Reaktívna porucha pripútanosti

Reaktívna porucha pripútanosti (známa aj ako „RAD“) je široký pojem používaný na označenie tých porúch pripútanosti, ktoré sú klasifikované v MKCH-10 94.1 a 94.2 a DSM-IV 313.89. RAD vzniká v dôsledku nevytvorenia normálneho pripútania k primárnym postavám poskytujúcim starostlivosť v ranom detstve. Takéto zlyhanie by malo byť dôsledkom neobvyklých raných skúseností so zanedbávaním, zneužívaním, náhlym odlúčením od opatrovateľov približne po 6. mesiaci života, ale pred 3. rokom života, častým striedaním opatrovateľov alebo nedostatočnou reakciou opatrovateľa na komunikačné snahy dieťaťa. Charakterizuje ho výrazne narušená a vývojovo neprimeraná sociálna väzba vo väčšine kontextov, ktorá sa začína pred piatym rokom života.

RAD bola prvýkrát definovaná v DSM v roku 1980. Boli vykonané dôležité úpravy, ale jadro zostáva rovnaké. Definície v MKCH-10 a DSM-IV-TR sú podobné, ale nie identické a v tejto trochu kontroverznej oblasti sa neustále prehodnocujú. Poprední teoretici v tejto oblasti navrhli, aby sa definovalo širšie spektrum stavov vyplývajúcich z problémov s pripútanosťou.

Musí existovať anamnéza „patogénnej starostlivosti“ definovanej ako zanedbávanie základných emocionálnych alebo fyzických potrieb dieťaťa alebo opakované zmeny primárneho opatrovateľa, ktoré bránia vytvoreniu diskriminácie alebo selektívnej väzby, o ktorej sa predpokladá, že je príčinou poruchy. Súčasťou diagnózy je preto nezvyčajne skôr história starostlivosti než pozorovanie symptómov.

Ďalšie kritériá DSM-IV

V DSM-IV-TR je inhibovaná forma opísaná ako:

Takéto dojčatá nevyhľadávajú a neprijímajú útechu v čase ohrozenia, poplachu alebo stresu, čím si neudržiavajú „blízkosť“, ktorá je základným prvkom správania pripútania.

Disinhibovaná forma sa prejavuje:

Chýba teda „špecifickosť“, druhý základný prvok pripútanosti.

Ďalšie kritériá ICD-10

Popisy v MKCH-10 sú porovnateľné s tým rozdielom, že MKCH-10 obsahuje niekoľko prvkov, ktoré nie sú zahrnuté v DSM-IV-TR:

Je potrebné poznamenať, že „disinhibovaný“ a „inhibovaný“ nie sú protiklady z hľadiska poruchy pripútanosti a môžu existovať u toho istého dieťaťa. Inhibovaná forma má väčšiu tendenciu zmierniť sa s vhodným opatrovateľom, zatiaľ čo disinhibovaná forma je trvalejšia. Disinhibovaná forma však môže pretrvávať spolu so štruktúrovaným správaním pripútanosti k trvalým opatrovateľom dieťaťa.

Aj keď sa RAD pravdepodobne vyskytuje v súvislosti so zanedbávaním a zneužívaním detí, nemala by sa stanoviť automatická diagnóza len na tomto základe, pretože deti si môžu vytvoriť stabilné väzby a sociálne vzťahy napriek výraznému zneužívaniu a zanedbávaniu. Zneužívanie sa môže vyskytnúť spolu s požadovanými faktormi, ale samo o sebe nevysvetľuje poruchu pripútanosti. Súvisí s rozvinutou, aj keď dezorganizovanou väzbou. V rámci oficiálnych klasifikácií je dezorganizácia pripútanosti rizikovým faktorom, ale sama o sebe nie poruchou pripútanosti. Ďalej, hoci sa poruchy pripútania zvyčajne vyskytujú v kontexte niektorých inštitúcií, opakovaných zmien primárneho opatrovateľa alebo extrémne zanedbávajúcich identifikovateľných primárnych opatrovateľov, ktorí prejavujú pretrvávajúce ignorovanie základných potrieb dieťaťa v oblasti pripútania, nie u všetkých detí vychovávaných v týchto podmienkach sa vyvinie porucha pripútania.

Teoretickým rámcom pre reaktívnu poruchu pripútanosti je teória pripútanosti založená na práci Bowlbyho, Ainswortha a Spitza zo 40. až 80. rokov 20. storočia. Teória pripútania je evolučná teória, podľa ktorej dojča alebo dieťa vyhľadáva blízkosť určenej pripútanej osoby v situáciách ohrozenia alebo stresu s cieľom prežiť. Pripútanie nie je to isté ako láska a/alebo náklonnosť, hoci sa často spájajú. Pripútanosť a správanie súvisiace s pripútanosťou sa zvyčajne vyvíjajú vo veku od 6 mesiacov do 3 rokov. Dojčatá sa pripútavajú k dospelým, ktorí sú citliví a citlivo reagujú na sociálne interakcie s dojčaťom a ktorí zostávajú ako stáli opatrovatelia po určitý čas. RAD si vyžaduje, aby chýbalo jedno alebo obidve pripútavacie správania, ktoré spočívajú vo vyhľadávaní blízkosti k určenej pripútanej osobe. Existuje niekoľko „štýlov“ pripútania, a to „bezpečný“, „úzkostno-ambivalentný“, „úzkostno-vyhýbavý“ (všetky „organizované“) a „dezorganizovaný“, z ktorých niektoré sú problematickejšie ako iné, ale žiadny sám osebe nepredstavuje „poruchu“.

Pokračujúca diskusia o kategórii RAD sa zameriava na podrobné kritériá aj na prekurzory tejto poruchy. Napríklad O’Connor a Zeanah [cit: O’Connor, T.G., & Zeanah, C.H. (2003). „Súčasné pohľady na poruchy pripútanosti: Rejoinder and synthesis“. Attachment & Human Development, 5, 321-326] konštatovali, že „jednoducho nemáme potrebné informácie o tom, ako poruchy pripútania súvisia s individuálnymi rozdielmi v kvalite pripútania – a či vôbec možno nájsť priame spojenie… [V]šetky črty diagnostickej formulácie… sú nezlučiteľné s výskumom a teoretickou tradíciou, ktorú rozpracovali Bowlby, Ainsworth a ďalší… [Máme]
dojem z klinických a výskumných skúseností, že deti s poruchou pripútanosti (napr. definovanou podľa kritérií DSM-IV) sú. aspoň v niektorých ohľadoch kvalitatívne [ital.] odlišné od detí klasifikovaných ako deti s bezpečnou alebo neistou (dokonca dezorganizovanou) pripútanosťou“ (s. 321). „Klasifikácie pripútanosti odvodené z Podivnej situácie predstavujú úplne iný referenčný rámec ako nozológie porúch pripútanosti“ (s. 322).
Porucha v klinickom zmysle je stav, ktorý si vyžaduje liečbu, na rozdiel od rizikových faktorov pre následné poruchy (AACAP 2005, s. 1208) O presnom význame pojmu „porucha pripútanosti“ neexistuje zhoda, hoci existuje všeobecná zhoda, že takéto poruchy vznikajú až po skorých nepriaznivých skúsenostiach so starostlivosťou.

Doporučujeme:  Etika internetového výskumu

Deti, ktoré sú adoptované po dovŕšení šiestich mesiacov, sú ohrozené problémami s pripútaním. Normálne pripútanie sa vyvíja počas prvých dvoch až troch rokov života dieťaťa. Problémy so vzťahom medzi opatrovateľom a dieťaťom počas tohto obdobia, skúsenosti z detského domova alebo prerušenia konzistentného vzťahu medzi opatrovateľom a dieťaťom narúšajú normálny vývoj zdravej a bezpečnej väzby. Existuje široká škála ťažkostí s pripútaním, ktoré majú za následok rôzny stupeň emocionálneho narušenia dieťaťa. Avšak menej ako ideálne štýly pripútania nepatria medzi kritériá RAD.

Niektorí autori navrhli širšie kontinuum definícií porúch pripútanosti od RAD, cez rôzne ťažkosti s pripútanosťou až po problematickejšie štýly pripútanosti, ale zatiaľ v tejto otázke neexistuje konsenzus. Najmä Zeanah a Boris, vychádzajúc z predchádzajúcej práce Leibermana, navrhujú tri kategórie;

Vplyv raného zlého zaobchádzania na neskorší vývoj je komplexný. Chronické rané zlé zaobchádzanie je jedným z etiologických prvkov dezorganizovaného pripútania, ktoré môže viesť aj k vzniku diagnózy reaktívnej poruchy pripútania.
Existujú určité argumenty na to, aby sa uvažovalo o tom, že deti s dezorganizovanou väzbou sú vystavené riziku vzniku RAD.

RAD sa podľa kritérií DSM-IV-TR považuje za „veľmi zriedkavé“ ochorenie, hoci sa odhaduje, že prevalencia medzi deťmi uvoľnenými na adopciu v rámci systému náhradnej starostlivosti v USA je 10 %. Iné odhady uvádzajú prevalenciu menej ako 1 % vo všeobecnej populácii [citát: Richters,M.M., & Volkmar, F. (1994)….] V poslednom čase sa uskutočnil rozsiahly výskum prevalencie medzi deťmi v detských domovoch, najmä v Rumunsku, kde podmienky extrémnej deprivácie neboli zriedkavé.

Carlson et. al. (1989) zistili, že 82 % týraných detí vykazovalo dezorganizovaný/dezorientovaný vzorec pripútanosti, keď sa meral pomocou postupu Strange Situation, ktorý vyvinula Mary Ainsworthová. Lyons-Ruth et al (1990) dosiahli hodnoty 55 % medzi týranými deťmi a 34 % medzi kontrolnými deťmi s nízkym príjmom (so zapojením klinickej sociálnej práce). Deti s anamnézou zlého zaobchádzania, ako je fyzické a psychické zanedbávanie, fyzické týranie a sexuálne zneužívanie, sú vystavené riziku vzniku závažných psychiatrických problémov . U týchto detí môže byť riziko vzniku reaktívnej poruchy pripútania. . Tieto deti možno označiť za deti, ktoré majú problémy s traumatickým pripútaním a u ktorých sa pravdepodobne vyvinie Reaktívna porucha pripútania, čo je psychiatrická diagnóza. Klinická formulácia [Komplexná posttraumatická stresová porucha]] predstavuje klinický pohľad na tento súbor problémov.

Neexistujú presné štatistiky o prevalencii. Podľa správy pracovnej skupiny APSAC (2006) niektorí naznačujú, že RAD môže byť pomerne častá, pretože sa často vyskytuje závažné zlé zaobchádzanie s deťmi, o ktorom je známe, že zvyšuje riziko vzniku RAD. Pracovná skupina s týmto názorom nesúhlasila, pretože ťažko týrané deti môžu vykazovať podobné správanie ako správanie RAD a existuje niekoľko oveľa bežnejších a preukázateľne liečiteľných diagnóz, ktoré môžu tieto ťažkosti lepšie vysvetliť. Mnohé deti zažívajú závažné zlé zaobchádzanie, ale nerozvíjajú sa u nich klinické poruchy. Pracovná skupina uvádza, že by sa nemalo predpokladať, že RAD je základom všetkých alebo dokonca väčšiny behaviorálnych a emocionálnych problémov pozorovaných u pestúnskych detí, adoptívnych detí alebo detí, ktoré sú týrané. Miera zneužívania a/alebo zanedbávania detí alebo problémového správania by nemala slúžiť ako referenčná hodnota pre odhady RAD. Pracovná skupina ďalej poukazuje na to, že podľa DSM sa predpokladá, že RAD je „veľmi zriedkavá“ porucha (APA, 1994).

Podľa Prior a Glasera (2006) sa zdá, že pri absencii dostupných a citlivých opatrovateľov sú niektoré deti obzvlášť náchylné na vznik porúch pripútania. „Prevalencia je nejasná, ale pravdepodobne je pomerne zriedkavá, okrem populácie detí vychovávaných v najextrémnejších, deprivovaných podmienkach, ako sú niektoré detské domovy.“ Mnohé deti, ktoré zažili vážne zlé zaobchádzanie zo strany svojho primárneho opatrovateľa, si mohli vytvoriť dezorganizovanú väzbu, ktorá sa prejavuje ťažkým správaním, ale nespĺňali by súčasné kritériá RAD. V prezentácii porúch pripútanosti vo veku nad 5 rokov nie je jasno a je ťažké rozlíšiť aspekty porúch pripútanosti, dezorganizovanej pripútanosti alebo následky zlého zaobchádzania.

Doporučujeme:  Arnoldova-Chiariho malformácia

Podľa jednej správy o prevalencii sa v rozhovoroch s klinickými lekármi, ktorí sa zaoberali 94 týranými batoľatami, predpokladalo, že 38 – 40 % detí vykazuje buď inhibovanú, alebo disinhibovanú formu reaktívnej poruchy pripútania bez ohľadu na to, či zažili odlúčenie od opatrovateľov alebo viacero opatrovateľov.

Vzťah medzi dezorganizovanou pripútanosťou a reaktívnou poruchou pripútanosti je komplexná záležitosť, o ktorej sa podrobnejšie hovorí v prepojenom článku.

Podľa správy pracovnej skupiny APSAC (2006) je RAD jednou z najmenej preskúmaných a najhoršie pochopených porúch v DSM. Poukazujú na to, že je málo systematicky zhromaždených epidemiologických informácií o RAD, jej „priebeh“ nie je dobre stanovený a zdá sa, že je ťažké presne diagnostikovať RAD. Viaceré iné poruchy, ako napríklad poruchy správania, poruchy opozičného vzdoru, úzkostné poruchy, posttraumatická stresová porucha a sociálna fóbia, majú veľa spoločných príznakov a často sa s RAD komorbidne vyskytujú alebo zamieňajú, čo vedie k nadmernej alebo nedostatočnej diagnostike. RAD sa môže tiež zamieňať s neuropsychiatrickými poruchami, ako sú poruchy autistického spektra, pervazívna vývinová porucha, detská schizofrénia a niektoré genetické syndrómy. Niektoré deti majú jednoducho veľmi odlišné temperamentové dispozície. Pracovná skupina výslovne uvádza: „Vzhľadom na tieto diagnostické zložitosti je nevyhnutné dôkladné diagnostické zhodnotenie vyškoleným odborníkom na duševné zdravie s osobitnými odbornými znalosťami v oblasti diferenciálnej diagnostiky (Hanson & Spratt, 2000; Wilson, 2001).

O’Connor a Nilsen poukazujú na to, že štúdium porúch pripútanosti (pod ktorými rozumejú RAD) je novým fenoménom a väčšina z nich použila pozorovacie a interview opatrenia na indexovanie vzorca správania na základe klinického opisu. Uvádzajú, že celkové výsledky výskumu ukazujú nasledovné: po prvé, že narušenie väzby je reálne a dá sa spoľahlivo identifikovať, po druhé, je tesnejšie spojené s depriváciou opatrovateľa ako s inštitucionalizáciou ako takou, po tretie, že skorá závažná deprivácia opatrovateľa je nevyhnutnou, ale nie postačujúcou príčinou, po štvrté, u menšiny detí, ktoré vykazujú tento vzorec, má trvalý priebeh a po piate, typy narušenia, ktoré porucha implikuje, sú kvalitatívne odlišné od tých, ktoré vykazuje neistota. Nakoniec tvrdia, že poruchy pripútanosti sa dajú odlíšiť od iných problémov v správaní/emocionálnych problémov a od oneskorenia vo vývoji, hoci sa neustále vyskytujú sprievodné problémy. Napriek týmto pokrokom však zatiaľ neexistuje uspokojivý protokol alebo možnosť intervencie pre deti s poruchou pripútanosti.

Je potrebné ho odlišovať od:

V posledných rokoch boli vyvinuté alebo sa vyvíjajú rôzne preventívne programy a liečebné prístupy pre reaktívnu poruchu pripútanosti a iné ťažkosti s pripútanosťou.

Nedávny výskum týkajúci sa znevýhodnených skupín obyvateľstva

Štúdia z roku 1998 ukázala, že deti adoptované zo zle spravovaných rumunských sirotincov mali častejšie neisté vzorce pripútania ako kontrolné skupiny, hoci tento rozdiel sa v následnej štúdii po troch rokoch zlepšil. Naďalej však vykazovali výrazne vyššiu mieru nerozlišujúcej priateľskosti.

Neskoršia štúdia sa zaoberala deťmi adoptovanými v Spojenom kráľovstve, ktoré boli v Rumunsku vystavené závažnej deprivácii, pričom niektoré z nich boli „včasne umiestnené“ a niektoré „neskoro umiestnené“. U „neskoro umiestnených“ detí sa oveľa častejšie vyskytovali atypické neisté vzorce, ako napríklad silne vyhýbavé a silne závislé vzorce správania.

Štúdia z roku 2002 na deťoch z detských domovov v Bukurešti, ktorá použila DAI, spochybnila súčasné konceptualizácie narušenej väzby podľa DSM a ICD a ukázala, že inhibičné a disinhibičné poruchy môžu existovať súčasne u toho istého dieťaťa. Ukázal sa tiež vyšší výskyt RAD v skupine so štandardnou starostlivosťou v ústave ako v „pilotnej skupine“, ktorej sa dostáva dôslednejšia starostlivosť, alebo v skupine bez ústavnej starostlivosti.

Štúdia z roku 2005, v ktorej sa porovnávali deti z ústavov a deti z komunity v Bukurešti s použitím DAI, opäť ukázala výrazne vyššiu úroveň oboch foriem RAD u detí z ústavov, bez ohľadu na to, ako dlho tam boli. Ďalej, len 22 % inštitucionalizovaných detí malo organizovanú väzbu na rozdiel od 78 % komunitných detí a všetky deti v komunitnej skupine vykazovali jasné vzorce väzby na rozdiel od len 3 % v inštitucionalizovanej skupine. Zdá sa, že deti v takýchto zariadeniach nie sú schopné vytvárať si selektívne väzby k svojim opatrovateľom. Štúdia tiež dospela k záveru, že príznaky RAD súvisia skôr s tým, ako plne rozvinuté a vyjadrené je správanie pripútania, než s organizáciou konkrétneho vzoru.

Doporučujeme:  Orgón

V USA existujú dve dôležité štúdie týkajúce sa vysoko rizikových a týraných detí. Prvá z nich z roku 2004 porovnávala zle týrané deti v náhradnej starostlivosti, deti v útulku pre bezdomovcov s ich matkami a deti s nízkym príjmom v programe Head Start. Deti boli hodnotené pomocou DSM a ICD a Zeanahovej a Borisovej navrhnutých alternatívnych kritérií. V štúdii sa uvádza, že deti zo vzorky týraných detí významne častejšie spĺňali kritériá pre jednu alebo viac porúch pripútanosti ako deti z ostatných skupín, išlo však najmä o narušenú poruchu pripútanosti, a nie o poruchu klasifikovanú podľa DSM alebo ICD. Podľa klasifikácie DSM a ICD bol medzi skupinami z náhradnej starostlivosti a útulkov pre bezdomovcov malý rozdiel.

Druhá štúdia, tiež z roku 2004, bola zameraná na zistenie prevalencie RAD, či sa RAD dá spoľahlivo identifikovať skôr u týraných ako zanedbávaných batoliat a či sú tieto dva typy RAD nezávislé. Použili sa DAI a DSM a ICD. 35 % bolo identifikovaných ako osoby s ICD RAD a 22 % ako osoby s ICD DAD. Kritériá DSM pre RAD spĺňalo 38 %. Štúdia zistila, že RAD sa dá spoľahlivo identifikovať a tiež, že inhibovaná a disinhibovaná forma nie sú nezávislé. V súvislosti s touto štúdiou však existujú určité metodologické problémy. Viaceré deti, ktoré spĺňali kritériá, mali v skutočnosti preferovanú figúru pripútania. Táto štúdia tiež ukázala, že u matiek s psychiatrickými problémami v anamnéze bola vyššia pravdepodobnosť, že ich deti budú vykazovať znaky inhibovanej/emočne uzavretej RAD, ale u matiek s psychiatrickými problémami a zneužívaním návykových látok v anamnéze bola vyššia pravdepodobnosť, že ich deti budú vykazovať znaky disinhibovanej/nevyhranenej RAD.

Demencia (Alzheimerova choroba, multiinfarktová demencia, Pickova choroba, Creutzfeldtova-Jakobova choroba, Huntingtonova choroba, Parkinsonova choroba, komplex demencie AIDS, frontotemporálna demencia) – Delírium – Postkonfúzny syndróm

alkohol (opilosť, závislosť od alkoholu, delírium tremens, Korsakovov syndróm, zneužívanie alkoholu) – opiáty (závislosť od opiátov) – sedatíva/hypnotiká (abstinencia od benzodiazepínov) – kokaín (závislosť od kokaínu) – všeobecne (intoxikácia, zneužívanie drog, fyzická závislosť, abstinencia)

Schizofrénia (dezorganizovaná schizofrénia) – Schizotypová porucha osobnosti – Porucha s bludmi – Folie à deux – Schizoafektívna porucha

Mánia – Bipolárna porucha – Klinická depresia – Cyklotýmia – Dystýmia

Úzkostná porucha (agorafóbia, panická porucha, panický atak, generalizovaná úzkostná porucha, sociálna úzkosť) – OCD – akútna stresová reakcia – posttraumatická stresová porucha – porucha prispôsobenia – konverzná porucha (Ganserov syndróm) – somatoformná porucha (somatizačná porucha, telesná dysmorfická porucha, hypochondria, nozofóbia, Da Costov syndróm, psychalgia) – neurasténia

poruchy príjmu potravy (mentálna anorexia, mentálna bulímia) – poruchy spánku (dyssomnia, insomnia, hypersomnia, parasomnia, nočný teror, nočné mory) – sexuálne dysfunkcie (erektilná dysfunkcia, predčasná ejakulácia, vaginizmus, dyspareunia, hypersexualita) – popôrodná depresia

Porucha osobnosti – Pasívne agresívne správanie – Kleptománia – Trichotillománia – Voyerizmus – Faktická porucha – Münchhausenov syndróm – Ego-dystonická sexuálna orientácia

Špecifické: reč a jazyk (porucha expresívnej reči, afázia, expresívna afázia, receptívna afázia, Landau-Kleffnerov syndróm, šušlanie) – Školské zručnosti (dyslexia, dysgrafia, Gerstmannov syndróm) – Motorické funkcie (vývojová dyspraxia)Pervazívne: Autizmus – Rettov syndróm – Aspergerov syndróm

ADHD – porucha správania – opozičná vzdorovitá porucha – separačná úzkostná porucha – selektívny mutizmus – reaktívna porucha pripútanosti – tiková porucha – Tourettov syndróm – reč (koktavosť – zahltenosť)