden príznak, ktorý možno pripísať PMS, odhady prevalencie sa pohybujú od 3 % až po 30 %.

Náladové príznaky, ako je emocionálna labilita, sú stálejšie a invalidizujúcejšie ako somatické príznaky, ako je nadúvanie. Žena, ktorá má príznaky nálady, ich bude pravdepodobne pociťovať trvalo a predvídateľne, zatiaľ čo fyzické príznaky môžu prichádzať a odchádzať. Väčšina žien zistí, že fyzické príznaky súvisiace s PMS sú menej rušivé ako emocionálne príznaky.

PMS sa pôvodne považoval za vymyslenú chorobu [Ako odkazovať a odkazovať na zhrnutie alebo text] Keď ženy prvýkrát začali hlásiť tieto príznaky, často im bolo povedané, že je to „všetko v ich hlave“. Záujem o PMS sa začal zvyšovať po tom, čo sa začiatkom 80. rokov 20. storočia začal vo Veľkej Británii používať ako obhajoba v trestnom konaní. [Ako odkazovať a prepojiť na zhrnutie alebo text]

Štúdium PMS bolo vyvolané mnohými znakmi v spoločnosti. Lekári a výskumníci študujú a liečia uznávané zdravotné stavy. Na to, aby mala choroba vplyv, musí byť jej existencia a dôležitosť spoločensky akceptovaná. Ženy prispeli k zvýšeniu záujmu o PMS a k tomu, že ho spoločnosť prijala ako chorobu. Tvrdí sa, že ženy sú čiastočne zodpovedné za medikalizáciu PMS. Legitimizáciou tejto poruchy ženy prispeli k sociálnej konštrukcii PMS ako choroby. Naznačuje sa tiež, že verejnú diskusiu o PMS a PMDD ovplyvnili organizácie, ktoré mali záujem na jej výsledku, vrátane feministiek, APA, lekárov a vedcov.

Štúdium symptómov PMS nie je novinkou. Diskusie o definícii a platnosti tohto syndrómu majú dlhú históriu. Ako už bolo uvedené, od 80. rokov minulého storočia sa PMS venovala čoraz väčšia pozornosť verejnosti. [Ako odkazovať a prepojiť na zhrnutie alebo text] Do tohto momentu sa okolo PMS robilo len málo výskumov a nevnímal sa ako spoločenský problém. Prostredníctvom klinických štúdií a práce feministiek sa začalo na PMS nazerať v spoločenskom kontexte.

Niektorí lekári naznačujú, že PMS môže byť sociálne konštruovaná porucha.

Zástancovia medicínskej platnosti PMS sa odvolávajú na prácu o podobnom probléme, predmenštruačnej dysforickej poruche („PMDD“). U žien s PMDD sa v štúdiách preukázala korelácia medzi vlastným emocionálnym stresom a hladinou prekurzora serotonínu meranou pozitrónovou emisnou tomografiou (PET). PMDD má tiež konzistentné výsledky liečby SSRI v porovnaní s placebom. Táto diagnóza je však kontroverzná (aj vzhľadom na vplyv farmaceutických spoločností, pozri ďalej) a spochybňovaná z vedeckých dôvodov ako medikalizácia.

Podľa iného názoru sa PMS v mnohých prípadoch diagnostikuje príliš často alebo nesprávne. Rôzne problémy, ako sú chronické depresie, infekcie a výbuchy frustrácie, môžu byť nesprávne diagnostikované ako PMS, ak sa zhodujú s predmenštruačným obdobím. Podľa tejto teórie sa PMS často používa ako vysvetlenie výbuchov hnevu alebo smútku, aj keď nie je primárnou príčinou.

Niektoré feministky naznačujú, že vnímanie PMS ako choroby je dôsledkom patriarchálnej spoločnosti. Tvrdia, že príznaky, ktoré sa spájajú s PMS, sú často v rozpore s tým, ako by sa žena „mala“ správať, a tvrdia, že hnev, podráždenosť a zvýšená sexuálna túžba sú vzorce správania, ktoré sú v rozpore so spoločenskými normami pre ženu. Niektorí ľudia sa domnievajú, že PMS sa spolu s inými poruchami pripisovanými ženám používa na presadzovanie rodových stereotypov.

Používanie viacerých SSRI na liečbu PMS vyvolalo určité kontroverzie. Výrobcovia lieku Prozac začali pod názvom Sarafem uvádzať na trh generickú formu fluoxetínu na liečbu PMS. Stalo sa tak súčasne so stratou ich patentu na Prozac, čo viedlo k podozreniam, že ich motivácia nie je úplne neškodná. Nedávno sa jedinou antikoncepčnou tabletkou schválenou na liečbu PMDD stala perorálna antikoncepcia s názvom Yaz. Marketing lieku Yaz sa sústreďuje na tento aspekt lieku [Ako odkazovať a prepojiť na zhrnutie alebo text].

Menštruácia – folikulárna fáza – ovulácia – luteálna fáza

Spermatogenéza -Oogenéza

Sexuálne správanie človeka – Pohlavný styk – Erekcia – Ejakulácia – Orgazmus – Inseminácia – Oplodnenie/plodnosť – Masturbácia – Tehotenstvo – Obdobie po pôrode

Prenatálny vývoj – Pohlavný dimorfizmus – Pohlavná diferenciácia – Puberta (menarché, adrenarché) – Materský vek/otcovský vek – Klimaktérium (menopauza, andropauza)

Ovipozícia – Oviparita – Ovoviviparita – Viviparita

Menštruácia – Estrus – Folikulárna fáza – Ovulácia – Luteálna fáza

Menarché – Menopauza – Puberta – Psychosexuálny vývoj

Bazálna telesná teplota – Cervikálny hlien – Mittelschmerz

Informovanosť o plodnosti – Kalendárne metódy – Billingsova ovulačná metóda – Creightonov model

Kombinovaná hormonálna antikoncepcia s predĺženým cyklom – metóda laktačnej amenorey

Amenorea – Anovulácia – Dysmenorea – Hypomenorea – Nepravidelná menštruácia – Menometrorágia – Menorágia – Metrorágia – Premenštruačná dysforická porucha – Premenštruačný syndróm – Oligomenorea

Folikulogenéza – Menštruačná synchronizácia – Premenštruačný syndróm / Premenštruačná dysforická porucha

Chhaupadi – Menštruačné tabu – Niddah

Kategórie
Psychologický slovník

Opiáty

Opioid je analgetikum, ktoré pôsobí tak, že sa viaže na opioidné receptory, ktoré sa nachádzajú najmä v centrálnom nervovom systéme a v gastrointestinálnom trakte. Receptory v týchto dvoch orgánových systémoch sprostredkúvajú priaznivé účinky, ako aj nežiaduce vedľajšie účinky. Existuje niekoľko širokých tried opioidov:

Hoci sa pojem opiát často používa ako synonymum pre opioid, správnejšie je obmedziť ho na prírodné ópiové alkaloidy a z nich odvodené polosyntetické látky.

Niektoré menšie opiové alkaloidy a rôzne látky s opioidným účinkom sa nachádzajú aj inde v prírode, vrátane alkaloidov prítomných v rastlinách Kratom, Corydalis a Salvia a v niektorých druhoch maku okrem Papaver somniferum, a existujú kmene, ktoré produkujú veľké množstvá thebaínu, dôležitej suroviny na výrobu mnohých polosyntetických a syntetických opioidov. Zo všetkých viac ako 120 druhov maku iba dva produkujú morfín.

Zistilo sa, že ľudské telo, ako aj telo niektorých iných živočíchov, prirodzene produkuje okrem dobre známych endogénnych opioidov aj malé množstvá morfínu a kodeínu a pravdepodobne aj niektoré ich jednoduchšie deriváty, ako sú heroín a dihydromorfín. Niektoré baktérie sú schopné produkovať niektoré polosyntetické opioidy, ako napríklad hydromorfón a hydrokodón, keď žijú v roztoku obsahujúcom morfín, resp. kodeín.

Medzi analgetikami je malý počet látok, ktoré pôsobia na centrálny nervový systém, ale nie na opioidný receptorový systém, a preto nemajú žiadne iné (narkotické) vlastnosti opioidov, hoci môžu vyvolávať eufóriu tým, že zmierňujú bolesť – eufóriu, ktorá vzhľadom na spôsob, akým vzniká, nie je základom návyku, fyzickej závislosti alebo závislosti. Medzi tieto látky patrí predovšetkým nefopam, orfenadrín a možno fenyltoloxamín a/alebo niektoré iné antihistaminiká. Zvyšné analgetiká pôsobia periférne. Výskum začína ukazovať, že morfín a príbuzné lieky môžu mať skutočne aj periférne účinky, napríklad morfínový gél pôsobí na popáleniny, ale medzi periférne pôsobiace analgetiká patrí aj aspirín, ibuprofén a podobne. Paracetamol je prevažne centrálne pôsobiace analgetikum (nenarkotikum), ktoré svoj účinok sprostredkúva pôsobením na zostupné serotonínergné (5-hydroxytriptaminergné) dráhy, na zvýšenie uvoľňovania 5-HT (ktorý inhibuje uvoľňovanie mediátorov bolesti). Znižuje tiež aktivitu cyklooxygenázy.

Mnohé alkaloidy a iné deriváty maku siateho nie sú opioidy ani narkotiká; najlepším príkladom je relaxant hladkých svalov papaverín. Noskapín je okrajový prípad, pretože má účinky na CNS, ale nie nevyhnutne podobné morfínu, a pravdepodobne patrí do samostatnej kategórie. Dextrometorfán (stereoizomér levometorfánu, polosyntetický opioidný agonista) a jeho metabolit dextroorfán napriek podobnosti štruktúry s inými opioidmi nemajú vôbec žiadne opioidné agonistické účinky, namiesto toho sú silnými NMDA antagonistami a agonistami sigma 1 a 2 a používajú sa v mnohých voľnopredajných liekoch proti kašľu.

Opioidy sa viažu na špecifické opioidné receptory v centrálnom nervovom systéme a v iných tkanivách. Existujú tri hlavné triedy opioidných receptorov, μ, κ, δ (mu, kappa a delta), hoci ich bolo zaznamenaných až sedemnásť a zahŕňajú receptory ε, ι, λ a ζ (epsilon, iota, lambda a zeta). Alternatívne sa σ (Sigma) receptory už nepovažujú za opioidné receptory, pretože: nie sú reverzibilné opioidným inverzným agonistom naloxónom, nevykazujú vysokoafinitnú väzbu pre ketamín a fencyklidín a sú stereoselektívne pre dextro-rotačné izoméry, zatiaľ čo ostatné opioidné receptory sú stereoselektívne pre laevo-rotačné izoméry. Okrem toho existujú tri podtypy μ receptorov: μ1 a μ2 a novoobjavený μ3. Ďalším receptorom s klinickým významom je receptor podobný opioidným receptorom 1 (ORL1), ktorý sa podieľa na reakciách na bolesť, ako aj má významnú úlohu pri rozvoji tolerancie na μ-opioidné agonisty používané ako analgetiká. Všetky tieto receptory sú viazané na G-proteín a pôsobia na GABAergickú neurotransmisiu. Farmakodynamická odpoveď na opioid závisí od toho, na ktorý receptor sa viaže, od jeho afinity k tomuto receptoru a od toho, či je opioid agonista alebo antagonista. Napríklad supraspinálne analgetické vlastnosti opioidného agonistu morfínu sú sprostredkované aktiváciou receptora μ1, respiračná depresia a fyzická závislosť (dependencia) receptorom μ2 a sedácia a spinálna analgézia receptorom κ. Každá skupina opioidných receptorov vyvoláva odlišný súbor neurologických reakcií, pričom podtypy receptorov (ako napríklad μ1 a μ2) poskytujú ešte [merateľne] špecifickejšie reakcie. Jedinečnou vlastnosťou každého opioidu je ich odlišná väzbová afinita k skupine (skupinám) opioidných receptorov (napr. opioidné receptory μ, κ a δ sa aktivujú v rôznej miere podľa špecifickej väzbovej afinity opioidu, napr. účinky opioidného receptora μ sú primárnou odpoveďou na opioid morfín alebo opioidný receptor κ sa zdržiava ako primárny väzbový receptor na ketazocín). Práve tento primárny mechanizmus umožňuje existenciu takej širokej triedy opioidov a molekulárnych konštrukcií, ako aj ich zloženie s mierne odlišnými účinkami a vedľajšími účinkami, ktoré súvisia s ich individuálnou molekulárnou štruktúrou/zložením (ktoré je samo o sebe zodpovedné za trvanie účinku, pričom metabolické odbúravanie je primárnym spôsobom trvania opioidov).

Opioidy sa už dlho používajú na liečbu akútnej bolesti (napríklad pooperačnej bolesti). Zistilo sa, že sú neoceniteľné aj v paliatívnej starostlivosti na zmiernenie silnej, chronickej, invalidizujúcej bolesti pri terminálnych stavoch, ako je rakovina. Na rozdiel od všeobecného presvedčenia nie sú na zvládnutie bolesti pri pokročilom alebo konečnom štádiu ochorenia potrebné vysoké dávky, pričom medián dávky u takýchto pacientov je len 15 mg perorálneho morfínu každé štyri hodiny (90 mg/24 hodín), t. j. 50 % pacientov zvládne nižšie dávky a požiadavky sa môžu vyrovnať na mnoho mesiacov napriek skutočnosti, že opioidy majú jeden z najväčších potenciálov tolerancie zo všetkých kategórií liekov.

V posledných rokoch sa v liečbe nenádorovej chronickej bolesti čoraz častejšie používajú opioidy. Táto prax vyplynula z viac ako 30-ročných skúseností v paliatívnej starostlivosti s dlhodobým používaním silných opioidov, ktoré ukázali, že pri používaní lieku na zmiernenie bolesti je závislosť zriedkavá. Základom toho, že výskyt iatrogénnej závislosti od opioidov v tomto prostredí je o niekoľko rádov nižší ako v bežnej populácii, je kombinácia viacerých faktorov. Jedným z nich je otvorená a rozsiahla komunikácia a dôkladná dokumentácia medzi pacientom, všetkými opatrovateľmi, lekármi a lekárnikmi (farmaceutmi); agresívne a dôsledné používanie opioidných rotácií, adjuvantných analgetík, potenciátorov a liekov, ktoré riešia iné prvky bolesti (NSAIDS) a vedľajšie účinky opioidov (stimulanciá v niektorých prípadoch antihistaminiká), zlepšujú prognózu pacienta a zrejme prispievajú k zriedkavosti závislosti v týchto prípadoch.

Jediné klinické indikácie opioidov v Spojených štátoch podľa publikácie Drug Facts and Comparisons z roku 2005 sú:

V USA lekári prakticky nikdy nepredpisujú opiáty na psychickú úľavu (s úzkou výnimkou úzkosti spôsobenej dýchavičnosťou), a to napriek ich rozsiahlemu uvádzanému psychologickému prínosu a rozšírenému používaniu opiátov pri depresii a úzkosti až do polovice 50. rokov 20. storočia. Z tejto praxe neexistujú prakticky žiadne výnimky, a to ani za okolností, keď výskumníci uvádzajú, že opiáty sú obzvlášť účinné a kde je možnosť závislosti alebo zneužitia veľmi nízka – napríklad pri liečbe stareckej demencie, geriatrickej depresie a psychického stresu v dôsledku chemoterapie alebo terminálnej diagnózy (pozri Abse; Berridge; Bodkin; Callaway; Emrich; Gold; Gutstein; Mongan; Portenoy; Reynolds; Takano; Verebey; Walsh; Way).

Používanie opioidov v paliatívnej starostlivosti

Súčasným kľúčovým textom pre paliatívnu starostlivosť je Oxford Textbook of Palliative Medicine, 3. vydanie (Doyle, D., Hanks, G., Cherney, I., and Calman, K., eds., Oxford University Press, 2004). V nej sa uvádza, že indikácie na podávanie opioidov v paliatívnej starostlivosti sú:

V paliatívnej starostlivosti sa opioidy vždy používajú v kombinácii s adjuvantnými analgetikami (lieky, ktoré majú nepriamy účinok na bolesť) a ako neoddeliteľná súčasť starostlivosti o celú osobu.

Kontraindikácie pre opioidy

V paliatívnej starostlivosti sa opioidy neodporúčajú na sedáciu alebo úzkosť, pretože podľa skúseností sú v týchto úlohách neúčinné. Niektoré opioidy sú relatívne kontraindikované pri zlyhaní obličiek z dôvodu hromadenia materského liečiva alebo ich aktívnych metabolitov (napr. morfín a oxykodón). Vek (mladý alebo starý) nie je kontraindikáciou silných opioidov. Niektoré syntetické opioidy, napr. petidín, majú metabolity, ktoré sú skutočne neurotoxické, a preto by sa mali používať len v akútnych situáciách.

Neklinické užívanie bolo v USA kriminalizované Harrisonovým zákonom o dani z omamných látok z roku 1914 a ďalšími zákonmi na celom svete. Odvtedy bolo takmer každé neklinické užívanie opiátov hodnotené nulou na stupnici súhlasu takmer všetkých spoločenských inštitúcií. V Spojenom kráľovstve však správa rezortného výboru pre morfín a heroínovú závislosť z roku 1926 pod vedením predsedu Kráľovskej lekárskej akadémie opätovne potvrdila lekársku kontrolu a zaviedla „britský systém“ kontroly – ktorý trval až do 60. rokov 20. storočia; v USA zákon o kontrolovaných látkach z roku 1970 výrazne zmiernil tvrdosť Harrisonovho zákona.

Pred dvadsiatym storočím bolo inštitucionálne schválenie často vyššie, dokonca aj v Európe a Amerike. V niektorých kultúrach bolo schvaľovanie opiátov výrazne vyššie ako schvaľovanie alkoholu.

Celosvetový nedostatok liekov na báze maku

Svetová zdravotnícka organizácia označila morfín a iné lieky na báze maku za nevyhnutné pri liečbe silnej bolesti. Avšak iba šesť krajín využíva 77 % svetových zásob morfínu, takže mnohé rozvíjajúce sa krajiny nemajú dostatok liekov na zmiernenie bolesti. Súčasný systém dodávok makových surovín na výrobu liekov na báze maku reguluje Medzinárodný úrad pre kontrolu omamných látok na základe ustanovenia Jednotného dohovoru o omamných látkach z roku 1961. Množstvo surového maku, ktoré môže každá krajina ročne požadovať na základe týchto ustanovení, musí zodpovedať odhadu potrieb krajiny, ktoré sa odvíjajú od národnej spotreby za predchádzajúce dva roky. V mnohých krajinách sa rozmáha nedostatočné predpisovanie morfínu z dôvodu vysokých cien a nedostatočnej odbornej prípravy v oblasti predpisovania liekov na báze maku. Svetová zdravotnícka organizácia v súčasnosti spolupracuje s národnými správami rôznych krajín na školení zdravotníckych pracovníkov a na vypracovaní vnútroštátnych predpisov týkajúcich sa predpisovania liekov s cieľom uľahčiť väčšie predpisovanie liekov na báze maku.

Ďalšiu myšlienku na zvýšenie dostupnosti morfínu navrhuje Rada Senlis, ktorá vo svojom návrhu afganského morfínu navrhuje, aby Afganistan poskytoval lacný morfín na zmiernenie bolesti rozvíjajúcim sa krajinám ako súčasť systému dodávok druhej úrovne, ktorý by dopĺňal súčasný regulovaný systém INCB tým, že by zachoval rovnováhu a uzavretý systém, ktorý zavádza, a zároveň by poskytoval hotový morfín tým, ktorí trpia silnými bolesťami a nemajú prístup k liekom na báze maku v rámci súčasného systému.

Viac informácií nájdete v online formulári paliatívnej starostlivosti (dostupnom na stránke Palliativedrugs.com).

Bežné nežiaduce reakcie u pacientov užívajúcich opioidy na úľavu od bolesti:

Zriedkavé nežiaduce reakcie u pacienta užívajúceho opioidy na zmiernenie bolesti:

U niektorých pacientov bola pozorovaná opioidmi indukovaná hyperalgézia, pri ktorej môžu osoby užívajúce opioidy na zmiernenie bolesti paradoxne pociťovať väčšiu bolesť v dôsledku užívania liekov. Tento jav, hoci je zriedkavý, sa pozoruje u niektorých pacientov v paliatívnej starostlivosti, najčastejšie pri rýchlom zvyšovaní dávky. Ak sa vyskytne, striedanie viacerých rôznych opioidných analgetík môže zmierniť vznik hyperalgézie.

Terapeutické aj chronické užívanie opioidov môže narušiť funkciu imunitného systému. Opioidy znižujú proliferáciu progenitorových buniek makrofágov a lymfocytov a ovplyvňujú diferenciáciu buniek (Roy a Loh, 1996). Opioidy môžu tiež inhibovať migráciu leukocytov. Význam tejto skutočnosti v kontexte zmierňovania bolesti však nie je známy.

Liečba nežiaducich účinkov opioidov

Väčšinu nežiaducich účinkov možno úspešne zvládnuť. (Úplnejšie informácie nájdete na stránke Palliativedrugs.com a v online formulári paliatívnej starostlivosti.)

Nevoľnosť: tolerancia sa dostaví do 7-10 dní, počas ktorých sú veľmi účinné antiemetiká (napr. nízka dávka haloperidolu 1,5-3 mg raz na noc). Silnejšie antiemetiká, ako je ondansetrón alebo tropisetrón, môžu byť indikované, ak je nevoľnosť závažná alebo trvá dlhšie obdobie, hoci sa im zvyčajne vyhýbame kvôli ich vysokej cene, pokiaľ nie je nevoľnosť skutočne problematická.

Zvracanie: ak je príčinou žalúdočná stáza (zvracanie veľkého objemu, krátka nevoľnosť vystriedaná zvracaním, reflux pažeráka, plnosť v epigastriu, skoré nasýtenie), potom sa dá zvládnuť prokinetikom (napr. domperidónom alebo metoklopramidom 10 mg každých 8 hodín), ale zvyčajne sa musí začať podávať neorálnou cestou (napr. subkutánne v prípade metoklopramidu, rektálne v prípade domperidónu).

Ospalosť: tolerancia sa zvyčajne vyvinie v priebehu 5-7 dní, ale ak je obťažujúca, často pomôže prechod na alternatívny opioid. Niektoré opioidy, ako napríklad diamorfín, majú tendenciu byť obzvlášť sedatívne, zatiaľ čo iné, ako napríklad oxykodón a meperidín (petidín), majú tendenciu vyvolávať menšiu sedáciu, ale reakcie jednotlivých pacientov sa môžu výrazne líšiť a na nájdenie najvhodnejšieho lieku pre konkrétneho pacienta môže byť potrebná určitá miera pokusov a omylov.

Svrbenie: pri použití opioidov na úľavu od bolesti nebýva závažným problémom, ale v prípade potreby sú antihistaminiká užitočné na potlačenie svrbenia. Uprednostňujú sa nesedatívne antihistaminiká, ako napríklad fexofenadín, aby sa zabránilo zvýšeniu ospalosti vyvolanej opioidmi, hoci niektoré sedatívne antihistaminiká, ako napríklad orfenadrín, môžu byť užitočné, pretože vyvolávajú synergický analgetický účinok, ktorý umožňuje použitie menších dávok opioidov, pričom stále vyvolávajú účinnú analgéziu. Z tohto dôvodu boli na trh uvedené niektoré kombinácie opioidov a antihistaminík, ako napríklad Meprozine (meperidín/prometazín) a Diconal (dipipanón/cyklizín), ktorých ďalšou výhodou môže byť aj zníženie nevoľnosti.

Zápcha: vzniká u 99 % pacientov užívajúcich opioidy, a keďže sa na tento problém nevyvíja tolerancia, takmer všetci pacienti užívajúci opioidy budú potrebovať laxatívum. Viac ako 30-ročné skúsenosti v paliatívnej starostlivosti ukázali, že väčšine opioidných zápch sa dá úspešne predchádzať: „Zápcha … sa lieči [laxatívami a liekmi na zmäkčenie stolice]“ (Burton 2004, 277). Podľa Abseho „je veľmi dôležité dávať pozor na zápchu, ktorá môže byť závažná“ a „môže byť veľmi výraznou komplikáciou“ (Abse 1982, 129), ak sa ignoruje. V súčasnosti sa vyvíjajú periférne pôsobiace antagonisty opioidov, ako sú alvimopan a metylnaltrexón (Relistor), o ktorých sa zistilo, že účinne zmierňujú zápchu vyvolanú opioidmi bez toho, aby ovplyvnili analgéziu alebo vyvolali abstinenčné príznaky.

Respiračná depresia: Hoci ide o najzávažnejšiu nežiaducu reakciu spojenú s užívaním opioidov, zvyčajne sa vyskytuje pri použití jednorazovej intravenóznej dávky u pacienta, ktorý nie je závislý od opioidov. U pacientov pravidelne užívajúcich opioidy na úľavu od bolesti sa tolerancia na respiračnú depresiu dostaví rýchlo, takže nepredstavuje klinický problém. Bolo vyvinutých niekoľko liekov, ktoré dokážu úplne zablokovať respiračnú depresiu aj pri vysokých dávkach silných opioidov bez ovplyvnenia analgézie, hoci jediným respiračným stimulátorom v súčasnosti schváleným na tento účel je doxapram, ktorý má v tejto aplikácii len obmedzenú účinnosť. Novšie lieky, ako napríklad BIMU-8 a CX-546, však môžu byť oveľa účinnejšie.

Zvrátenie účinku opioidov: Účinok opioidov možno rýchlo zvrátiť pomocou antagonistu opioidov (doslova inverzného agonistu), ako je naloxón alebo naltrexón. Títo kompetitívni antagonisti sa viažu na opioidné receptory s vyššou afinitou ako agonisti, ale neaktivujú receptory. Tým vytláčajú agonistu, čím oslabujú a/alebo rušia účinky agonistu. Eliminačný polčas naloxónu však môže byť kratší ako polčas samotného opioidu, preto môže byť potrebné opakované dávkovanie alebo kontinuálna infúzia, prípadne sa môže použiť dlhšie pôsobiaci antagonista, ako je nalmefén. U pacientov, ktorí užívajú opioidy pravidelne, je nevyhnutné, aby sa opioid zrušil len čiastočne, aby sa predišlo závažnej a nepríjemnej reakcii prebúdzania sa v neznesiteľnej bolesti. To sa dosiahne tak, že sa nepodá plná dávka (napr. naloxón 400 μg), ale podáva sa v malých dávkach (napr. naloxón 40 μg), kým sa nezlepší frekvencia dýchania. Potom sa začne infúzia, aby sa reverzná dávka udržala na tejto úrovni a zároveň sa zachovala úľava od bolesti.

Ako bezpečné sú opioidy? Pohľad na svet

O opioidoch existuje viacero paradoxných názorov:

Štúdie na celom svete za posledných 20 rokov však opakovane preukázali, že opioidy sú pri správnom používaní bezpečné. V Spojenom kráľovstve dve štúdie ukázali, že dvojnásobné dávky morfínu pred spaním nezvýšili počet úmrtí počas noci a že zvýšenie dávky sedatív nebolo spojené so skrátením prežívania (n=237). Ďalšia štúdia v Spojenom kráľovstve ukázala, že frekvencia dýchania sa nezmenila pri morfíne podávanom na dýchanie pacientom so slabou respiračnou funkciou (n=15). V Austrálii sa nezistila žiadna súvislosť medzi dávkami opioidov, benzodiazepínov alebo haloperidolu a prežívaním. Na Taiwane štúdia ukázala, že podávanie morfínu na liečbu dýchavice pri prijatí a v posledných 48 hodinách neovplyvnilo prežívanie. Prežívanie japonských pacientov, ktorí dostávali vysoké dávky opioidov a sedatív v posledných 48 hodinách, bolo rovnaké ako u pacientov, ktorí takéto lieky nedostávali. U amerických pacientov, ktorým boli odňaté ventilátory, opioidy neurýchlili smrť, zatiaľ čo benzodiazepíny viedli k dlhšiemu prežívaniu (n=75).
Morfín podávaný starším pacientom vo Švajčiarsku pri dýchavičnosti nevykazoval žiadny vplyv na dýchacie funkcie (n=9, randomizovaná kontrolovaná štúdia). Injekcie morfínu podané subkutánne kanadským pacientom s reštriktívnym respiračným zlyhaním nezmenili ich dychovú frekvenciu, dychové úsilie, arteriálnu hladinu kyslíka ani hladinu oxidu uhličitého na konci dychu. Ani pri intravenóznom podávaní opioidov sa nepozorovala respiračná depresia.

Princíp dvojitého účinku sa v paliatívnej starostlivosti nepoužíva. Lekári nečelia dileme, či podať potenciálne smrteľnú dávku lieku pacientovi v núdzi.

Lekár poskytujúci paliatívnu starostlivosť podáva opakovane malé dávky jedného alebo viacerých liekov, pričom každá z nich je individuálne titrovaná až do zmiernenia príznakov, pričom robí všetko pre to, aby zabránil toxicite. Lekári, ktorí podávajú 30- až 60-násobok požadovanej dávky morfínu alebo diamorfínu, zvyčajne ako jednorazovú intravenóznu dávku, konajú buď nedbanlivo, alebo zlomyseľne.“ [Ako odkazovať a odkazovať na zhrnutie alebo text] Keďže pre opioidy by mali existovať záznamy o liekoch, existuje jasná auditná stopa, ktorú možno sledovať v prípade potreby následného vyšetrovania.

Až na výnimky, ako je Shipman, sú britskí lekári veľmi opatrní pri skracovaní života. Pretrvávajúce presvedčenie, že opioidy a sedatíva skracujú život alebo urýchľujú smrť, pramení zo skúseností so zlou praxou pri používaní týchto liekov. Dôkazy za posledných 20 rokov ukázali, že opioidy a sedatíva sú pri dodržiavaní protokolov paliatívnej starostlivosti bezpečné. Lekári, ktorí sú presvedčení o opaku, by mali byť vyzvaní, aby poskytli spoľahlivé klinické dôkazy na podporu svojho názoru.

Tolerancia je proces, pri ktorom dochádza k neuroadaptácii (prostredníctvom desenzibilizácie receptorov), čo vedie k zníženiu účinku lieku. Tolerancia je pri niektorých účinkoch výraznejšia ako pri iných – tolerancia sa rýchlo objavuje pri účinkoch na náladu, svrbenie, zadržiavanie moču a útlm dýchania, ale pomalšie sa objavuje pri analgézii a iných fyzikálnych vedľajších účinkoch. Tolerancia sa však nevyvíja na zápchu alebo miózu.

Toleranciu na opioidy oslabujú viaceré látky vrátane blokátorov kalciových kanálov, intratekálneho horčíka a zinku a antagonistov NMDA, ako je ketamín. Na zníženie tolerancie na opioidy sa používa aj antagonista cholecystokinínu proglumid a na toto použitie sa skúmali aj novšie látky, ako je inhibítor fosfodiesterázy ibudilast.

Nedostatok horčíka a zinku urýchľuje rozvoj tolerancie na opioidy [Ako odkazovať a odkazovať na zhrnutie alebo text] a relatívny nedostatok týchto minerálov je pomerne častý v dôsledku nízkeho obsahu horčíka/zinku v potravinách a užívania látok, ktoré ich vyčerpávajú, vrátane diuretík (ako je alkohol, kofeín/teofylín) a fajčenia. Zníženie príjmu týchto látok a užívanie doplnkov zinku/horčíka môže spomaliť rozvoj tolerancie na opiáty.

Závislosť je charakterizovaná mimoriadne nepríjemnými abstinenčnými príznakmi, ktoré sa objavia, ak sa užívanie opioidov náhle preruší po vzniku tolerancie. Abstinenčné príznaky zahŕňajú silnú dysfóriu, potenie, nevoľnosť, nádchu, depresiu, silnú únavu, vracanie a bolesť. Pomalé znižovanie príjmu opioidov v priebehu niekoľkých dní a týždňov zníži alebo odstráni abstinenčné príznaky. Rýchlosť a závažnosť abstinencie závisí od polčasu rozpadu opioidu – odvykanie od heroínu a morfínu prebieha rýchlejšie a je závažnejšie ako odvykanie od metadónu, ale odvykanie od metadónu trvá dlhšie. Po akútnej fáze abstinencie často nasleduje zdĺhavá fáza depresie a nespavosti, ktorá môže trvať aj niekoľko mesiacov. Príznaky abstinencie od opiátov sa dajú liečiť aj inými liekmi, ale s nízkou účinnosťou.

Závislosť je proces, pri ktorom vzniká fyzická a/alebo psychická závislosť od drogy – vrátane opioidov. Abstinenčné príznaky môžu posilniť závislosť a viesť užívateľa k tomu, aby v užívaní drogy pokračoval. Psychická závislosť je častejšia u ľudí užívajúcich opioidy rekreačne, zriedkavá je u pacientov užívajúcich opioidy na úľavu od bolesti. Ukázalo sa, že niekoľko liekov účinne blokuje závislosť od opioidných drog, najmä rastlinný extrakt ibogain a jeho novší derivát 18-metoxykoronaridín.

Zneužívanie drog je nesprávne užívanie drog, ktoré má negatívne následky.

β-endorfín je exprimovaný v proopiomelanokortínových (POMC) bunkách v arcuátnom jadre a v malej populácii neurónov v mozgovom kmeni a pôsobí prostredníctvom μ-opioidných receptorov. β-endorfín má mnoho účinkov vrátane vplyvu na sexuálne správanie a chuť do jedla. β-endorfín sa vylučuje do obehu aj z kortikotropov a melanotropov hypofýzy. α-neoendorfín je tiež exprimovaný v bunkách POMC v arcuátnom jadre.

[met]-enkefalín je široko rozšírený v CNS; [met]-enkefalín je produktom génu proenkefalínu a pôsobí prostredníctvom μ a δ-opioidných receptorov. [leu]-enkefalín, tiež produkt génu proenkefalínu, pôsobí prostredníctvom δ-opioidných receptorov.

Dynorfín pôsobí prostredníctvom κ-opioidných receptorov a je široko rozšírený v CNS vrátane miechy a hypotalamu, najmä v arcuátnom jadre a v oxytocínových a vazopresínových neurónoch v supraoptickom jadre.

Endomorfín pôsobí prostredníctvom μ-opioidných receptorov a je na týchto receptoroch silnejší ako iné endogénne opioidy.

Fenantrény prirodzene sa vyskytujúce v ópiu:

Prípravky zo zmesí ópiových alkaloidov vrátane papaveretu sa stále príležitostne používajú.

Deriváty difenylpropylamínu

{Alfentanil}
{Buprenorfín}
{Karfentanil}
{Codeine}
{Codeinone}
{dextropropoxyfény}
{Diamorfíny (heroín)}
{Dihydrokodeín}
{Fentanyl}
{hydrokodóny}
{Hydromorfón}
{Metadón}
{Morfín}
{Morfinón}
{Oxykodón}
{Oxymorphone}
{Pethidine (Meperidine)}
{Remifentanil}
{Sufentanil}
{Tramadol}

Buprenorfín, butorfanol, kodeín, dextropropoxyfén, diamorfín, dihydrokodeín, fentanyl, hydrokodón, hydromorfón, ketobemidón, levorfanol, metadón, morfín, nikomorfín, ópium, oxykodón, oxymorfón, petidín, tramadol, tapentadol

Aminofenazón, metamizol, fenazón

Konope, tetrahydrokanabinol, AM404

Paracetamol (paracetamol), fenacetín

Zikonotid, ibuprofén, ketoprofén, kyselina mefenamová, naproxén, diklofenak, flurbiprofén, diflunisal, indometacín, ketorolak, meloxikam, piroxikam

Kategórie
Psychologický slovník

In vivo magnetická rezonančná spektroskopia

Spektroskopia magnetickou rezonanciou (MRS) in vivo (teda „v živom organizme“) je špecializovaná technika spojená so zobrazovaním magnetickou rezonanciou (MRI).

MRS umožňuje lekárom získať biochemické informácie o tkanivách ľudského tela neinvazívnym spôsobom (bez potreby biopsie), zatiaľ čo MRS im poskytuje len informácie o štruktúre tela (rozloženie vody a tuku).

Zatiaľ čo napríklad magnetická rezonancia môže lekárom povedať, kde sa nádor (rakovina) v tele pacienta nachádza, MRS im teoreticky môže povedať, aký agresívny (zhubný) je nádor.

Zariadenie MRS možno naladiť (podobne ako rádiový prijímač) tak, aby zachytávalo signály z rôznych chemických jadier v tele. Najčastejšie skúmanými jadrami sú protóny (vodík), fosfor, sodík a fluór.

Medzi typy biochemických látok (metabolitov), ktoré možno skúmať, patria zlúčeniny obsahujúce cholín (ktorý sa používa na tvorbu bunkových membrán), kreatín (chemická látka, ktorá sa podieľa na energetickom metabolizme), inozitol a glukóza (oba cukry), N-acetyl aspartát (chemická látka spojená s myelínovými obalmi nervových buniek) a alanín a laktát, ktoré sú zvýšené v niektorých nádoroch.

V súčasnosti MRS využívajú najmä vedci (napr. lekárski fyzici a biochemici) ako nástroj na medicínske výskumné projekty, ale ukazuje sa, že dokáže poskytnúť lekárom aj užitočné klinické informácie, ktoré môžu byť užitočné pri diagnostike a liečbe chorôb.

MRS sa v súčasnosti využíva na skúmanie mnohých ochorení ľudského tela, najmä rakoviny (mozgu, prsníka a prostaty), epilepsie, Parkinsonovej choroby a Huntingtonovej chorey.

Nižšie je zobrazený sken mozgu pomocou magnetickej rezonancie (v axiálnej rovine, t. j. rezom hlavy spredu dozadu a zo strany na stranu), na ktorom je vpravo dole vidieť nádor mozgu (meningeóm). Červený rámček znázorňuje objem záujmu, z ktorého sa pomocou MRS získali chemické informácie (kocka so stranami 2 cm, ktorá po pretnutí 5 mm hrubého rezu skenu MRI vytvára štvorec).

Zobrazené je aj protónové MRS spektrum z tohto nádoru (získané pomocou 1,5 tesla celotelového MRI skenera). Na vodorovnej osi je frekvencia NMR (alebo chemický posun v časticiach na milión, p.p.m., vzhľadom na referenčnú chemickú látku pri 0 p.p.m., a nie v absolútnych jednotkách hertzov) a na zvislej osi je sila signálu (v ľubovoľných jednotkách).

Každá biochemická látka alebo metabolit má v spektre iný pík, ktorý sa objavuje pri známej frekvencii. Piky zodpovedajúce chemickej látke alanín, charakteristickej chemickej látke, ktorá sa vo všeobecnosti vyskytuje len v meningeómoch, sú zvýraznené červenou farbou (pri 1,4 p.m.). Toto je príklad biochemických informácií, ktoré môžu lekárom pomôcť pri stanovení diagnózy. Ďalšími pozoruhodnými metabolitmi sú cholín (3,2 p.m.) a kreatín (3,0 p.m.).

Súbor:MRS localiser image.jpg
Súbor:MRS spectrum.gif

Kategórie
Psychologický slovník

Trepanácia

Francúzska ilustrácia trepanácie z 18. storočia

Trepanácia (známa aj ako trepanácia, trefovanie, trefovanie alebo burr hole) je forma chirurgického zákroku, pri ktorom sa do lebky vyvŕta alebo vyškriabe otvor, čím sa obnaží tvrdá mozgová plena s cieľom liečiť zdravotné problémy súvisiace s intrakraniálnymi ochoreniami, hoci v modernej dobe sa používa len na liečbu epidurálnych a subdurálnych hematómov a na chirurgický prístup pri niektorých iných neurochirurgických zákrokoch (napr. monitorovanie intrakraniálneho tlaku).

Trepanácia sa dlho vykonávala z lekárskych dôvodov aj z mystických praktík:
Dôkazy o trepanácii sa našli v pravekých ľudských pozostatkoch od neolitu, na jaskynných maľbách, ktoré naznačujú, že ľudia verili, že táto praktika vylieči epileptické záchvaty, migrény a duševné poruchy. Okrem toho Hippokrates poskytol konkrétne pokyny k postupu od jeho vývoja až po grécky vek.

Trepanácia v predkolumbovskej Mezoamerike

V spoločnostiach Nového sveta sa drevorezba najčastejšie vyskytuje v andských civilizáciách, napríklad u Inkov. Jeho výskyt medzi mezoamerickými civilizáciami je oveľa nižší, aspoň súdiac podľa pomerne malého počtu objavených trepanovaných lebiek.

Archeologické nálezy v Mezoamerike komplikujú aj praktiky mrzačenia a úpravy lebiek, ktoré sa vykonávali po smrti subjektu, aby sa vytvorili „trofejné lebky“ a podobne zo zajatcov a nepriateľov. Išlo o pomerne rozšírenú tradíciu, ktorú ilustruje predkolumbovské umenie, ktoré príležitostne zobrazuje panovníkov ozdobených alebo nesúcich upravené lebky porazených nepriateľov, alebo rituálne vystavovanie obetných obetí. Viaceré mezoamerické kultúry používali lebkovú tyč (známu pod termínom tzompantli v klasickom jazyku nahuatl ), na ktorú sa lebky napichovali v radoch alebo stĺpoch drevených kolov.

Aj napriek tomu sa našli dôkazy o skutočnej trepanácii v Mezoamerike (t. j. tam, kde žil dotyčný).

Najstarším publikovaným archeologickým výskumom trepanovaných lebiek bola štúdia z konca 19. storočia, v ktorej nórsky etnograf Carl Lumholtz skúmal niekoľko exemplárov získaných v pohorí Tarahumara. Neskoršie štúdie zdokumentovali prípady identifikované na viacerých lokalitách v Oaxake a strednom Mexiku, ako napríklad v Tilantongu v Oaxake a na hlavnej zapotéckej lokalite Monte Albán. Dva exempláre z domoviny civilizácie Tlatilco (ktorá prekvitala okolo roku 1400 pred n. l.) naznačujú, že táto prax má dlhú tradíciu.

Štúdia desiatich pohrebov s nízkym statusom z neskoroklasického obdobia v Monte Albáne dospela k záveru, že trepanácia bola použitá neterapeuticky, a keďže bolo použitých viacero techník a niektorí ľudia podstúpili viac ako jednu trepanáciu, dospela k záveru, že bola vykonaná experimentálne. Z toho, že tieto udalosti predstavujú pokusy na ľuďoch až do ich smrti, štúdia interpretovala toto používanie trepanácie ako indikátor stresujúcej sociálno-politickej klímy, ktorá krátko nato viedla k opusteniu Monte Albánu ako hlavného regionálneho administratívneho centra na Oaxackej vysočine [Ako odkazovať a odkazovať na zhrnutie alebo text].

Vzorky identifikované v oblasti mayskej civilizácie v južnom Mexiku, Guatemale a na polostrove Yucatán nevykazujú žiadne známky vŕtania alebo rezania, ktoré sa vyskytujú v strednom a horskom Mexiku. Namiesto toho sa zdá, že predkolumbovskí Mayovia používali abrazívnu techniku, ktorá brúsila zadnú časť lebky, stenčovala kosť a niekedy ju perforovala, podobne ako v prípade príkladov z Choluly. Mnohé lebky z mayského regiónu pochádzajú z poklasického obdobia (približne 950 – 1400) a patria k nim aj exempláre nájdené v Palenque v Chiapase a nájdené v posvätnom cenote na významnom poklasickom nálezisku Chichen Itza na severe Yucatánu.

Trepanácia ako pseudoveda

Používanie trepanácie sa v modernej dobe považuje za pseudovedu. Aby sa trepanácia mohla považovať za skutočnú vedu, musela by sa riadiť týmito usmerneniami, ktoré stanovil Stephen S. Carey, autor knihy A Beginner’s Guide to Scientific Method:

Dnes trepanácie vykonávajú ľudia, ktorí nie sú skutočnými lekármi. Skutoční lekári trepanácie nevykonávajú, pretože sú nezákonné a mohli by prísť o licenciu, ak by ich vykonali. Keďže skutoční lekári a skutoční vedci sa trepanáciou nezaoberajú, o trepanácii sa nepíše ani v skutočných vedeckých časopisoch, ktoré editujú a kontrolujú iní vedci. Keďže sa trepanácia neriadi touto praxou, skutočné prínosy trepanácie sa nedajú správne dokázať ani zdokumentovať.

Kategórie
Psychologický slovník

Bojové stresové reakcie

Obrázok z Veľkej vojny z austrálskej obväzovne pri Ypres v roku 1917. Zranený vojak v ľavom dolnom rohu fotografie má omráčený pohľad na tisíc metrov – častý príznak „škrupinového šoku“.

História bojových stresových reakcií (CSR) ukázala pozoruhodné rozdiely v záujme a znalostiach tých, ktorých úlohou bolo zaoberať sa nimi. Kardiner a Spiegel v roku 1947 uviedli:

Počas americkej občianskej vojny sa v podstate vyskytovali dva stavy: „srdce vojaka“ a „nostalgia“. V 19. storočí boli rozpoznané rôzne epidémie psychických porúch (napr. cestujúci so železničnou chrbticou).
Rusi v rusko-japonskej vojne (1904 – 1905) ako prví špecificky diagnostikovali duševné choroby ako dôsledok vojnového stresu a pokúsili sa ich liečiť. Až v prvej svetovej vojne vysoký počet prípadov s „shell shockom“ (označovaným aj ako vojnová neuróza a neurasténia) skutočne prekvapil veliteľov a lekárov.

V roku 1915 dostala britská armáda vo Francúzsku pokyn:

V auguste 1916 bol Charles Myers vymenovaný za poradenského psychológa armády. Presadzoval myšlienku, že je potrebné vytvoriť špeciálne centrá v blízkosti línie, v ktorých sa bude používať liečba založená na:

S obmedzeným úspechom používal aj hypnózu.

Kvôli oneskoreniam, ktoré AF 3436 produkovala, si zdravotnícki dôstojníci začali ponechávať svojich mužov vo svojich jednotkách.
To bol zrejme praktický začiatok koncepcie proximity. Plukovník Rogers, RMO 4/Black Watch napísal,

Americký lekár Thomas W. Salmon je často citovaný ako pôvodca týchto zásad PIE. Jeho skutočná sila však pochádzala z cesty do Európy, kde sa učil od spojencov a potom tieto poznatky zaviedol. Do konca vojny Salmon vytvoril kompletný systém jednotiek a postupov, ktorý bol vtedy „najlepšou svetovou praxou“. Po vojne pokračoval vo svojom úsilí o vzdelávanie spoločnosti a armády.

Účinnosť prístupu PIE nebola potvrdená štúdiami CSR a existujú určité dôkazy, že nie je účinný pri prevencii PTSD.7

Britská vláda vypracovala „Správu vyšetrovacieho výboru ministerstva vojny o šoku zo strely“, ktorá bola uverejnená v roku 1922. Odporúčania z nej obsahovali:

Súčasťou obáv bola skutočnosť, že mnohí britskí veteráni poberali dôchodky a boli dlhodobo zdravotne postihnutí.

Vojnový korešpondent Philip Gibbs napísal:

Jeden britský spisovateľ v medzivojnovom období napísal:

Na začiatku druhej svetovej vojny väčšina príslušníkov armády Spojených štátov zabudla na lekcie z liečby z prvej svetovej vojny.Preverovanie uchádzačov bolo spočiatku prísne, ale skúsenosti nakoniec ukázali, že nemá veľkú vypovedaciu schopnosť.

Do roku 1943 používala americká armáda termín „vyčerpanie“ ako počiatočnú diagnózu psychiatrických prípadov a používali sa všeobecné zásady vojenskej psychiatrie. Incident s fackami generála Pattona bol čiastočne podnetom na zavedenie predsunutej liečby pre inváziu do Talianska v septembri 1943. Objavil sa význam súdržnosti jednotky a členstva v skupine ako ochranného faktora.

Na rozdiel od Američanov si britská vláda pevne uvedomovala poučenie z prvej svetovej vojny. Odhadovalo sa, že letecké bombardovanie usmrtí denne až 35 000 ľudí, ale celý Blitz zabil 40 000 ľudí. Očakávaný príval psychického zrútenia civilného obyvateľstva sa nekonal. Vláda sa obrátila na lekárov z prvej svetovej vojny, aby jej poradili s tými, ktorí mali problémy. Vo všeobecnosti sa používali zásady PIE.

Keďže väčšina lekárov z prvej svetovej vojny bola na túto prácu príliš stará, v britskej armáde sa zamestnávali mladí, analyticky vzdelaní psychiatri. Armádni lekári „zrejme nemali žiadnu predstavu o zrútení vo vojne a jeho liečbe, hoci mnohí z nich slúžili vo vojne v rokoch 1914 – 1918“. Prvá psychiatrická nemocnica Stredovýchodných síl bola zriadená v roku 1942. S dňom D prvý mesiac platila politika držať obete len 48 hodín, než ich poslali späť cez kanál. To bolo v príkrom rozpore so zásadou očakávania PIE. 1

Dr. Rudolf Brickenstein v osobnom rozhovore uviedol:

S postupom vojny však došlo k výraznému nárastu počtu obetí stresu z 1 % hospitalizácií v roku 1935 na 6 % v roku 1942. Iný nemecký psychiater po vojne uviedol, že počas posledných dvoch rokov bola približne tretina všetkých hospitalizácií v Essene spôsobená vojnovou neurózou. Je pravdepodobné, že skutočných problémov bolo menej a zároveň sa menej vnímali ako problém. 2

Izraelčania pridali k zásadám PIE jednoduchosť. Táto zásada znamenala, že liečba by mala byť krátka a podporná a mohli by ju poskytovať osoby bez náročného vzdelania.

Pomer obetí stresu a obetí bitky sa mení v závislosti od intenzity bojov. Pri intenzívnych bojoch môže byť až 1:1. V konfliktoch nízkej úrovne môže klesnúť na 1:10 (alebo menej).
Moderná vojna stelesňuje zásady nepretržitých operácií s očakávaním vyšších bojových stresových strát. 3

Miera obetí stresu v európskej armáde druhej svetovej vojny 101:1 000 vojakom ročne je skreslená údajmi z posledných rokov vojny, keď bola miera obetí nízka.4

Udržiavanie mieru predstavuje svoj vlastný dôraz na pravidlá nasadenia, ktoré obmedzujú úlohy, na ktoré sú vojaci vycvičení. Príčiny zahŕňajú svedectvo alebo skúsenosť:

Pozoruhodným prípadom CSR v mierových operáciách je prípad kanadského generála Roméa Dallaira, veliteľa operácie UNAMIR, ktorú viedla OSN v Rwande. Keďže generálmajor Dallaire nemohol zasiahnuť a zabrániť následnej genocíde v Rwande, bol nútený sledovať, ako bolo brutálne vyvraždených takmer milión Tutsiov (rwandská etnická skupina). Po návrate do Kanady, keď mal pocit, že neurobil dosť pre zastavenie genocídy, a keď ho prenasledovali obrazy rozštvrtených obetí, Dallaire uvažoval o samovražde; v júni 2000 ho našli vo verejnom parku neďaleko kanála Rideau v Ottawe opitého a predávkovaného liekmi proti depresii. Táto veľmi verejná udalosť poukázala na vplyv ťažkých čiastkových bojových operácií na vojakov a prebudila povedomie verejnosti o CSR (alebo, ako ju verejnosť často nazýva, posttraumatickej stresovej poruche).

Medzi najčastejšie reakcie na stres patrí spomalenie reakčného času, ťažkosti s určovaním priorít, ťažkosti so začatím rutinných úloh, zaujatie drobnými problémami a známymi úlohami, nerozhodnosť a nedostatok koncentrácie, strata iniciatívy s únavou a vyčerpaním.

Bolesti hlavy, bolesti chrbta, neschopnosť uvoľniť sa, tras a chvenie, potenie, nevoľnosť a vracanie, strata chuti do jedla, brušné ťažkosti, frekvencia močenia, inkontinencia moču, búšenie srdca, hyperventilácia, závraty, nespavosť, nočné mory, nepokojný spánok, nadmerný spánok, nadmerný úzkosť, hypervigilancia, zvýšený pocit ohrozenia, úzkosť, podráždenosť, depresia, zneužívanie návykových látok, strata prispôsobivosti, samovražednosť a rušivé správanie.

V armáde sa terapia začína prevenciou prostredníctvom výcviku a poskytovania dobrej morálky a podpory. Dôležité sú jednoduché postupy, ako je zabezpečenie dostatočného odpočinku, stravy a prístrešia. Úlohu zohrávajú aj relaxačné cvičenia, ako aj debriefing pri kritických udalostiach.

Keď sa stav člena služby zhorší viac, zvyčajne je uvoľnený zo služby a dostane podporu, suché oblečenie, jedlo a odpočinok. V prípade potreby sa im poskytne podporné poradenstvo zamerané na ich rýchle zotavenie.

Údaje z vojny v Libanone v roku 1982 ukázali, že pri proximálnej liečbe sa 90 % obetí CSR vrátilo k svojej jednotke, zvyčajne do 72 hodín. Pri zadnom ošetrení sa k jednotke vrátilo len 40 %. 4
V Kórei sa 85 % amerických obetí bojovej únavy vrátilo do služby do troch dní a 10 % sa vrátilo k obmedzeným povinnostiam po niekoľkých týždňoch. 3

Hoci sa princípy PIE vo veľkej miere používali vo vietnamskej vojne, miera celoživotnej posttraumatickej stresovej poruchy u vietnamských veteránov bola 30 % v americkej štúdii z roku 1989 a 21 % v austrálskej štúdii z roku 1996.

Zásady PIES sú značne kontroverzné. Počas všetkých vojen, ale najmä počas vojny vo Vietname, sa medzi lekármi vyskytol spor o posielanie vojakov v núdzi späť do boja. Počas vietnamskej vojny to dosiahlo vrchol, pričom sa veľa diskutovalo o etike tohto procesu. Zástancovia zásad PIES tvrdia, že to vedie k zníženiu dlhodobej invalidity, ale odporcovia argumentujú, že reakcie na bojový stres vedú k dlhodobým problémom, ako je posttraumatická stresová porucha.

1 Vojna nervov, Shephard, B (2000)
2 Súčasné štúdie z bojovej psychiatrie, (1987)
3 FM8-51: Combat Stress Control in a Theater of Operations Publikácia americkej armády.
4 Vojenská psychiatria Ed. Gabriel, R.A., (1986)
5 Psychologická podpora operácií ADF: Desaťročie transformácie, Murphy, P.J. et al.
6 Lamprecht, Friedhelm a Sack, Martin, „Posttraumatická stresová porucha prehodnotená“.
7 United States Department of Veterans Affairs „Treatment Survivors in the Acute Aftermath of Traumatic Events“ (Liečba pozostalých po traumatických udalostiach).

Diskusná brožúra kanadskej armády

Kategórie
Psychologický slovník

Psychiater

Psychiatria je lekársky odbor, ktorý sa zaoberá prevenciou, posudzovaním, diagnostikou, liečbou a rehabilitáciou duševných chorôb. Jej hlavným cieľom je zmiernenie duševného utrpenia spojeného s poruchou a zlepšenie duševnej pohody. Môže prebiehať v nemocniciach alebo v komunite a pacienti môžu byť dobrovoľní alebo nedobrovoľní. Psychiatria uplatňuje medicínsky prístup, ale môže zohľadňovať biologické, psychologické a sociálne/kultúrne hľadisko. Liečba sa môže uskutočňovať pomocou liekov alebo menej často rôznymi formami psychoterapie. Slovo „psychiatria“ pochádza z gréčtiny a znamená „liečiteľ ducha“.

Väčšina psychiatrických ochorení sa v súčasnosti nedá vyliečiť, hoci môže dôjsť k uzdraveniu. Zatiaľ čo niektoré majú krátky časový priebeh a len mierne príznaky, mnohé z nich sú chronické ochorenia, ktoré môžu mať významný vplyv na kvalitu života pacientov a dokonca aj na dĺžku ich života, a preto sa môže predpokladať, že si vyžadujú dlhodobú alebo celoživotnú liečbu. Účinnosť liečby každého daného stavu sa tiež líši od jednotlivca k jednotlivcovi.

Psychiatria v odbornej praxi

Psychiatri sú doktori medicíny (MD) alebo osteopatie (DO) a vo väčšine štátov majú certifikát na liečbu duševných chorôb pomocou biomedicínskeho prístupu k duševným poruchám vrátane používania liekov. Psychiatri môžu absolvovať aj významnú odbornú prípravu na vykonávanie psychoterapie, psychoanalýzy a/alebo kognitívno-behaviorálnej terapie, ale práve ich lekárske vzdelanie ich odlišuje od klinických psychológov a iných psychoterapeutov. Do odbornej praxe psychiatrie sú zapojené aj psychiatrické sestry a psychiatrickí sociálni pracovníci, pričom prví z nich majú v niektorých krajinách obmedzené právo predpisovať lieky a druhí majú v niektorých krajinách zákonnú úlohu pri umiestňovaní ľudí do psychiatrických zariadení. Vysoký podiel pacientov prichádzajúcich do všeobecnej praxe uvádza problémy s duševným zdravím a rodinní lekári často predpisujú psychiatrické lieky a niekedy posielajú pacientov na psychiatrické vyšetrenie.

Niektoré odbory psychiatrie, najmä tie, ktoré majú väzby na akademickú pôdu, môžu mať názov „psychologické lekárstvo“, ktorý by sa nemal zamieňať s lekárskou psychológiou, psychológiou zdravia alebo klinickou psychológiou.

Psychiatri, asistenti lekára a praktické sestry sú jedinými odborníkmi v oblasti duševného zdravia, ktorí môžu v rámci hodnotenia pacienta vykonávať fyzikálne vyšetrenia, objednávať a interpretovať laboratórne testy a EEG a môžu objednávať zobrazovacie vyšetrenia mozgu, ako je CT alebo CAT, MRI a PET. Lekársky odborník musí vyhodnotiť pacienta z hľadiska akýchkoľvek zdravotných problémov alebo ochorení, ktoré môžu byť príčinou duševného ochorenia, hoci nálezy príslušných abnormalít mozgu, napríklad prostredníctvom CT vyšetrenia, môžu byť nezvyčajné.

Niektorí psychiatri sa špecializujú na pomoc určitým vekovým skupinám; detskí a dorastoví psychiatri pracujú s deťmi a dospievajúcimi pri riešení psychických problémov. Tí, ktorí pracujú so staršími ľuďmi, sa nazývajú geriatrickí psychiatri alebo v Spojenom kráľovstve a Austrálii psychogeriatri. Tí, ktorí sa venujú psychiatrii na pracovisku, sa v USA nazývajú priemyselní psychiatri (v Spojenom kráľovstve sa pre najpodobnejší odbor používa názov pracovná psychológia). Psychiatri, ktorí pracujú v súdnej sieni a podávajú správy sudcovi a porote (v trestných aj občianskoprávnych súdnych prípadoch), sa nazývajú forenzní psychiatri, ktorí liečia aj duševne narušených páchateľov a iných pacientov, ktorých stav je taký, že sa musia liečiť na oddeleniach s ochranou.

Ďalší psychiatri a odborníci na duševné zdravie v oblasti psychiatrie sa môžu špecializovať aj na psychofarmakológiu, neuropsychiatriu, poruchy príjmu potravy a včasnú intervenciu pri psychózach.

Vo všeobecnosti sa psychiatrická liečba za posledných niekoľko desaťročí zmenila (pozri časť História nižšie). V minulosti boli psychiatrickí pacienti často hospitalizovaní šesť mesiacov alebo dlhšie, pričom v niektorých prípadoch bola hospitalizácia dlhé roky. Dnes je väčšina psychiatrických pacientov liečená ambulantne. Ak je potrebná hospitalizácia, priemerná dĺžka hospitalizácie je približne dva až tri týždne, pričom len v malom počte prípadov ide o dlhodobú hospitalizáciu.

Osoby s duševným ochorením sa bežne označujú ako pacienti, ale môžu sa nazývať aj klienti alebo v poslednej dobe aj spotrebitelia. Do starostlivosti psychiatrického lekára alebo iných psychiatrických lekárov sa môžu dostať rôznymi cestami, z ktorých dve najčastejšie sú vlastné odporúčanie alebo odporúčanie lekára prvého kontaktu. Prípadne môže byť pacient odoslaný zdravotníckym personálom nemocnice, na základe súdneho rozhodnutia, nedobrovoľnej väzby alebo v Spojenom kráľovstve a Austrálii na základe sekcie podľa zákona o duševnom zdraví.

Tak ako všetky lieky, aj psychiatrické lieky môžu mať na pacientov toxické účinky, a preto sa často vyžaduje priebežné terapeutické monitorovanie liekov, napríklad úplný krvný obraz alebo v prípade pacientov užívajúcich soli lítia sérové hladiny lítia. Elektrokonvulzívna terapia (EKT) sa niekedy podáva pri závažných a invalidizujúcich stavoch, najmä pri tých, ktoré nereagujú na lieky.

Psychiatrickí pacienti môžu byť buď hospitalizovaní, alebo ambulantní. Ambulantní psychiatrickí pacienti pravidelne navštevujú svojho lekára na konzultácie v jeho ordinácii, zvyčajne na stretnutie trvajúce tridsať až šesťdesiat minút. Tieto konzultácie zvyčajne zahŕňajú rozhovor psychiatrického lekára s pacientom s cieľom aktualizovať svoje hodnotenie stavu pacienta a poskytnúť psychoterapiu alebo prehodnotiť lieky. Frekvencia, s akou praktický psychiater navštevuje pacientov, sa značne líši, od dní až po mesiace, v závislosti od typu, závažnosti a stability stavu každého pacienta a v závislosti od toho, čo by podľa rozhodnutia lekára a pacienta bolo najlepšie.

Psychiatrickí hospitalizovaní pacienti sú pacienti prijatí do nemocnice alebo na kliniku, aby im bola poskytnutá psychiatrická starostlivosť, niekedy aj nedobrovoľne, pričom v takom prípade by mohli byť nedobrovoľne umiestnení do štandardného, inak nepsychiatrického väzenia. V Severnej Amerike sa kritériá pre nedobrovoľné prijatie líšia v závislosti od jurisdikcie. Môžu byť tak široké, ako je duševná porucha a schopnosť duševného alebo fyzického zhoršenia, alebo tak úzke, ako je pacient považovaný za bezprostredne nebezpečného sebe alebo iným. V Spojenom kráľovstve sa nedobrovoľné prijatie obmedzuje na toto úzke kritérium. Ústavné psychiatrické oddelenia môžu byť bezpečné (pre osoby, u ktorých sa predpokladá osobitné riziko násilia alebo sebapoškodzovania) alebo neuzamknuté/otvorené. Niektoré oddelenia sú zmiešané, zatiaľ čo oddelenia pre osoby rovnakého pohlavia sa čoraz viac uprednostňujú ako bezpečnejšie.

Po umiestnení do nemocničnej starostlivosti sú pacienti hodnotení, monitorovaní, často dostávajú lieky a je im poskytovaná starostlivosť multidisciplinárneho tímu, ktorý môže zahŕňať lekárov, psychiatrické sestry, klinických psychológov, ergoterapeutov, psychoterapeutov, psychiatrických sociálnych pracovníkov a iných odborníkov v oblasti duševného zdravia. Ak sa vyhodnotí, že pacienti sú vystavení osobitnému riziku ublíženia sebe alebo iným, môžu byť pod stálym alebo občasným individuálnym dohľadom a môžu byť fyzicky obmedzovaní alebo im môžu byť podávané lieky. Hospitalizovaným pacientom sa môže povoliť voľno, a to buď v sprievode, alebo samostatne.

Hlavný prúd psychiatrie sa považuje za odvetvie medicíny, ktoré je, alebo by sa malo snažiť byť, teoreticky a prakticky založené na dôkazoch. Psychiatrická diagnostika je založená na koncepcii zreteľnej hranice medzi duševne zdravými a duševne chorými a medzi rôznymi druhmi duševných chorôb, ktoré možno medicínsky rozlíšiť, pochopiť a liečiť. Bežne sa to robí prostredníctvom štandardizovaných kategórií označovaných ako „neokrapeliánske“ (Klerman, 1978), ktoré sú založené na vzoroch takzvaných „Feighnerových kritérií“ (zoznamy symptómov s pravidlami o kombináciách potrebných na rôzne diagnózy).

Diagnostické systémy psychiatrických porúch

Najnovší Diagnostický a štatistický manuál duševných porúch od Americkej psychiatrickej asociácie.

V súčasnosti sa používajú dve hlavné klasifikácie duševných porúch. ICD-10 (Medzinárodná klasifikácia chorôb), ktorú vypracovala a vydala Svetová zdravotnícka organizácia, obsahuje časť o duševných poruchách a používa sa v určitom rozsahu na celom svete. Diagnostický a štatistický manuál duševných porúch (DSM), ktorý vypracovala a vydala Americká psychiatrická asociácia, je zameraný výlučne na duševné poruchy a je hlavným klasifikačným nástrojom v Spojených štátoch. V súčasnosti sa nachádza vo svojom štvrtom revidovanom vydaní (IV-TR, uverejnené v roku 2000) a tiež sa používa na celom svete, možno viac ako MKCH-10. MKCH-10 a DSM sa považujú za približne rovnocenné a pri vývoji DSM-IV sa výslovne dbalo na kompatibilitu s diagnostickými kategóriami a kódmi MKCH. Niektorí považujú za problém absenciu verzie ICD-10 s príkladmi prípadov [Ako odkazovať a odkazovať na zhrnutie alebo text]. Čínska psychiatrická spoločnosť tiež vypracovala diagnostickú príručku, Čínsku klasifikáciu duševných porúch (CCMD).

Deklarovaným zámerom diagnostických príručiek je zvyčajne vytvoriť opakovateľné a klinicky užitočné kategórie a kritériá, uľahčiť konsenzus a dohodnuté štandardy, pričom majú byť ateoretické, pokiaľ ide o etiológiu. Kategórie sú však napriek tomu založené na konkrétnych psychiatrických teóriách a údajoch, sú široké a často špecifikované početnými možnými kombináciami symptómov a mnohé z kategórií sa v symptomatológii prekrývajú alebo sa zvyčajne vyskytujú spoločne. Hoci pôvodne bola táto nomenklatúra určená len ako príručka pre skúsených lekárov vyškolených v jej používaní, v súčasnosti ju široko používajú lekári, správcovia a poisťovne v mnohých krajinách. Bola však kritizovaná za to, že je nejasná, nedostatočne definovaná, stigmatizujúca a nemá náležitý vedecký základ .

Medzi spoločné poruchy osi I medzi oboma systémami patrí závislosť od návykových látok a ich zneužívanie (napr. závislosť od alkoholu), poruchy nálady (napr. depresia, bipolárna porucha), psychotické poruchy (napr. schizofrénia, schizoafektívna porucha) a úzkostné poruchy (napr. posttraumatická stresová porucha, obsedantno-kompulzívna porucha). Medzi poruchy osi II patria hraničná porucha osobnosti, schizotypová porucha osobnosti, vyhýbavá porucha osobnosti a antisociálna porucha osobnosti.

Lekári v starovekom Egypte a starovekom Grécku sa snažili vysvetliť a liečiť duševné poruchy, najmä melanchóliu a hystériu, ale stredoveké myslenie sa sústredilo na koncept posadnutia démonmi alebo nadprirodzenými duchmi. Prvé nemocničné oddelenia pre duševne narušených boli otvorené v 8. storočí na Blízkom východe, najmä v bagdadskej nemocnici pod vedením Rhazesa, a prvé špecializované azylové domy boli otvorené v 15. storočí v Egypte, Španielsku a potom v ostatných častiach Európy, najmä v Bedlame v Anglicku.

V 16. storočí Johann Weyer tvrdil, že niektoré prípady údajného čarodejníctva boli v skutočnosti duševnou chorobou, ako to tvrdili už iní pred ním. Rôzne kategórie duševných chorôb začali lekári systematicky posudzovať v kontexte neurológie, termínu, ktorý vznikol v 17. storočí na základe práce Thomasa Willisa. V roku 1758 dal William Battie podnet na štúdium a liečbu duševných porúch ako lekárskej špecializácie. Od konca 18. storočia sa hnutie za morálnu liečbu usilovalo o to, aby sa azylové domy stali humánnejšími a terapeutickejšími, ako aj väzenskými, pričom tento prístup sa čiastočne vyvinul na základe práce lekárov, najmä Philippa Pinela, ktorý tiež vyvinul nové spôsoby kategorizácie duševných porúch.

Psychiatria sa ako klinická a akademická profesia rozvinula na začiatku 19. storočia, najmä v Nemecku. Tento odbor sa snažil systematicky aplikovať koncepty a nástroje všeobecnej medicíny a neurológie na štúdium a liečbu abnormálnych duševných ťažkostí a porúch. Pojem psychiatria vytvoril v roku 1808 Johann Christian Reil z gréckeho „psyche“ (duša) a „iatros“ (lekár). Oficiálne vyučovanie sa prvýkrát začalo v Lipsku v roku 1811, prvé psychiatrické oddelenie bolo založené v Berlíne v roku 1865. Benjamin Rush bol priekopníkom tohto prístupu v Spojených štátoch. Americká psychiatrická asociácia bola založená v roku 1844. Psychiatrické ošetrovateľstvo sa vyvinulo ako profesia.

Na začiatku 20. storočia neurológ Sigmund Freud rozvinul oblasť psychoanalýzy a Carl Jung spopularizoval súvisiace myšlienky. Medzitým Emil Kraepelin vytvoril základy modernej psychiatrickej klasifikácie a diagnostiky duševných chorôb. Medzi ďalších, ktorí tento prístup významne rozvíjali, patrili Karl Jaspers, Eugen Bleuler, Kurt Schneider a Karl Leonhard. V prvej polovici dvadsiateho storočia bol vplyvnou osobnosťou Adolf Meyer, ktorý kombinoval biologické a psychologické prístupy. Ženy boli po prvýkrát prijaté za členky profesie

Psychiatriu využívali niektoré totalitné režimy ako súčasť systému na presadzovanie politickej kontroly, napríklad v nacistickom Nemecku, v Sovietskom zväze za vlády Psíkušky a v systéme apartheidu v Južnej Afrike. Počas mnohých rokov v polovici 20. storočia dominovalo psychiatrickému mysleniu freudovské a neofreudovské myslenie. Rozvinula sa sociálna psychiatria.

Od 30. rokov 20. storočia sa v psychiatrii rozšírilo niekoľko liečebných postupov vrátane vyvolávania záchvatov (pomocou EKT, inzulínu alebo iných liekov) alebo prerezávania spojov medzi časťami mozgu (leukotómia alebo lobotómia). V 50. a 60. rokoch 20. storočia boli objavené uhličitan lítny, chlórpromazín a iné typické antipsychotiká a prvé antidepresíva a anxiolytiká a psychiatrické lieky sa začali široko používať psychiatrami a všeobecnými lekármi.

V 60. rokoch 20. storočia sa táto oblasť dostala do popredia a prilákala antipsychiatrické hnutie, ktoré spochybňovalo jej teoretickú, klinickú a právnu legitimitu. Medzi psychiatrov, ktorí sa významne podieľali na kritických výzvach voči hlavnému prúdu psychiatrie, patrili R. D. Laing a Thomas Szasz.

Spolu s rozvojom odborov, ako je genetika, a nástrojov, ako je neurozobrazovanie, sa psychiatria odklonila od psychoanalýzy a zamerala sa späť na fyzickú medicínu a neurológiu a na hľadanie príčin duševných chorôb v genóme a neurochémii mozgu.
Sociálna psychiatria sa dostala na okraj biopsychiatrie. „Neokraepelinovské“ kategórie boli kodifikované v diagnostických príručkách, najmä v ICD a DSM, ktoré sa všeobecne prijali. Robert Spitzer sa významne podieľal na tomto vývoji. Psychiatria sa stala užšie prepojenou s farmaceutickými spoločnosťami. Začali sa bežne používať nové lieky, najmä antidepresíva SSRI a atypické antipsychotiká.

Psychiatria sa podieľala na vývoji psychoterapie. Neofreudovské myšlienky pokračovali, ale od dlhodobej psychoanalýzy sa začal odklon k nákladovo efektívnejším alebo na dôkazoch založeným prístupom, najmä ku kognitívnej terapii z dielne Aarona Becka. Ostatné profesie v oblasti duševného zdravia, najmä klinická psychológia, sa čoraz viac presadzovali a konkurovali psychiatrii alebo s ňou spolupracovali.

V poslednej tretine 20. storočia sa ústavné umiestňovanie ľudí s diagnózou duševnej choroby neustále znižovalo, najmä vo vyspelejších krajinách. Medzi príčiny tohto trendu deinštitucionalizácie patril tlak na humánnejšiu starostlivosť a väčšiu sociálnu inklúziu, pokroky v psychofarmakológii, nárast verejnej finančnej pomoci pre ľudí s postihnutím a hnutie spotrebiteľov a pozostalých. Nasledoval rozvoj komunitných služieb, napríklad psychiatrická rehabilitácia a asertívna komunitná liečba.

Tvrdí sa, že rôzne metódy historickej analýzy, napríklad zameranie na individuálne/technické úspechy alebo zameranie na sociálne faktory a sociálne konštrukty, môžu viesť k rôznym dejinám psychiatrie.

Bracken, P. a Thomas, P. (2005). Postpsychiatria: P.: Duševné zdravie v postmodernom svete. Oxford: Open University Press.

Psychiatrickí strážcovia a skupiny proti psychiatrii

Ošetrovateľstvo – Audiológia – Stomatológia – Dietológia – Záchranná zdravotná služba – Epidemiológia – Zdravotnícka technika – Pôrodná asistencia – Ošetrovateľstvo – Pracovná terapia – Optometria – Osteopatická medicína – Farmácia – Fyzioterapia – Lekár – Asistent lekára – Podiatria – Psychológia – Verejné zdravotníctvo – Respiračná terapia – Rečová a jazyková patológia

Kategórie
Psychologický slovník

Placebo

Placebo efekt (latinsky placebo, „poteším“), známy aj ako nešpecifické účinky a efekt očakávania subjektu, je jav, keď sa pacientove príznaky môžu zmierniť inak neúčinnou liečbou, pretože jedinec očakáva alebo verí, že bude fungovať. Niektorí ľudia to považujú za pozoruhodný aspekt ľudskej fyziológie, iní to považujú za ilúziu vyplývajúcu zo spôsobu vykonávania lekárskych experimentov.

V opačnom prípade môže u pacienta, ktorý neverí v liečbu, dôjsť k zhoršeniu príznakov. Tento nocebo efekt (nocebo sa prekladá z latinčiny ako „ublížim“) možno merať rovnakým spôsobom ako placebo efekt, napr. keď členovia kontrolnej skupiny, ktorá dostáva inertnú látku, hlásia zhoršenie príznakov. Príjemcovia inertnej látky môžu zamýšľaný placebo efekt anulovať jednoducho negatívnym postojom k účinnosti predpísanej látky, čo často vedie k nocebo efektu, ktorý nie je spôsobený samotnou látkou, ale skôr mentalitou pacienta voči jeho schopnosti uzdraviť sa.

Placebo efekt je termín, ktorý lekárska veda používa na terapeutické a liečebné účinky inertných liekov a/alebo rituálnych či vieroučných liečebných manipulácií.
. Keď sa hovorí o liekoch, placebo je prípravok, ktorý je farmakologicky inertný, ale ktorý môže mať terapeutický účinok založený výlučne na sile sugescie. Môže sa podávať akýmkoľvek spôsobom, akým sa podávajú farmaceutické výrobky. Aktívne placebo je placebo, ktoré napodobňuje vedľajšie účinky skúmaného lieku, ale ktoré nemá terapeutický účinok. Sú dôležité pri skúšaní liekov, kde skúšaný liek vyvoláva vedľajšie účinky, ktoré by mohli slúžiť ako vodítko pre účastníkov, či boli v kontrolnej alebo experimentálnej skupine.

Takzvaný placebo efekt, niekedy označovaný ako nešpecifické účinky alebo účinky očakávania subjektu, nastáva vtedy, keď sa pacientove symptómy nejakým spôsobom zmenia (t. j. zmiernia alebo zhoršia) inak inertnou liečbou, pretože jedinec očakáva alebo verí, že bude fungovať. Niektorí ľudia to považujú za pozoruhodný aspekt ľudskej fyziológie, iní to považujú za ilúziu vyplývajúcu zo spôsobu vykonávania lekárskych experimentov.

K placebo efektu dochádza vtedy, keď pacient užije inertnú látku („cukrovú pilulku“) v spojení so sugesciou autority, že pilulka pomôže pri liečbe, a jeho stav sa zlepší. Tento účinok je známy už roky.

Slovo „placebo“ sa používa v mnohých trochu odlišných významoch; pozri nižšie.

Metodika podávania

Placebo sú veci ako cukrové pilulky, ktoré vyzerajú ako skutočná liečba, ale v skutočnosti nemajú žiadny fyzikálny účinok. Používajú sa na vytvorenie „slepých“ štúdií, v ktorých účastníci nevedia, či dostávajú aktívnu liečbu alebo nie, aby sa fyzikálne účinky mohli merať nezávisle od očakávaní účastníkov. Existujú rôzne účinky očakávaní a slepé pokusy ich všetky spoločne kontrolujú tým, že akékoľvek očakávania sú pre všetky prípady rovnaké. Placebo nie je jedinou možnou technikou na vytvorenie „slepoty“ (= nevedomosti o liečbe): ak chcete testovať účinnosť modlitby iných, stačí účastníkom nepovedať, kto sa za nich modlil a kto nie. Ak chcete otestovať účinok zmeny frekvencie žiariviek na bolesti hlavy, stačí v noci v neprítomnosti zamestnancov kancelárie vymeniť svietidlá (to je skutočný prípad).

S tým súvisí aj rozšírený názor, že existuje placebo efekt, keď viera v prítomnosť sľubnej liečby (aj keď ide v skutočnosti o inertné placebo) spôsobuje skutočný výsledok, napr. uzdravenie z choroby. Placebo ako technika „zaslepenia“ zostane dôležitá aj v prípade, že placebo efekt neexistuje, ale samozrejme je samo osebe zaujímavé zistiť, či placebo efekty existujú, aké sú bežné a aké sú veľké. Koniec koncov, ak liečia ľudí, potom ich pravdepodobne chceme na tento účel využívať.

Tvrdenia, že placebo efekt je veľký a rozšírený, pochádzajú prinajmenšom od Beechera (1955). Kienle a Kiene (1997) však urobili reanalýzu jeho uvádzanej práce a dospeli k záveru, že jeho tvrdenia nemajú oporu v dôkazoch. Beecher nesprávne interpretoval svoje údaje. Aj Beecherova metodika bola veľmi pochybná. Potom Hrobjartsson a Gotzsche (2001) urobili metaanalýzu alebo prehľad dôkazov a dospeli k záveru, že väčšina týchto tvrdení nemá oporu v doteraz publikovaných klinických štúdiách. Tento názor je v literatúre o placebe veľmi rozšírený. Hlavné body ich skeptickej argumentácie sú tieto:

Napriek tomu aj oni dospeli k záveru, že existuje skutočný placebo efekt v prípade bolesti (čo nie je prekvapujúce, keďže je čiastočne teoreticky pochopený: Wall, 1999); a v prípade niektorých ďalších kontinuálne hodnotených subjektívne hodnotených účinkov. Nedávno bola zaznamenaná experimentálna demonštrácia: Zubieta et al. (2005) „Endogenous Opiates and the Placebo Effect“ The journal of neuroscience vol.25 no.34 p.7754-7762

Zdá sa, že to ukazuje, že psychologická príčina (presvedčenie, že placebo liečba môže byť účinná pri znižovaní bolesti) spôsobuje uvoľňovanie opioidov v mozgu, ktoré potom pravdepodobne pôsobia analogicky ako externe podávaný morfín.

Nedávne a rozsiahlejšie preskúmanie celkového sporu je: Nimmo (2005) Placebo: M.: Placebo: skutočné, vymyslené alebo očakávané? A Critical Experimental Exploration Final year undergraduate Critical Review, Dept. of Psychology, University of Glasgow. Kópia vo formáte PDF.

Nedávne štúdie uverejnené v časopise Proceedings of the National Academy of Sciences s využitím pokrokov v neurovede (PET skenovanie) ukázali, že placebo môže u ľudí preukázateľne znížiť bolesť. Výskumníci z Kolumbijskej a Michiganskej univerzity preukázali, že mozog dobrovoľníkov, ktorí verili, že to, čo užívajú, sú lieky proti bolesti, spontánne uvoľňoval opioidy alebo prirodzenú úľavu od bolesti. Podľa uvedenej správy ABC Úrad pre kontrolu potravín a liečiv tvrdí, že až 75 percent pacientov malo reakcie na cukrové tabletky. Poukázal na to, že všetky veľké klinické štúdie používajú placebo skupiny, pretože účinok je významný a dá sa očakávať.

Tento účinok je známy už roky. Všeobecne platí, že jedna tretina kontrolnej skupiny užívajúcej placebo vykazuje zlepšenie a Herbert Benson z Harvardu tvrdí, že placebo efekt prináša priaznivé klinické výsledky v 60 – 90 % ochorení vrátane angíny pektoris, bronchiálnej astmy, herpes simplex a dvanástnikových vredov.

Niektoré z týchto otázok poukazujú na zásadný problém:

Hoci sa placebo vo všeobecnosti charakterizuje ako farmakologicky inertné látky alebo prípravky, fiktívne liečby alebo neaktívne postupy, sú inertné, fiktívne, neúčinné alebo neaktívne len v tom zmysle, že nemajú žiaden známy vzťah príčiny a účinku so žiadnym z vopred určených biochemických, fyziologických, behaviorálnych, emocionálnych a/alebo kognitívnych výsledkov farmakologicky aktívnej a známej účinnej intervencie, ktorá by sa inak mohla použiť (pozri ďalej).

Placebo sú neúčinné alebo neúčinné liečebné prostriedky alebo prípravky; pacient však môže počas ich užívania pocítiť pozitívny alebo negatívny klinický účinok. Ak sa placebo podáva s cieľom napodobniť predtým podávaný liek, môže mať aj rovnaké vedľajšie účinky ako predchádzajúci autentický liek. Predpokladá sa, že väčšina týchto účinkov má psychologický charakter alebo je spôsobená inými nesúvisiacimi faktormi. Nie všetky placeba sú rovnako účinné. Placebo, ktoré zahŕňa požitie, injekciu alebo rez, je často účinnejšie ako neinvazívna technika. Placebo podávané autoritatívnymi osobami, ako sú všeobecní lekári a iní odborníci, môže byť tiež účinnejšie, ako keď tento psychologický efekt autority chýba.

Nie sú však inertné, fiktívne alebo neaktívne v akomkoľvek inom zmysle slova a môžu samy o sebe spôsobiť značnú zmenu v danom subjekte, v danom čase a za daných okolností. Podľa Shapira:

Otázka inertného a aktívneho placeba je vlastne akademická, pretože inaktívna látka neexistuje. Napríklad injekcie destilovanej vody môžu spôsobiť hemolýzu a intoxikáciu vodou. Požitie dvoch päťgramových [325 mg] kapsúl sacchari lactis [mliečneho cukru], QID [quater in die, „štyrikrát denne“], počas 30 rokov môže mať za následok zvýšenie hmotnosti o 30 kilogramov, takže aj cukor možno len ťažko považovať za neškodný, indiferentný alebo inertný.

Slovo placebo je latinský výraz pre „chcem sa páčiť“. Nachádza sa v latinskom texte v Biblii (Žalm 114, 1-9, verzia Vulgáty), odkiaľ sa dostalo do povedomia verejnosti prostredníctvom bohoslužby za zosnulých (podrobnosti nájdete v časti Placebo (pri pohrebe)).

Vždy, keď sa v lekárskom predpise požaduje placebo, môže to znamenať vyhlásenie predpisujúceho lekára: „Tento pacient prišiel za mnou s prosbou o liečbu, ktorá neexistuje alebo ktorú mu nemôžem alebo nechcem poskytnúť; poteším ho tým, že mu podám niečo neúčinné a budem tvrdiť, že je to účinné.“ Mohlo by to tiež naznačovať presvedčenie, že účinok bol spôsobený podvedomou túžbou pacienta vyhovieť lekárovi. Keďže placebo efekt je u pacienta, nie u lekára, môže to byť sebapodstatnejšie. Skoré používanie tohto termínu neuvádza, prečo bol zvolený.

Niekedy lekár, ktorý to robí, hovorí, že falošný liek je „Obecalp“, čo je „placebo“ napísané opačne. (a mnoho ďalších odkazov)

Horké prípravky proti bolesti a iné prvé placebo

Pôvodne bolo placebo látka, ktorú lekár v dobrom úmysle podával pacientovi a tvrdil mu, že je to silný liek (napr. liek proti bolesti), hoci v skutočnosti to nebolo nič iné ako cukrová pilulka. V Hooperovom lekárskom slovníku z roku 1811 sa preto uvádza, že placebo je „epiteton, ktorým sa označuje akýkoľvek liek prispôsobený viac na potešenie ako na prospech pacienta“. Následné zmiernenie symptómov pacienta sa pripisovalo viere pacienta v lekára, a teda jeho viere v liek. (Táto kategória, najmä pred prijatím prvého zákona o liekoch, môže splynúť s falošnými liekmi).

Moderná klinická aplikácia

Experimentátori zvyčajne používajú placebo v rámci klinického skúšania, v ktorom „testovacia skupina“ pacientov dostáva testovanú terapiu a „kontrolná skupina“ dostáva placebo. Potom sa dá zistiť, či výsledky „testovacej“ skupiny prevyšujú výsledky spôsobené placebo efektom. Ak áno, predpokladá sa, že terapia alebo tabletky podávané „testovacej skupine“ mali účinok.

Pôvod pojmu „placebo efekt“ (1920)

Pravdepodobne ako prvý hovoril o placebo efekte Graves (1920), keď hovoril o „placebo účinkoch liekov“, ktoré sa prejavujú v prípadoch, keď sa „zdá, že sa dosiahol skutočný psychoterapeutický účinok“.

V roku 1933 (Evans a Hoyle) (s použitím 90 subjektov) a v roku 1937 (Gold, Kwit a Otto) (s použitím 700 subjektov) každý z nich uverejnil štúdiu, ktorá porovnávala výsledky podávania aktívneho lieku a simulátora (ktorý obe výskumné skupiny nazvali placebo) v rámci tej istej štúdie. Ani v jednom z experimentov sa nepreukázal žiadny významný rozdiel medzi liečbou liekom a liečbou placebom; čo viedlo výskumníkov k záveru, že liek nemal žiadne špecifické účinky vo vzťahu k liečeným stavom.

V roku 1946 biostatista a fyziológ E. Morton Jellinek z Yaleovej univerzity ako prvý hovoril o „placebo reakcii“ alebo „placebo odpovedi“. Hovorí o „reakcii na placebo“ (s. 88), o tých, ktorí „reagovali na placebo“ (s. 88), o „reakcii na placebo“ (s. 89) a o „reakciách na placebo“ (s. 90). Z toho je zrejmé, že pre Jellinka boli pojmy „placebo reakcia“ a „placebo reakcia“ – alebo pojmy „placebo respondent“ a „placebo reaktor“ – totožné a zameniteľné.

Vo všeobecnej literatúre sa termín „placebo efekt“ bežne nesprávne pripisuje Henrymu K. Beecherovi v jeho článku The Powerful Placebo z roku 1955, kde však hovorí o placebo efekte len vtedy, keď ho dáva do kontrastu s účinkami liekov; inak vždy hovorí o „placebo reaktoroch“ a „placebo nereaktoroch“.

Beecher (1952), Beecher, Keats, Mosteller a Lasagna (1953), Beecher (1959) dôsledne hovoria o „placebo reaktoroch“ a „placebo nereaktoroch“; nikdy nehovoria o žiadnom „placebo efekte“. Beecher (1970) jednoducho hovorí o „placebo“.

Tieto účinky nie sú izolované a vzájomne sa vylučujúce a môžu si v rôznej miere pomáhať alebo si navzájom brániť. Aj Hyland (2003, s. 348) uvádza, že v prípadoch, keď „kontextové faktory prispievajú k silnej placebovej reakcii“, v dôsledku „zosilňujúceho alebo prídavného účinku placebovej reakcie“ sa placebo môže použiť na „zosilnenie účinku aktívnej liečby“, ktorá by inak bola oveľa menej účinná.

Na základe tejto predstavy, že „liek“ má špecifický liečebný účinok (t. j. účinok, pre ktorý bol podaný), Perlman (2001, s. 283) upozorňuje na tri ďalšie liečebné účinky:

Pri hľadaní príčinných súvislostí je otázka „Kto, čo, s kým a komu robí?“ ústrednou úlohou pri určovaní toho, čo sú:

Gaddum (1954) tiež uznáva, že „zmeny vo výskyte alebo závažnosti chorôb v nemocnici môžu byť spôsobené zmenami v strave alebo zmenami v ošetrovateľskom personáli, ktoré sa zhodujú so zavedením novej liečby“ (s. 195-196).

V experimentoch s prechladnutím, ktoré uskutočnili Gold, Kwit a Otto (1937), pri vysvetľovaní toho, prečo tí, ktorí dostali placebo liek, často pociťovali značný úžitok, Gold a jeho kolegovia predpokladali, že k zjavnej účinnosti údajne účinného lieku mohli významne prispieť iné, s liekom nesúvisiace faktory, ako napr:

Kvôli ťažkostiam s pripisovaním príčinných súvislostí sa mnohé javy prekrývajú s placebovými reakciami subjektov, a preto sú im nesprávne pripisované (tieto javy sú známe ako „confounders“ alebo „lurking variables“, ako napr:

Zabránenie subjektom rozpoznať placebo

Vhodné použitie placeba v klinickom skúšaní si často vyžaduje alebo prinajmenšom využíva dvojito zaslepenú štúdiu, čo znamená, že ani experimentátori, ani účastníci nevedia, ktoré osoby sú v „testovacej skupine“ a ktoré v „kontrolnej skupine“.

Cieľom projektu Coronary Drug Project bolo skúmať bezpečnosť a účinnosť liekov na dlhodobú liečbu ischemickej choroby srdca u mužov. U osôb v placebovej skupine, ktoré dodržiavali liečbu placebom (užívali placebo pravidelne podľa pokynov), sa preukázala takmer polovičná úmrtnosť v porovnaní s tými, ktorí liečbu nedodržiavali.
V podobnej štúdii na ženách sa podobne zistilo, že prežívanie bolo takmer 2,5-krát vyššie u tých, ktorí dodržiavali placebo. Tento zjavný placebo efekt môže byť spôsobený:

Potreba psychoaktívneho placeba

Keďže presvedčenie, že človek dostal aktívny liek, môže vyvolať výrazne zvýšený placebo efekt, v klinických štúdiách je často potrebné použiť psychoaktívne placebo, t. j. liek, ktorý vyvoláva dostatočné fyzické účinky na to, aby podporil presvedčenie kontrolnej a experimentálnej skupiny, že dostali aktívny liek.

Psychoaktívne placebo sa použilo v experimente v Marsh Chapel: dvojito zaslepenej štúdii, v ktorej experimentálna skupina dostávala psilocybín, zatiaľ čo kontrolná skupina dostávala veľkú dávku niacínu, látky, ktorá vyvoláva viditeľné fyzické účinky.

Walter Pahnke v roku 1962 opísal svoj Marsh Chapel Experiment vo svojej nepublikovanej doktorandskej práci „Drogy a mystika: V roku 1963 ju predložil na doktorandské štúdium v odbore Náboženstvo a spoločnosť na Harvardovej univerzite; hlavným vedeckým poradcom jeho dizertačnej práce bol Timothy Leary. Pahnke v nej písal o podávaní kapsúl, ktoré obsahovali 30 mg psilocybínu získaného z psychoaktívnych húb, a porovnával ich účinky s účinkami psychoaktívneho placeba, ktoré obsahovalo chemickú látku niacín v takej dávke, že vyvolávala veľmi výrazné fyziologické reakcie. Cieľom bolo, aby tieto reakcie viedli kontrolné subjekty k presvedčeniu, že dostali psychoaktívnu drogu.

Pojem „psychoaktívne placebo“ sa v literatúre vyskytuje zriedkavo, ale ak sa používa, vždy označuje placebo tohto typu. Napríklad: „Ani skúsený výskumník, ani naivný [subjekt] sa nedá ľahko oklamať v otázke, či dostal psychedelickú látku alebo len psychoaktívne placebo, napríklad amfetamín.“ (Harman, McKim, Mogar, Fadiman a Stolaroff, 1966, s. 215)

Placebo v klinických štúdiách

Simulátory placeba sú štandardnou kontrolnou zložkou väčšiny klinických štúdií, ktoré sa pokúšajú o určité kvantitatívne hodnotenie účinnosti nových liekov; mnohí zastávajú názor, „že placebom kontrolované štúdie sú často navrhnuté tak, že znevýhodňujú placebový stav“ a vo všeobecnosti platí, že na to, aby sa liek dostal na trh, musí byť výrazne účinnejší ako jeho placebo náprotivok.

Podľa Yoshioka (1998) bola vôbec prvou randomizovanou klinickou štúdiou štúdia, ktorú vykonala Medical Research Council (1948), zameraná na účinnosť streptomycínu pri liečbe pľúcnej tuberkulózy.V tejto štúdii boli dve testovacie skupiny

Výnimočnosť tejto štúdie spočívala v tom, že účastníci boli náhodne rozdelení do testovacích skupín. Doterajšia prax spočívala v tom, že subjekty boli do jednotlivých skupín zaraďované striedavo podľa poradia, v akom sa dostavili na liečbu. Táto prax sa považovala za veľmi neobjektívnu, pretože tí, ktorí prijímali každého pacienta, vedeli, do ktorej skupiny bude tento pacient zaradený (a predpokladalo sa, že rozhodnutie o prijatí alebo neprijatí konkrétneho pacienta môže byť ovplyvnené znalosťou experimentátora o povahe jeho choroby a jeho znalosťou skupiny, do ktorej by mal byť zaradený na základe náhradného zaradenia).

V poslednom čase sa objavila prax používania ďalšej prirodzenej skupiny ako takzvaného „tretieho ramena“ štúdie; a štúdie sa vykonávajú s použitím troch náhodne vybraných rovnako porovnávaných skúšobných skupín, David (1949, s. 28) napísal: „… je potrebné si uvedomiť, že prídavné meno „náhodný“ [v termíne „náhodná vzorka“] by sa malo vzťahovať na spôsob výberu vzorky, a nie na vzorku samotnú.“.

Výsledky v každej skupine sa pozorujú a porovnávajú navzájom, čo nám umožňuje merať:

Všimnite si, že v závislosti od zamerania vášho záujmu môže hodnota P-NH indikovať buď účinnosť celého liečebného procesu, alebo veľkosť „placebo reakcie“.

Výsledky týchto porovnaní potom určujú, či sa konkrétny liek považuje za účinný alebo nie.

V poslednom čase, keď sa výrazne zvýšili požiadavky na vedecké potvrdenie rôznych tvrdení o účinnosti rôznych takzvaných „hovoriacich terapií“ (ako je hypnoterapia, psychoterapia, poradenstvo a psychiatria bez použitia liekov), pretrváva polemika o tom, čo môže alebo nemôže byť vhodným placebom pre takéto terapeutické postupy.

V roku 2005 venoval Journal of Clinical Psychology, významný recenzovaný časopis (založený v roku 1945), celé číslo otázke „Koncepcie placeba v psychoterapii“ a obsahoval širokú škálu článkov, ktoré boli cenným príspevkom do tejto celkovej diskusie.

Placebo reakcia ako index

V niektorých klinických štúdiách určitých liekov sa môže stať, že úroveň „placebo reakcií“, ktoré sa prejavia u účastníkov štúdie, je buď výrazne vyššia, alebo nižšia (vo vzťahu k účinkom „aktívneho“ lieku), než by sa očakávalo pri iných štúdiách podobných liekov. V týchto prípadoch je pri rovnakých ostatných podmienkach úplne opodstatnené dospieť k záveru, že:

V konkrétnych prípadoch, ako je napríklad použitie cimetidínu na liečbu vredov (pozri nižšie), sa však významná úroveň placebovej odpovede môže ukázať aj ako ukazovateľ toho, do akej miery bola liečba zameraná na nesprávny cieľ.

Placebom kontrolované štúdie

Beecher (1955) uviedol, že približne štvrtina pacientov, ktorým bolo podané placebo, napr. proti bolesti chrbta, zaznamenala zmiernenie alebo zníženie bolesti. Pozoruhodné je, že pacienti nielenže hlásili zlepšenie, ale samotné zlepšenie bolo často objektívne merateľné a rovnaké zlepšenie sa zvyčajne nepozorovalo u pacientov, ktorí placebo nedostali.

Kvôli tomuto efektu štátne regulačné orgány schvaľujú nové lieky až po tom, čo sa testami zistí nielen to, že pacienti na ne reagujú, ale aj to, že ich účinok je väčší ako účinok placeba (tým, že ovplyvňujú viac pacientov, silnejšie ovplyvňujú respondentov alebo oboje). Takýto test alebo klinická štúdia sa nazýva placebom kontrolovaná štúdia. Keďže presvedčenie lekára o hodnote liečby môže ovplyvniť jeho správanie, a teda aj to, čomu verí jeho pacient, takéto skúšky sa zvyčajne vykonávajú „dvojito zaslepeným“ spôsobom: to znamená, že nielen pacienti nevedia, kedy dostávajú placebo, ale nevedia to ani lekári. Nedávno sa dokonca ukázalo, že podobné účinky môže mať aj „fingovaná“ operácia, a preto sa niektoré chirurgické techniky musia skúmať s kontrolným placebom (z pochopiteľných dôvodov zriedkavo dvojito zaslepeným). Aby si to zaslúžilo schválenie, musí mať skupina, ktorá dostáva experimentálnu liečbu, väčší prínos ako skupina s placebom.

Takmer všetky štúdie vykonané týmto spôsobom vykazujú určitý prínos v skupine s placebom. Napríklad Kahn uverejnil metaanalýzu štúdií skúmaných antidepresív a zistil 30 % zníženie počtu samovrážd a pokusov o samovraždu v placebových skupinách a 40 % zníženie v liečených skupinách. Štúdie však zvyčajne nezahŕňajú neliečenú skupinu, takže určiť skutočnú veľkosť placebo efektu v porovnaní s úplne neliečenými pacientmi je ťažké.

Pozoruhodné absencie placebo efektu

V psychologickej liečbe sú známe dve poruchy s veľmi nízkym účinkom placeba: schizofrénia a obsedantno-kompulzívna porucha.

Evans (2004) tvrdí, že placebo efekt pôsobí prostredníctvom potlačenia reakcie akútnej fázy, a preto nefunguje pri zdravotných stavoch, ktoré sa s ním nestretávajú. Reakcia akútnej fázy pozostáva zo zápalu a chorobného správania:

V štúdii zobrazovania mozgu, ktorú uskutočnil Leuchter (2002), sa zistilo, že pacienti s depresiou, ktorí reagovali na placebo efekt, vykazovali zmeny v prietoku krvi mozgom, ktoré sa líšili od zmien mozgových funkcií pozorovaných u pacientov, ktorí reagovali na antidepresíva. Iné štúdie, napríklad Khan (2000), tvrdia, že až 75 % účinnosti antidepresívnych liekov je spôsobených placebo-efektom, a nie samotnou liečbou.

Endogénne opiáty sú chemické látky produkované mozgom, ktoré potláčajú bolesť a vyvolávajú analgéziu a pocit pohody. Ópium a drogy z neho odvodené (opiáty) vyvolávajú svoje „opojenie“ tým, že spúšťajú rovnaké mozgové receptory, ktoré používajú prirodzené opiáty. Zvýšené uvoľňovanie endogénnych opiátov, ako je endorfín, sa spája s príjemnými zážitkami, ako je napríklad cvičenie (runner’s high) a sex. Placebo efekt sa dá zablokovať naloxónom, liekom, ktorý blokuje účinky opiátov, čo naznačuje, že placebo efekt môže byť čiastočne spôsobený uvoľňovaním prirodzených opiátov.

Abstinenčné príznaky pri vysadení placeba

Štúdia Women’s Health Initiative o hormonálnej substitučnej liečbe pri menopauze bola ukončená po tom, ako účastníčky, ktoré boli stále v programe, užívali hormóny alebo placebo v priemere 5,7 roka. Stredne závažné alebo závažné abstinenčné príznaky hlásilo 40,5 % účastníčok užívajúcich placebo v porovnaní so 63,3 % účastníčok hormonálnej substitúcie. Bolesť a stuhnutosť (muskuloskeletálne príznaky) boli najčastejšie hlásenými príznakmi v skupine užívajúcej placebo (22,2 %) aj v skupine užívajúcej hormóny (36,8 %), pričom prevyšovali ostatné príznaky o viac ako 10 %. Z tých, ktorí uvádzali bolesť a stuhnutosť, malo tieto príznaky na začiatku liečby 54,7 % v hormonálnej skupine a 38,3 % v placebovej skupine. Únava
bola druhým najčastejšie hláseným abstinenčným príznakom (21,3 % hormónov, 11,6 % placeba) a návaly tepla/nočné potenie tretím (21,2 % hormónov, 4,8 % placeba). Iba vazomotorické symptómy (návaly horúčavy/nočné potenie) boli v roku 2005 komisiou National Institutes of Health uznané za overené účinky menopauzy.

Tieto výsledky môžu naznačovať určitú naučenú reakciu, ktorá sa týka abstinenčných príznakov, ktoré sa objavujú v skupine s placebom, ako aj u osôb, ktoré dostávali terapiu, s väčším účinkom na bolesť a únavu ako na vazomotorické príznaky.

Objektívne alebo subjektívne účinky?

Alternatívny názor pripisuje falošné vnímanie placebo efektu skutočnosti, že pacienti, ktorým bolo podané placebo, hlásia zlepšenie skôr a horlivejšie, aby potešili a poďakovali sa ošetrujúcemu. Títo pacienti to môžu robiť aj vtedy, keď sa nedosiahlo žiadne skutočné fyzické zlepšenie. Jeden z uvádzaných údajov hovorí, že približne tretina pacientov sa po placebe zlepší, ale nedávna štúdia toto číslo spochybnila. Hróbjartsson a Götzsche v roku 2001 uviedli, že placebo efekt je oveľa menší, ako sa doteraz predpokladalo, ak vôbec existuje. Údaj o 30 percentách vychádza z článku Henryho Beechera, ktorý bol publikovaný v roku 1955 (H. Beecher, 1955). Beecher bol jedným z popredných obhajcov potreby hodnotenia liečby prostredníctvom dvojito zaslepených štúdií, čo pomáha vysvetliť, prečo sa tento údaj tak často cituje.

Štúdia Hróbjartssona a Götzscheho preukázala, že v mnohých štúdiách, v ktorých sa použila kontrolná skupina, ktorá nedostala žiadnu liečbu, boli účinky v skupine bez liečby takmer rovnaké ako účinky v skupine s placebom v prípade štúdií s binárnymi výsledkami (napr. dobre liečená alebo zle liečená). Autori dospeli k záveru, že placebo efekt nemá „silné klinické účinky“, a pripustili, že placebo má „možný malý prínos v štúdiách s kontinuálnymi subjektívnymi výsledkami a pri liečbe bolesti“. Preto dospeli k záveru, že jeho používanie mimo klinických štúdií nemá opodstatnenie.

V následnej štúdii v roku 2004 tí istí autori potvrdili svoje predchádzajúce výsledky a dospeli k záveru: „Nezistili sme žiadne dôkazy o všeobecne veľkom účinku placebo intervencií. Možný malý účinok na kontinuálne výsledky hlásené pacientom, najmä na bolesť, nebolo možné jasne odlíšiť od zaujatosti“.

Ak sú ich závery správne, placebo efekt sa redukuje na subjektívnu placebo ilúziu, pričom si zachováva svoj význam ako štatistický výskumný nástroj. Ako taký je nevyhnutné používať ho vo výskume, ale neetické je používať ho pri bežnej klinickej liečbe pacientov.

Tieto závery sú v rozpore s tým, čo dnes niektorí považujú za veľký folklór, ktorý sa vyvinul okolo celej myšlienky placebo efektu. Tento folklór sa vyvinul vo „výskumnom vákuu“ nevedomosti o skutočnej povahe placebo efektu.

Novinkou v týchto záveroch je dôraz na kľúčové slová „subjektívny“ a „bolesť“. To vysvetľuje dobre známu skutočnosť, že placebo efekt je najviac „účinný“ pri stavoch, kde sú subjektívne faktory veľmi výrazné alebo sú významnou súčasťou problému. Niektoré z týchto stavov sú: bolesť hlavy, bolesť žalúdka, astma, alergia, napätie a najmä najsubjektívnejší zo všetkých – bolesť, ktorá je významnou súčasťou väčšiny závažných (a mnohých miernych) ochorení.

To tiež vysvetľuje, prečo neexistuje presvedčivá dokumentácia o tom, že by placebo spôsobovalo významné liečebné účinky pri závažných biologických patologických stavoch.

Ako funguje placebo efekt

Všeobecne sa uznáva, že na to, aby došlo k placebo reakcii, musí byť subjekt presvedčený, že mu bol podaný účinný liek (alebo iná liečba), ale nesmie vedieť, že ide o neúčinné placebo. To je úplne odlišné od prípadu „aktívneho lieku“, kde sa lieková odpoveď vytvára aj v prípade skrytého podania, inými slovami bez ohľadu na to, či pacient vie alebo nevie, že dostal nejaký liek.

Otázka, ako a prečo vznikajú placebo reakcie, nie je abstraktnou teoretickou otázkou; má široký význam pre klinickú prax aj experimentálne hodnotenie terapeutických intervencií.

V poslednom čase sa na vysvetlenie týchto placebo reakcií ponúkajú tri rôzne hypotézy – t. j. „teória očakávania“, „klasické podmieňovanie“ a motivácia – ktoré sa síce zdôrazňujú rôzne faktory, ale navzájom sa nevylučujú a v skutočnosti sa do určitej miery prekrývajú.

Efekt očakávania subjektu pripisuje placebo efekt vedomej alebo nevedomej manipulácii pacientov pri hlásení zlepšenia. Hrobjartsson a Götzsche vo svojom článku tvrdili: „Väčšina pacientov je zdvorilá a má tendenciu potešiť vyšetrovateľov tým, že uvádza zlepšenie, aj keď žiadne zlepšenie nepociťujú.“ Subjektívne skreslenie môže byť aj nevedomé, keď pacient verí, že sa zlepšuje v dôsledku pozornosti a starostlivosti, ktorú dostal.

Klasické podmieňovanie je typ asociatívneho učenia, pri ktorom sa subjekt učí spájať určitý podnet s určitou reakciou. V tomto prípade je stimulantom látka vnímaná ako liek, ale je to placebo, a reakciou je zmiernenie príznakov. Je ťažké rozlíšiť podmienenie od efektu očakávania, keď je výsledok subjektívny a hlásený pacientom. Podmienenie však môže viesť k merateľným biologickým zmenám podobným zmenám pozorovaným pri skutočnej liečbe alebo lieku. Napríklad štúdie, ktoré ukazujú, že liečba placebom vedie k zmenám vo funkcii mozgu podobným zmenám ako skutočný liek, sú pravdepodobne príkladom podmienenia, ktoré vedie k objektívne merateľným výsledkom. (Sauro 2005, Wager 2004, Arnaldo 2002)

Motivačné vysvetlenia placebo efektu zvyčajne považujú placebo efekt za výsledok túžby človeka cítiť sa lepšie, znížiť úzkosť alebo spolupracovať s experimentátorom alebo zdravotníckym pracovníkom (Price et al. 1999, Margo 1999). Motivačnú perspektívu podporuje nedávny výskum, ktorý ukázal, že nevedomé ciele spolupráce môžu byť uspokojené potvrdením očakávaní o liečbe (Geers a kol. 2005).

Úloha endogénnych opiátov

Objavenie endogénnych opiátov alias endorfínov (látky podobné opiátom, ale prirodzene produkované v tele) v roku 1975 zmenilo situáciu v investovaní do placebo efektu. Keď sa pacientom, ktorí tvrdili, že pocítili úľavu od bolesti po podaní placeba, podal naloxón (liek, ktorý blokuje účinky opiátov), bolesť sa im vrátila, čo naznačuje, že placebo efekt môže byť čiastočne spôsobený psychologickou reakciou spôsobujúcou uvoľnenie prirodzených opiátov. (Sauro 2005)

Biologické substráty placebo reakcie

„Placebo reakcia“ môže zosilniť, zoslabiť, zrušiť, zvrátiť alebo dokonca zmeniť účinok „aktívneho“ lieku.

Keďže „placebo reakcia“ je rovnako významná v prípade „aktívneho“ lieku ako v prípade „inertného“ lieku, čím viac sa nám podarí zistiť o mechanizmoch, ktoré spôsobujú „placebo reakcie“, tým viac môžeme zvýšiť ich účinnosť a premeniť ich potenciálnu účinnosť na skutočnú úľavu, uzdravenie a vyliečenie.

Najnovšie výskumy jednoznačne naznačujú, že „placebo reakcia“ je komplexný psychobiologický fenomén, ktorý závisí od psychosociálneho kontextu subjektu a môže byť spôsobený širokou škálou neurobiologických mechanizmov (pričom konkrétny mechanizmus reakcie sa líši od okolností k okolnostiam).
Samotná existencia týchto „placebo reakcií“ výrazne naznačuje, že „musíme rozšíriť našu predstavu o hraniciach endogénnej kontroly človeka“; a v poslednom čase výskumníci v mnohých rôznych oblastiach preukázali prítomnosť biologických substrátov, jedinečných mozgových procesov a neurologických korelátov pre „placebo reakciu“:

Komplexná štúdia zameraná na fMRI, ktorú uskutočnili McClure a iní (2004), zameraná na reakcie mozgu subjektov, ktoré predtým vyjadrili preferenciu pre jeden alebo druhý z podobných nealkoholických nápojov Pepsi a Coca-Cola, preukázala, že „informácie o značke“, ktoré „významne ovplyvňujú vyjadrené preferencie subjektov“, sa spracúvajú v úplne inej oblasti mozgu, ako je oblasť aktivovaná pri slepých chuťových testoch (keď sa „preferencie určujú výlučne na základe zmyslových informácií“). To podporuje tvrdenie, že existujú nevedomé mozgové procesy, ktoré aktivujú „placebo reakciu“.

Etické výzvy a obavy

Bioetici vyjadrili rôzne obavy týkajúce sa používania placeba v modernej medicíne a výskume. Tieto obavy boli z veľkej časti zahrnuté do moderných pravidiel používania placebov vo výskume, ale niektoré otázky zostávajú predmetom diskusií. Etika predpisovania placebov v lekárskej praxi je veľmi diskutovaná. Niektorí lekári tvrdia, že používanie placeba je niekedy oprávnené, pretože neuškodí a môže priniesť aj úžitok. Po uverejnení štúdií Hróbjartssona a Götzscheho a ďalších sa tvrdenie, že placebo môže priniesť určitý úžitok, dostalo pod paľbu kritiky.

Väčšina z týchto obáv bola vyriešená v moderných konvenciách o používaní placebov vo výskume, avšak niektoré otázky zostávajú predmetom diskusií.

Od čias Hippokratovej prísahy sa o otázkach etiky lekárskej praxe viedli rozsiahle diskusie a postupne sa vypracovali kódexy praxe ako reakcia na pokrok vo vedeckej medicíne.

Norimberský kódex, ktorý bol vydaný v auguste 1947 ako dôsledok takzvaného Lekárskeho procesu, v ktorom sa skúmali poburujúce pokusy na ľuďoch vykonávané nacistickými lekármi počas druhej svetovej vojny, ponúka desať zásad legitímneho lekárskeho výskumu vrátane informovaného súhlasu, absencie nátlaku a prospešnosti voči účastníkom experimentu.

V roku 1964 vydala Svetová lekárska asociácia Helsinskú deklaráciu, ktorá svoje smernice osobitne obmedzila na zdravotnícky výskum vykonávaný lekármi a zdôraznila niekoľko ďalších podmienok v prípadoch, keď sa „lekársky výskum spája s lekárskou starostlivosťou“.

Významný rozdiel medzi Norimberským kódexom z roku 1947 a Helsinskou deklaráciou z roku 1964 spočíva v tom, že prvý kódex bol súborom zásad, ktoré lekárskej profesii navrhli sudcovia „Lekárskeho procesu“, zatiaľ čo druhý kódex si lekárska profesia vnútila sama.

V odseku 29 deklarácie sa osobitne spomínajú placebo prípravky:

29. Prínosy, riziká, záťaž a účinnosť novej metódy by sa mali testovať v porovnaní s najlepšími súčasnými profylaktickými, diagnostickými a terapeutickými metódami. To nevylučuje použitie placeba alebo žiadnej liečby v štúdiách, v ktorých neexistuje žiadna osvedčená profylaktická, diagnostická alebo terapeutická metóda.

V roku 2002 vydala Svetová lekárska asociácia nasledujúce podrobné oznámenie:

Musia sa dodržiavať všetky ostatné ustanovenia Helsinskej deklarácie, najmä potreba primeraného etického a vedeckého posúdenia.

Okrem požiadavky na informovaný súhlas všetkých účastníkov skúšania lieku je štandardným postupom aj informovanie všetkých testovaných osôb o tom, že môžu dostať testovaný liek alebo že môžu dostať placebo.

Dánska štúdia placeba

Štúdia dánskych všeobecných lekárov zistila, že 48 % z nich predpísalo placebo aspoň 10-krát za posledný rok. Najčastejšie predpisované placebo boli antibiotiká na vírusové infekcie a vitamíny na únavu. Špecialisti a nemocniční lekári uvádzali oveľa nižšiu mieru užívania placeba. (Hrobjartsson 2003) Štúdia lekárov v Izraeli z roku 2004 v časopise British Medical Journal zistila, že 60 % z nich použilo vo svojej lekárskej praxi placebo, najčastejšie na „odvrátenie“ žiadosti o neopodstatnené lieky alebo na upokojenie pacienta. Z lekárov, ktorí uviedli, že používajú placebo, len 15 % informovalo svojich pacientov, že dostávajú placebo alebo nešpecifické lieky. (Nitzan 2004) V sprievodnom úvodníku sa uvádza,

Placebo efekt, ktorý sa považuje za dôsledok inertnej pilulky, možno lepšie chápať ako účinok vzťahu medzi lekárom a pacientom. Pridanie starostlivosti lekára k lekárskej starostlivosti ovplyvňuje pacientov zážitok z liečby, znižuje bolesť a môže ovplyvniť výsledok. Z tohto prieskumu jasne vyplýva, že lekári naďalej používajú placebo a väčšina si myslí, že pomáha.

Editoriál naznačil, že s metódami Hróbjartssona a Götzscheho sú problémy, a tvrdil, že ich výsledky ukazujú, že placebo nemôže liečiť všetko, ale nedokazujú, že placebo efekt nelieči nič. Redakčný článok dospel k záveru: „Nemôžeme si dovoliť zbaviť sa akejkoľvek liečby, ktorá funguje, aj keď si nie sme istí, ako to robí.“ (Spiegel 2004)

Redakčný článok vyvolal reakcie na oboch stranách problému.

Časopis BMJ uverejnil sériu reakcií na úvodník Dr. Spiegela online v sekcii rýchlych reakcií. Vybrané odpovede boli uverejnené v neskorších vydaniach časopisu.

Okrem toho je tu aj nepraktickosť placeba:

Približne 25 % lekárov v dánskych aj izraelských štúdiách použilo placebo ako diagnostický nástroj na určenie, či sú symptómy pacienta skutočné, alebo či pacient predstiera. Kritici aj obhajcovia používania placeba v medicíne sa zhodli na tom, že je to neetické. V úvodníku časopisu British Medical Journal sa uvádza: „To, že pacientovi placebo uľaví od bolesti, neznamená, že bolesť nie je skutočná alebo organického pôvodu… používanie placeba na ‚diagnostiku‘, či bolesť je alebo nie je skutočná, je nesprávne.“

Podávanie placeba sa môže ukázať ako užitočná liečba v niektorých špecifických prípadoch, keď nie je možné použiť odporúčané lieky. Napríklad pacientom s popáleninami, ktorí majú problémy s dýchaním, často nemožno predpísať opioid (morfín) alebo deriváty opioidov (petidín), pretože môžu spôsobiť ďalšiu depresiu dýchania. V takýchto prípadoch sú pri poskytovaní skutočnej úľavy od bolesti popáleným pacientom užitočné placebo injekcie (normálny fyziologický roztok atď.), ak sa im (tým, ktorí nie sú v delíriu) povie, že sa im podáva silná dávka lieku proti bolesti.

Existuje všeobecná zhoda, že kontrolné skupiny s placebom sú dôležitým nástrojom na kontrolu viacerých typov možných skreslení vrátane placebo efektu v dvojito zaslepených klinických štúdiách.

Placebo efekt je aktívnou oblasťou výskumu a diskusií a je možné, že v budúcnosti dôjde k jasnému konsenzu o používaní placeba v lekárskej praxi.

Praktické dôsledky a následky

Podľa týchto zistení vám placebo môže navodiť pocit, že je vám lepšie, a dokonca dočasne pocit, že je vám lepšie, ale v skutočnosti vám lepšie nebude. Pri závažnom ochorení nespôsobí žiadnu významnú fyziologickú zmenu. Stručne povedané, oklame vás (čo je jeho zamýšľaná funkcia pri dvojito zaslepených experimentoch).

Pre väčšinu vedcov nie sú tieto závery ničím prevratným, pretože už roky používajú vo výskume placebo, pričom vychádzajú z predpokladu, že je to tak. Ak by verili v opak, konali by v rozpore s lepšími poznatkami.

Mnohé šarlatánstvo dosahuje dočasný „úspech“ vedomým alebo nevedomým zneužitím tejto placebo ilúzie. Pre pacienta môže byť takéto zneužitie placeba nákladné a v konečnom dôsledku fatálne. Šarlatánovi to oklame pacienta na dostatočne dlhý čas, aby mohol pokračovať v podvode.

Kontrolné skupiny s placebom budú v dohľadnej budúcnosti naďalej dôležitou súčasťou dvojito zaslepených klinických štúdií. Aj keď placebo efekt nie je užitočnou metódou liečby chorôb, jeho účinky sa v klinických štúdiách pozorujú a sú dostatočne reálne na to, aby narušili úsilie o určenie užitočnosti nových liekov a terapeutických postupov, ak nie sú riadne kontrolované.

Mätúce faktory mylne považované za placebo efekt

Vzhľadom na ťažkosti pri pripisovaní príčinnej súvislosti sa mnohé javy prekrývajú so štatistikami placebo efektu, a preto môžu byť do nich mylne zahrnuté.

Neurobiológia placebo efektu

Kategórie
Psychologický slovník

Difenylhydantoín

Chemická štruktúra difenylhydantoínu
Difenylhydantoín

Fenytoín sodný je bežne používané antiepileptikum. Úrad pre kontrolu potravín a liečiv ho schválil v roku 1953 na použitie pri záchvatoch. Fenytoín pôsobí na tlmenie nežiaducej, rozbiehajúcej sa mozgovej aktivity pozorovanej pri záchvate znížením elektrickej vodivosti medzi mozgovými bunkami stabilizáciou neaktívneho stavu napäťovo hradených sodíkových kanálov. Okrem záchvatov je možnosťou liečby neuralgie trojklanného nervu, ako aj niektorých srdcových arytmií.

Sodná soľ fenytoínu sa predáva pod názvom Phenytek® od spoločnosti Mylan Laboratories, predtým Bertek Pharmaceuticals, a Dilantin®; tiež Dilantin® Kapseals® a Dilantin® Infatabs® v USA, Eptoin® od spoločnosti Abbott Group v Indii a ako Epanutin® v Spojenom kráľovstve a Izraeli od spoločnosti Parke-Davis, ktorá je teraz súčasťou spoločnosti Pfizer. V ZSSR a v krajinách bývalého ZSSR bol/je uvádzaný na trh ako Дифенин (Diphenin, Dipheninum), PhydumTM vo forme tab./inj. spoločnosťou Quadra labs pvt. ltd. v Indii.

Fenytoín (difenylhydantoín) prvýkrát syntetizoval nemecký lekár Heinrich Biltz v roku 1908. Biltz svoj objav predal spoločnosti Parke-Davis, ktorá preň nenašla okamžité využitie. V roku 1938 externí vedci vrátane H. Houstona Merritta a Tracyho Putnama objavili užitočnosť fenytoínu na kontrolu záchvatov bez sedatívnych účinkov spojených s fenobarbitalom.

Podľa Goodmanovej a Gilmanovej knihy Pharmacological Basis of Therapeutics,

Existujú určité náznaky, že fenytoín má aj iné účinky vrátane kontroly úzkosti a stabilizácie nálady, hoci na tieto účely nebol nikdy schválený Úradom pre kontrolu potravín a liečiv. Jack Dreyfus, zakladateľ Dreyfusovho fondu, sa stal hlavným zástancom fenytoínu ako prostriedku na kontrolu nervozity a depresie, keď v roku 1966 dostal recept na dilantín. Pozoruhodné je, že sa predpokladá, že koncom 60. a začiatkom 70. rokov 20. storočia dodával veľké množstvá tohto lieku Richardovi Nixonovi. Dreyfusova kniha o jeho skúsenostiach s fenytoínom s názvom Pozoruhodný liek bol prehliadaný sa nachádza na poličkách mnohých lekárov vďaka práci jeho nadácie. Napriek viac ako 70 miliónom dolárov v osobnom financovaní jeho snaha o to, aby sa fenytoín vyhodnotil na alternatívne použitie, mala na lekársku komunitu len malý trvalý vplyv. Čiastočne to bolo spôsobené tým, že spoločnosť Parke-Davis sa zdráhala investovať do lieku, ktorému sa blíži koniec patentovej platnosti, a čiastočne aj zmiešanými výsledkami rôznych štúdií.

V roku 2008 bol liek zaradený na zoznam potenciálnych signálov závažných rizík agentúry FDA, ktorý sa má ďalej vyhodnocovať na účely schválenia. Tento zoznam znamená, že úrad FDA identifikoval potenciálny bezpečnostný problém, ale neznamená to, že úrad FDA identifikoval príčinnú súvislosť medzi liekom a uvedeným rizikom.

Podľa nových bezpečnostných informácií FDA identifikovaných systémom hlásenia nežiaducich udalostí (AERS) bola injekcia fenytoínu (dilantínu) spojená s rizikom syndrómu fialovej rukavice, čo je nedostatočne objasnené kožné ochorenie, pri ktorom dochádza k opuchu, zmene farby a bolesti končatín.

Pri terapeutických dávkach fenytoín spôsobuje horizontálny nystagmus, ktorý je neškodný, ale občas sa testuje orgánmi činnými v trestnom konaní ako marker intoxikácie alkoholom (ktorý tiež môže spôsobiť nystagmus). Pri toxických dávkach sa u pacientov vyskytuje sedácia, cerebelárna ataxia a oftalmoparéza, ako aj paradoxné záchvaty. Medzi idiosynkratické nežiaduce účinky fenytoínu, podobne ako pri iných antikonvulzívach, patria vyrážka a závažné alergické reakcie.

Predpokladá sa, že fenytoín spôsobuje zníženie hladiny kyseliny listovej, čo predurčuje pacientov k megaloblastickej anémii. Kyselina listová sa v potravinách vyskytuje ako polyglutamát, potom sa črevnou konjugázou mení na monoglutamát. V súčasnosti fenytoín pôsobí tak, že inhibuje tento enzým, preto spôsobuje nedostatok folátov.

Existujú určité dôkazy o tom, že fenytoín je teratogénny a spôsobuje to, čo Smith a Jones vo svojej knihe Recognizable Patterns of Human Malformation nazvali fetálny hydantoínový syndróm [Ako odkazovať a odkazovať na zhrnutie alebo text] Existujú určité dôkazy proti tomu.[Jedna zaslepená štúdia požiadala lekárov, aby rozdelili fotografie detí na dve hromady podľa toho, či vykazujú takzvané charakteristické znaky tohto syndrómu; zistilo sa, že lekári neboli v diagnostikovaní syndrómu lepší, ako by sa dalo očakávať náhodou, čo spochybňuje samotnú existenciu syndrómu [Ako odkazovať a odkazovať na zhrnutie alebo text] Údaje, ktoré sa teraz zhromažďujú v rámci registra tehotenstva s epilepsiou a antiepileptikami, môžu jedného dňa definitívne odpovedať na túto otázku. CDC uvádza fetálny hydantoínový syndróm ako vylúčenie pre diferenciálnu diagnózu fetálneho alkoholového syndrómu z dôvodu prekrývajúcich sa tvárových a intelektuálnych symptómov.

Fenytoín sa môže dlhodobo hromadiť v mozgovej kôre a pri chronickom podávaní vysokých hladín môže spôsobiť atrofiu mozočku. Napriek tomu má tento liek dlhú históriu bezpečného používania, vďaka čomu patrí medzi obľúbené antikonvulzíva predpisované lekármi a je bežnou „prvou obrannou líniou“ v prípadoch záchvatov. Fenytoín tiež bežne spôsobuje hyperpláziu ďasien v dôsledku nedostatku folátov.

V poslednom čase sa predpokladá, že fenytoín je ľudský karcinogén.

Vzhľadom na vypršanie platnosti patentu je fenytoín dostupný v generickej forme a niekoľkých značkových formách za relatívne nízku cenu, čo z neho robí jeden z cenovo dostupnejších liekov na kontrolu záchvatov. Je dostupný v kapsulách s predĺženým uvoľňovaním a v injekčnej forme, hoci injekčný prípravok rýchlo stráca pozíciu v porovnaní s fosfenytoínom (dôležitou vedľajšou poznámkou je, že fosfenytoín sa musí pred metabolizmom na použitie defosforylovať, čo môže trvať ďalších 15 minút). Niektoré generické prípravky fenytoínu sa považujú za menej spoľahlivé, pokiaľ ide o časové uvoľňovanie, ako ich značkové náprotivky. V niektorých prípadoch to môže súvisieť s komplikáciami, ktoré vznikajú medzi alternatívnymi mechanizmami uvoľňovania bielkovinových väzieb, ktoré sa používajú v generických verziách, a jedincami s vysokou rýchlosťou metabolizmu.

Fenytoín sa spája s liekom indukovaným zväčšením ďasien v ústnej dutine. Plazmatické koncentrácie potrebné na vyvolanie gingiválnych lézií neboli jasne definované. Účinky spočívajú v nasledovnom: krvácanie pri sondáži, zvýšený gingiválny exsudát, výrazná gingiválna zápalová reakcia na hladinu plaku, spojená v niektorých prípadoch so stratou kosti, ale bez odlúčenia zubu.

Po takmer 200 štúdiách 11 liekov proti záchvatom FDA tiež varovala pred zvýšeným rizikom samovrážd u všetkých pacientov liečených niektorými liekmi proti záchvatom. Štúdia na 44 000 pacientoch zistila, že pacienti, ktorých epilepsia je liečená liekmi, čelia približne dvojnásobnému riziku samovražedných myšlienok v porovnaní s pacientmi užívajúcimi placebo. Hoci fenytonín nebol v štúdii menovaný, FDA oznámil, že očakáva, že riziko sa vzťahuje na každý liek proti epilepsii.

{Valpromid} {Valnoktamid} {Valnoktamid} {Valpromid

{Feneturid} {Fenacemid}

{Gabapentin} {Vigabatrin} {Progabide} {Pregabalin}

Trimetadión – Parametadión – Etadión

{Brivaracetam} {Levetiracetam} {Nefiracetam} {Seletracetam} {Seletracetam}

{Etotoín} {Fenytoín} {Mefenytoín} {Fosfenytoín}

{Acetazolamid} {Etoxzolamid} {Sultiame} {Metazolamid} {Zonisamid}

{Etosuximid} {Fensuximid} {Mesuximid}

{Kyselina valproová} {Sodný valproát} {Semisodný valproát} {Tiagabín}

Klobazam – klonazepam – klorazepát – diazepam – midazolam – lorazepam – nitrazepam

{Fenobarbital}
{Metylfenobarbital}
{Metharbital}
{Barbexaklón}

Kategórie
Psychologický slovník

Rodinní lekári

Rodinní lekári sú lekári v odbore rodinná medicína. Tento pojem je ekvivalentom pojmu všeobecný lekár vo Veľkej Británii

V Spojených štátoch všeobecný lekár absolvoval jednoročnú prax potrebnú na získanie lekárskej licencie po získaní minimálne bakalárskeho titulu a štvorročného titulu doktora medicíny alebo doktora osteopatickej medicíny. Lekár rodinného lekárstva však okrem bakalárskeho a doktorandského štúdia absolvoval aj trojročnú rezidentúru rodinného lekárstva a má nárok na certifikáciu, ktorú v súčasnosti vyžaduje väčšina nemocníc a zdravotných poisťovní.

Od 70. a 80. rokov 20. storočia mnohí certifikovaní rodinní lekári v Spojených štátoch začali pojmy „všeobecný lekár“ a „GP“ považovať za ponižujúce a znevažujúce, čím sa znevažovali ich ďalšie roky vzdelávania.

Rodinný lekár je certifikovaný v odbore rodinné lekárstvo. Vzdelávanie je zamerané na liečbu jednotlivca vo všetkých jeho životných etapách. Rodinní lekári prijmú každého s akýmkoľvek problémom, ale sú odborníkmi na bežné problémy. Mnohí rodinní lekári privádzajú na svet deti, ako aj sa starajú o všetky vekové kategórie pacientov. Rodinní lekári absolvujú bakalárske štúdium, lekársku fakultu a ďalšie 3 roky špecializovaného rezidentského vzdelávania v rodinnej praxi. Certifikovaní rodinní lekári každých 6-7 rokov absolvujú písomnú skúšku, ako aj preskúmanie 20 prípadov pacientov z ich nedávnej praxe, aby si udržali certifikát. Na to, aby sa mohli zúčastniť na skúške, sa vyžaduje aj tristo hodín sústavného lekárskeho vzdelávania v priebehu predchádzajúcich šiestich rokov.

V rokoch 2003 až 2009 sa proces certifikácie v rodinnej medicíne a vo všetkých ostatných amerických špecializačných odboroch mení na kontinuálnu sériu ročných testov kompetencií v rôznych oblastiach v rámci danej špecializácie. Americká rada pre rodinnú medicínu, ako aj ostatné špecializačné rady, vyžadujú ďalšiu účasť na kontinuálnom vzdelávaní a sebahodnotení s cieľom zlepšiť klinické vedomosti, odborné znalosti a zručnosti. Rada vytvorila program s názvom „Program udržiavania certifikácie pre rodinných lekárov“ (Maintenance of Certification Program for Family Physicians, MC-FP), ktorý bude od rodinných lekárov vyžadovať, aby priebežne preukazovali odbornosť v štyroch oblastiach klinickej praxe: profesionalita, sebahodnotenie/celoživotné vzdelávanie, kognitívna odbornosť a výkon v praxi.

Certifikáty pridanej kvalifikácie (CAQ) v oblasti dorastového lekárstva, geriatrického lekárstva alebo športového lekárstva sú k dispozícii pre tých certifikovaných rodinných lekárov, ktorí spĺňajú dodatočné požiadavky na odbornú prípravu a testovanie.

Kategórie
Psychologický slovník

Organizácie na udržiavanie zdravia

Organizácia zdravotného poistenia (HMO) je typom organizácie riadenej starostlivosti (MCO), ktorá poskytuje formu zdravotnej starostlivosti v Spojených štátoch, ktorá sa realizuje prostredníctvom nemocníc, lekárov a iných poskytovateľov, s ktorými má HMO uzatvorenú zmluvu. Zákon o organizáciách na udržiavanie zdravia z roku 1973 vyžadoval, aby zamestnávatelia s 25 a viac zamestnancami ponúkali federálne certifikované možnosti HMO. Na rozdiel od tradičného poistenia zodpovednosti za škodu, HMO pokrýva len starostlivosť poskytovanú tými lekármi a inými odborníkmi, ktorí súhlasili s tým, že budú liečiť pacientov v súlade so smernicami a obmedzeniami HMO výmenou za stály prísun zákazníkov.

Väčšina HMO vyžaduje, aby si členovia zvolili lekára primárnej starostlivosti (PCP), ktorý funguje ako „strážca“ priameho prístupu k lekárskym službám. PCP sú zvyčajne internisti, pediatri, rodinní lekári alebo všeobecní lekári. Ak nejde o naliehavú zdravotnú situáciu, pacienti potrebujú odporúčanie od PCP, aby mohli navštíviť špecialistu alebo iného lekára, a strážca nemôže toto odporúčanie povoliť, pokiaľ to smernice HMO nepovažujú za nevyhnutné.

„Open access“ HMO nepoužívajú vrátnikov – pred návštevou špecialistu nie je potrebné získať odporúčanie. Spoluúčasť príjemcu na nákladoch (napr. spoluúčasť alebo pripoistenie) však môže byť v prípade špecializovanej starostlivosti vyššia.

HMO tiež riadia starostlivosť prostredníctvom kontroly využívania. To znamená, že monitorujú lekárov, aby zistili, či pre svojich pacientov vykonávajú viac služieb ako iní lekári, alebo menej. HMO často poskytujú preventívnu starostlivosť za nižšiu spoluúčasť alebo bezplatne, aby sa u členov nevyvinul stav, ktorému sa dá predísť a ktorý by si vyžadoval veľké množstvo lekárskych služieb. Keď HMO vznikali, plány odškodnenia často nekryli preventívne služby, ako napríklad očkovanie, preventívne prehliadky, mamografické vyšetrenia alebo lekárske vyšetrenia. Práve toto zahrnutie služieb určených na udržanie zdravia člena dalo HMO názov. Niektoré služby, ako napríklad ambulantná starostlivosť o duševné zdravie, sú obmedzené a nákladnejšie formy starostlivosti, diagnostiky alebo liečby nemusia byť pokryté. Experimentálna liečba a voliteľné služby, ktoré nie sú z lekárskeho hľadiska nevyhnutné (napríklad voliteľná plastická operácia), nie sú takmer nikdy hradené.

Ďalšími možnosťami riadenia starostlivosti sú prípadový manažment, pri ktorom sa identifikujú pacienti s katastrofickými prípadmi, alebo manažment chorôb, pri ktorom sa identifikujú pacienti s určitými chronickými ochoreniami, ako je cukrovka, astma alebo niektoré formy rakoviny. V oboch prípadoch sa HMO vo väčšej miere podieľa na starostlivosti o pacienta, pričom pacientovi alebo skupine pacientov pridelí manažéra prípadu, aby sa zabezpečilo, že žiadni dvaja poskytovatelia nebudú poskytovať prekrývajúcu sa starostlivosť, a aby sa zabezpečilo, že pacient dostáva vhodnú liečbu, aby sa jeho stav nezhoršoval viac, ako sa dá pomôcť.

HMO často prenášajú časť finančného rizika na poskytovateľov prostredníctvom systému nazývaného kapitácia. Určití poskytovatelia (zvyčajne osobní lekári) dostávajú za poskytovanie určitých služieb fixnú platbu na člena mesačne, čo vytvára motiváciu poskytovať čo najmenej starostlivosti. Ako protiváhu tomuto trendu ponúkajú niektoré plány bonus poskytovateľom, ktorých starostlivosť spĺňa vopred stanovenú úroveň kvality.

Niektorí kritici považujú HMO za monopoly, ktoré deformujú trh so zdravotnou starostlivosťou.

Najstaršiu formu HMO možno vidieť v mnohých predplatených zdravotných plánoch. V roku 1910 ponúkla Western Clinic v Tacome v štáte Washington majiteľom drevárskych závodov a ich zamestnancom určité lekárske služby od svojich poskytovateľov za poplatok 0,50 USD na člena mesačne. Niektorí to považujú za prvý príklad HMO. Za prvú HMO v Spojených štátoch sa však považuje spoločnosť Ross-Loos Medical Group, ktorá vznikla v roku 1929; sídlila v Los Angeles a spočiatku poskytovala služby pre zamestnancov losangeleského ministerstva vody a energie (DWP) a losangeleského okresu. Približne 500 zamestnancov DWP sa zaregistrovalo za cenu 1,50 USD mesačne. Do roka sa zaregistrovali losangeleskí hasiči, potom losangeleská polícia, potom telefónna spoločnosť Southern California Telephone Company (teraz at&t) a ďalšie. Do roku 1951 sa do systému prihlásilo 35 000 účastníkov, medzi ktorými boli aj učitelia, zamestnanci okresu a mesta. V roku 1982 sa zlúčením poisťovne INA (Insurance Company of North America) založenej v roku 1792 a CG (Connecticut General) založenej v roku 1865 spojili a vznikla CIGNA. Skupina Ross-Loos Medical Group, sa teraz stala známou ako CIGNA HealthCare. Aj v roku 1929 vytvoril Dr. Michael Shadid v Elk City v Oklahome zdravotný plán, v ktorom farmári kupovali akcie za 50 USD, aby získali peniaze na výstavbu nemocnice. Lekárskej komunite sa toto opatrenie nepáčilo a hrozila Shadidovi pozastavením licencie. V roku 1934 prevzala kontrolu nad nemocnicou a zdravotným plánom farmárska únia. Aj v roku 1929 nemocnica Baylor poskytovala približne 1 500 učiteľom predplatenú starostlivosť. Takto vznikol Modrý kríž. Okolo roku 1939 vytvorili štátne lekárske spoločnosti plány Blue Shield, ktoré pokrývali služby lekárov, keďže Blue Cross pokrýval len nemocničné služby.
Tieto predplatené plány sa rozmohli počas veľkej hospodárskej krízy ako metóda, ktorou si poskytovatelia zabezpečili stály a stabilný príjem.

V roku 1970 sa počet HMO znížil na menej ako 40. Paul Ellwood, často nazývaný „otcom“ HMO, začal viesť diskusie s dnešným Ministerstvom zdravotníctva a sociálnych služieb USA, ktoré viedli k prijatiu zákona o organizácii zdravotnej starostlivosti z roku 1973. Tento zákon mal tri hlavné ustanovenia:

Toto posledné ustanovenie, nazývané ustanovenie o dvojitej voľbe, bolo najdôležitejšie, pretože umožnilo HMO prístup na kritický trh založený na zamestnávateľoch, ktorý bol v minulosti často blokovaný. Federálna vláda vydávala predpisy a certifikovala plány pomaly až do roku 1977, keď sa HMO začali rýchlo rozvíjať. Platnosť ustanovenia o dvojitej voľbe sa skončila v roku 1995.

V roku 1971 Dr. Gordon K MacLeod MD vyvinul a stal sa riaditeľom prvého federálneho programu Health Maintenance Organization (HMO) v Spojených štátoch. Získal ho Elliot Richardson, bývalý minister zdravotníctva, vzdelávania a sociálnych vecí USA.

Od roku 1990 Švajčiarsko financovalo niekoľko HMO, ktoré od marca 2006 pokrývajú 10 % švajčiarskej populácie; väčšina HMO sa nachádza v mestách. Toto percento by bolo oveľa vyššie, keby boli HMO vo všetkých regiónoch. Existujú horské regióny, kde je hustota obyvateľstva príliš nízka na to, aby podporovala HMO. Poisťovne poskytujú zľavy na poistnom ľuďom, ktorí navštevujú HMO namiesto svojho bežného lekára; to však zároveň láka mladších a zdravších ľudí do poistných systémov HMO, čím sa neguje časť finančných výhod pre celkový systém zdravotnej starostlivosti. Vo Švajčiarsku, na rozdiel od USA, platí povinné zdravotné poistenie, a preto sú švajčiarske HMO zložitejšími subjektmi ako v USA.

HMO fungujú v rôznych formách. Väčšina HMO dnes nezapadá do jednej formy; môžu mať viacero divízií, z ktorých každá funguje podľa iného modelu, alebo môžu kombinovať dva alebo viac modelov dohromady.

V zamestnaneckom modeli sú lekári platení a majú ordinácie v budovách HMO. V tomto prípade sú lekári priamymi zamestnancami HMO. Tento model je príkladom HMO s uzavretým panelom, čo znamená, že zmluvní lekári môžu navštevovať len pacientov HMO.

V skupinovom modeli HMO nezamestnáva lekárov priamo, ale uzatvára zmluvy so skupinovou praxou lekárov s viacerými špecializáciami. Jednotliví lekári sú zamestnaní skupinovou praxou, a nie HMO. Skupinovú prax môže zriadiť HMO a môže slúžiť len členom HMO („captive group model“). Spoločnosť Kaiser Permanente je skôr príkladom modelu HMO s kaptívnou skupinou než modelu HMO so zamestnancami, ako sa všeobecne predpokladá. HMO môže tiež uzavrieť zmluvu s existujúcou nezávislou skupinovou praxou („model nezávislej skupiny“), ktorá bude vo všeobecnosti naďalej liečiť pacientov, ktorí nie sú pacientmi HMO. Skupinový model HMO sa tiež považuje za uzavretý panel, pretože lekári musia byť súčasťou skupinovej praxe, aby sa mohli zúčastniť na HMO – panel HMO je uzavretý pre ostatných lekárov v komunite.

Lekári môžu uzavrieť zmluvu so združením nezávislých lekárov (IPA), ktoré následne uzavrie zmluvu s HMO. Tento model je príkladom otvoreného panela HMO, kde si lekár môže ponechať vlastnú kanceláriu a môže navštevovať aj iných členov HMO.

V sieťovom modeli uzavrie HMO zmluvu s ľubovoľnou kombináciou skupín, IPA a jednotlivých lekárov. Od roku 1990 využíva sieťový model väčšina HMO prevádzkovaných organizáciami riadenej starostlivosti s inými oblasťami podnikania (napríklad PPO, POS a indemnity).

Lekár primárnej starostlivosti: Vo väčšine HMO musíte mať hlavného lekára, tzv. lekára primárnej starostlivosti (PCP). Tento lekár vám poskytuje väčšinu starostlivosti a posiela vás na iné služby, keď ich potrebujete. Zvyčajne musíte najprv navštíviť tohto lekára, až potom môžete navštíviť špecialistu. Váš lekár primárnej starostlivosti musí byť v sieti HMO.

Lekárska skupina: Lekárska skupina je skupina lekárov a iných poskytovateľov, v ktorej je váš lekár primárnej starostlivosti. Lekárska skupina má zmluvu s HMO o poskytovaní vašej starostlivosti.

Siete a lekárske skupiny: Každá HMO má sieť lekárov, lekárskych skupín, laboratórií, nemocníc a iných poskytovateľov, ktorí pracujú pre HMO alebo s ňou majú zmluvu. Ak chcete získať starostlivosť od poskytovateľa mimo siete, musíte získať súhlas od svojej HMO, pokiaľ nejde o naliehavú situáciu alebo ak nepotrebujete naliehavú starostlivosť a nenachádzate sa mimo oblasti vášho plánu. Väčšina poskytovateľov, ktorých navštívite, je tiež vo vašej lekárskej skupine. Požiadajte plán, aby vám poštou poslal kópiu adresára poskytovateľov. Alebo si ho pozrite na webovej stránke plánu.

Odporúčania a predbežné schválenie: Na návštevu špecialistu alebo väčšinu iných služieb musíte mať odporúčanie. Vaša HMO alebo lekárska skupina musí schváliť mnohé služby skôr, ako ich môžete dostať. Zvyčajne je to váš lekár, kto vám dáva odporúčanie a žiada o predbežné schválenie.

HMO sú regulované na štátnej aj federálnej úrovni. Sú licencované štátmi na základe licencie, ktorá je známa ako osvedčenie o oprávnení (COA), a nie na základe poistnej licencie. V roku 1972 Národná asociácia poisťovacích komisárov prijala modelový zákon o HMO, ktorého cieľom bolo poskytnúť štátom vzorovú regulačnú štruktúru, ktorú by mohli použiť pri povoľovaní zriaďovania HMO a pri monitorovaní ich činnosti.

HMO majú často negatívny obraz na verejnosti kvôli svojmu obmedzujúcemu vzhľadu. HMO sa stali terčom žalôb, v ktorých sa tvrdí, že obmedzenia HMO bránia potrebnej starostlivosti. To, či HMO môže byť zodpovedná za nedbalosť lekára, čiastočne závisí od procesu kontroly HMO. Ak HMO uzavrie zmluvu len s poskytovateľmi, ktorí spĺňajú určité kritériá kvality, a oznámi to svojim členom, súd môže s väčšou pravdepodobnosťou konštatovať, že HMO je zodpovedná, rovnako ako nemocnice môžu byť zodpovedné za nedbalosť pri výbere lekárov. Keďže HMO kontroluje len finančnú stránku poskytovania starostlivosti, nie medicínsku, je často izolovaná od žalôb za zanedbanie starostlivosti. Zákon o bezpečnosti dôchodkového zabezpečenia zamestnancov (ERISA) môže byť považovaný za vylučujúci aj nároky z nedbanlivosti. V tomto prípade je rozhodujúce, či škoda vznikla v dôsledku správy plánu alebo konania poskytovateľa.