Poranenie miechy spôsobuje myelopatiu alebo poškodenie bielej hmoty alebo myelinizovaných vlákien, ktoré prenášajú senzitívne a motorické signály do mozgu a z neho. Poškodzuje aj šedú hmotu v centrálnej časti chrbtice, čo spôsobuje segmentálne straty interneurónov a motorneurónov.
Americká asociácia pre poranenia miechy (American Spinal Injury Association – ASIA) prvýkrát uverejnila medzinárodnú klasifikáciu poranení miechy v roku 1982 pod názvom International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI) a v súčasnosti, v jej šiestom vydaní, sa stále široko používa na dokumentovanie senzorických a motorických porúch po SCI. Je založená na neurologických reakciách, dotykových a štipľavých vnemoch testovaných v každom dermatóme a sile desiatich kľúčových svalov na každej strane tela vrátane ohýbania v bedrovom kĺbe (L2), pokrčenia ramien (C4), ohýbania v lakťovom kĺbe (C5), vystretia zápästia (C6) a vystretia lakťa (C7). Traumatické poranenie miechy sa na stupnici ASIA Impairment Scale klasifikuje do piatich kategórií:
Dimitrijevič navrhol ďalšiu triedu, tzv. neúplnú léziu, ktorá je klinicky úplná, ale je sprevádzaná neurofyziologickými dôkazmi o reziduálnom vplyve mozgu na funkciu miechy pod léziou.
Okrem toho existuje niekoľko klinických syndrómov spojených s neúplným poškodením miechy.
Poškodenie chrbtice môže mať človek aj bez poškodenia miechy. Mnoho ľudí utrpí prechodnú stratu funkcie („bodnutie“) pri športových nehodách alebo bolesť pri „bičovaní“ krku bez neurologickej straty a relatívne málo z nich utrpí poranenie miechy, ktoré by bolo dôvodom na hospitalizáciu. V Spojených štátoch sa výskyt poranenia miechy odhaduje na približne 35 prípadov na milión ľudí ročne, čo je približne 10 500 prípadov ročne (35 * 300). V Číne sa výskyt poranenia miechy nedávno odhadoval až na 65 prípadov na milión ľudí ročne v mestských oblastiach. Ak by to tak bolo, za predpokladu 1,3 miliardy obyvateľov by to znamenalo výskyt 84 500 prípadov ročne (65 * 1300).
Prevalencia poranenia miechy nie je v mnohých veľkých krajinách dostatočne známa. V niektorých krajinách, napríklad vo Švédsku a na Islande, sú k dispozícii registre. V Spojených štátoch žije približne 450 000 ľudí s poranením miechy (jeden zo 670) a každý rok sa vyskytne približne 11 000 nových poranení miechy (jeden z 30 000). Väčšina z nich (78 %) sa týka mužov vo veku od 16 do 30 rokov a sú dôsledkom dopravných nehôd (42 %), násilia (24 %) alebo pádov (27 %). Je to pravdepodobne spôsobené zvýšeným rizikovým správaním mužov.
Účinky poranenia miechy
Okrem straty citlivosti a motorických funkcií pod miestom poranenia sa u osôb s poranením miechy často vyskytujú aj ďalšie komplikácie spojené s poranením miechy:
Miesto poranenia
Znalosť presnej úrovne poranenia miechy je dôležitá pri predpovedaní, ktoré časti tela môžu byť postihnuté ochrnutím a stratou funkcie.
Nižšie je uvedený zoznam typických následkov poranenia miechy podľa miesta (pozrite si mapu miechy vpravo). Majte na pamäti, že zatiaľ čo prognóza úplných poranení je predvídateľná, neúplné poranenia sú veľmi variabilné a môžu sa líšiť od nižšie uvedených opisov.
Zranenia krčnej chrbtice (krku) majú zvyčajne za následok úplnú alebo čiastočnú tetraplégiu (kvadraplégiu). V závislosti od presného miesta poranenia si človek s poranením miechy na úrovni krčnej chrbtice môže zachovať určitú časť funkcie, ako je uvedené nižšie, ale inak je úplne ochrnutý.
Pacienti s úplným poranením nad C7 zvyčajne nezvládajú činnosti každodenného života a nemôžu fungovať samostatne [potrebná citácia].
Zranenia na úrovni hrudníka a nižšie majú za následok paraplégiu. Ruky, paže, hlava a dýchanie zvyčajne nie sú postihnuté.
Poranenia bedrovej a krížovej oblasti
Následkom poranenia bedrovej alebo krížovej oblasti chrbticového kanála je znížená kontrola nôh a bokov, močového systému a konečníka.
Centrálna šnúra a iné syndrómy
neúplné pupočníkové syndrómy
Syndróm centrálnej miechy (obrázok 1) je forma neúplného poranenia miechy charakterizovaná postihnutím rúk a paží a v menšej miere aj nôh. Označuje sa aj ako inverzná paraplégia, pretože ruky a paže sú ochrnuté, zatiaľ čo nohy a dolné končatiny fungujú správne.
Najčastejšie ide o poškodenie krčnej alebo hornej hrudnej oblasti miechy, ktoré je charakterizované slabosťou rúk s relatívnou šetrnosťou nôh a rôznou stratou citlivosti.
Tento stav je spojený s ischémiou, krvácaním alebo nekrózou centrálnych častí miechy (veľké nervové vlákna, ktoré prenášajú informácie priamo z mozgovej kôry). Kortikospinálne vlákna určené pre nohy sú ušetrené vzhľadom na ich vonkajšiu polohu v mieche.
Tento klinický obraz sa môže objaviť počas zotavovania sa zo spinálneho šoku v dôsledku dlhotrvajúceho opuchu okolo stavcov alebo v ich blízkosti, ktorý spôsobuje tlak na miechu. Príznaky môžu byť prechodné alebo trvalé.
Syndróm prednej miechy (obrázok 2) je tiež neúplné poškodenie miechy. Pod poranením sa stráca motorická funkcia, pocit bolesti a teploty; hmat, propriocepcia (pocit polohy v priestore) a vibračný pocit zostávajú neporušené. Môže sa vyskytnúť aj syndróm zadnej miechy (nie je na obrázku), ale je veľmi zriedkavý.
Brown-Séquardov syndróm (obrázok 3) sa zvyčajne vyskytuje pri hemisekcii alebo poranení miechy na laterálnej strane. Na ipsilaterálnej strane poranenia (tá istá strana) dochádza k strate motorických funkcií, propriocepcie, vibrácií a ľahkého dotyku. Kontralaterálne (na opačnej strane poranenia) dochádza k strate bolesti, teploty a hlbokých dotykových vnemov.
K poraneniu miechy môže dôjsť z mnohých príčin vrátane:
Poranenia miechy sú najčastejšie traumatické, spôsobené bočným ohybom, vykĺbením, rotáciou, axiálnym zaťažením a hyperflexiou alebo hyperextenziou miechy alebo kaudy. Najčastejšou príčinou SCI sú dopravné nehody, medzi ďalšie príčiny patria pády, pracovné úrazy, športové úrazy a penetračné poranenia, ako sú bodné alebo strelné rany. SCI môžu byť aj neúrazového pôvodu, ako v prípade rakoviny, infekcie, ochorenia medzistavcových platničiek, poranenia stavcov a cievneho ochorenia miechy.
Muži sú viac ohrození poranením miechy ako ženy. Bolo zistené, že viac ako 80 % pacientov s poranením miechy sú muži.
Röntgenové vyšetrenie pomocou röntgenového snímku, magnetickej rezonancie alebo počítačovej tomografie môže určiť, či je miecha poškodená a kde sa nachádza. Neurologické vyšetrenie zahŕňajúce senzorické testy a reflexné testy môže pomôcť určiť motorické funkcie osoby s SCI.
Moderná traumatologická starostlivosť zahŕňa krok nazývaný vyčistenie krčnej chrbtice, pri ktorom sa s osobou s podozrením na poranenie zaobchádza, akoby mala poranenie chrbtice, kým sa toto poranenie nevylúči. Cieľom je zabrániť ďalšiemu poškodeniu miechy. Ľudia sú na mieste úrazu imobilizovaní, kým nie je jasné, že nedošlo k poškodeniu najvyšších častí chrbtice. Tradične sa na to používa zariadenie nazývané dlhá doska na chrbticu a tvrdý golier.
Po príchode do nemocnice a vyriešení bezprostredného ohrozenia života sa vyhodnotí poranenie chrbtice, zvyčajne pomocou röntgenu alebo CT. Medzi komplikácie poranení miechy patrí neurogénny šok, respiračné zlyhanie, pľúcny edém, pneumónia, pľúcna embólia a hlboká žilová trombóza, pričom mnohé z nich sa dajú včas rozpoznať a predísť im. Pacienti s SCI si často vyžadujú dlhšiu liečbu na jednotke intenzívnej starostlivosti.
Medzi techniky znehybnenia postihnutých oblastí v nemocnici patria Gardnerove-Wellsove kliešte, ktoré môžu tiež vyvinúť trakciu chrbtice na zníženie zlomeniny alebo vykĺbenia.
Používa sa jedna experimentálna liečba, terapeutická hypotermia, ale neexistujú dôkazy, že by zlepšovala výsledky. Udržiavanie stredného arteriálneho krvného tlaku aspoň 85 až 90 mmHg pomocou intravenóznych tekutín, transfúzie a vazopresorov na zabezpečenie dostatočného prekrvenia nervov a zabránenie ich poškodeniu je ďalšou liečbou s malými dôkazmi o účinnosti.
Chirurgický zákrok môže byť potrebný aj na odstránenie úlomkov kostí z chrbticového kanála a na stabilizáciu chrbtice. Zápal môže spôsobiť ďalšie poškodenie miechy a pacienti sú niekedy liečení kortikosteroidmi, ako je metylprednizolón, aby sa znížil opuch. Liek sa použije do 8 hodín od úrazu. Tento postup vychádza z Národných štúdií akútnych poranení miechy (NASCIS) I a II, hoci iné štúdie preukázali malý prínos a obavy z vedľajších účinkov lieku tento postup zmenili. Potravinárske farbivo, brilantná modrá G, tiež preukázalo určitý účinok na zníženie zápalu po poranení miechy.
Vysoká dávka metylprednizolónu môže zlepšiť výsledky, ak sa podá do 6 hodín od poranenia. Zlepšenie, ktoré sa ukázalo v rozsiahlych štúdiách, je však malé a prichádza za cenu zvýšeného rizika závažnej infekcie alebo sepsy v dôsledku imunosupresívnych vlastností vysokých dávok kortikosteroidov.
Pri liečbe pacienta s SCI je hlavným cieľom náprava poškodenia spôsobeného zranením. Použitím rôznych liečebných postupov sa dosiahne väčšie zlepšenie, a preto by sa liečba nemala obmedzovať na jednu metódu. Okrem toho zvýšenie aktivity zvýši jeho/jej šance na zotavenie.
Rehabilitačný proces po poranení miechy sa zvyčajne začína v prostredí akútnej starostlivosti. Fyzioterapeuti, ergoterapeuti, sociálni pracovníci, psychológovia a ďalší zdravotnícki pracovníci zvyčajne pracujú ako tím pod koordináciou fyziatra, aby spolu s pacientom rozhodli o cieľoch a vypracovali plán prepustenia, ktorý je vhodný pre pacientov stav.
V akútnej fáze sa fyzioterapeuti zameriavajú na stav dýchania pacienta, prevenciu nepriamych komplikácií (napríklad preležanín), udržiavanie rozsahu pohybu a udržiavanie aktívneho svalstva. V tejto fáze zotavovania sa kladie veľký dôraz aj na uvoľnenie dýchacích ciest. Po poranení miechy sú dýchacie svaly jedinca oslabené a pacient následne nie je schopný kašľať. To vedie k hromadeniu sekrétov v pľúcach. Fyzikálna terapia na uvoľnenie dýchacích ciest môže zahŕňať manuálne perkusie a vibrácie, posturálnu drenáž, tréning dýchacích svalov a techniky asistovaného kašľa. Pokiaľ ide o techniky vykašliavania, pacienti sa učia zvyšovať vnútrobrušný tlak nakláňaním sa dopredu s cieľom vyvolať kašeľ a vyčistiť mierne sekréty. Technika štvoritého kašľa sa vykonáva tak, že pacient leží na chrbte a terapeut vyvíja tlak na jeho brucho v rytme kašľa, aby sa maximalizoval výdychový tok a mobilizovali sekréty. Manuálna kompresia brucha je ďalšou účinnou technikou používanou na zvýšenie výdychového prietoku, ktorý neskôr zlepšuje kašeľ. Medzi ďalšie techniky používané na zvládnutie respiračnej dysfunkcie po poranení miechy patrí stimulácia dýchacích svalov, brušná väzba, reč s podporou ventilátora a mechanická ventilácia.
V závislosti od neurologického stupňa postihnutia (NLI) môžu byť postihnuté svaly zodpovedné za rozťahovanie hrudníka, ktoré uľahčujú vdychovanie. Ak je NLI taká, že postihuje niektoré z dýchacích svalov, väčší dôraz sa potom kladie na svaly s neporušenou funkciou. Napríklad medzirebrové svaly sú inervované z T1 – T11, a ak sú niektoré z nich poškodené, bude potrebné klásť väčší dôraz na nepostihnuté svaly, ktoré sú inervované z vyšších úrovní CNS. Keďže pacienti s SCI trpia zníženou celkovou kapacitou pľúc a dychovým objemom, je vhodné, aby fyzioterapeuti učili pacientov s SCI doplnkové dýchacie techniky (napr. apikálne dýchanie, glosofaryngeálne dýchanie atď.), ktoré sa zvyčajne neučia zdraví jedinci.
Meranie funkčnej nezávislosti (Functional Independence Measure – FIM) je hodnotiaci nástroj, ktorého cieľom je posúdiť funkčný stav pacientov počas celého procesu rehabilitácie po cievnej mozgovej príhode, traumatickom poškodení mozgu, poranení miechy alebo rakovine. Jeho oblasť použitia môže zahŕňať zariadenia odbornej starostlivosti a nemocnice zamerané na akútnu, subakútnu a rehabilitačnú starostlivosť. Slúži ako konzistentný nástroj na zber údajov na porovnávanie výsledkov rehabilitácie v rámci celého systému zdravotnej starostlivosti. Okrem toho má lekárom umožniť sledovať zmeny funkčného stavu pacientov od začiatku rehabilitačnej starostlivosti až po prepustenie a následné sledovanie. Hodnotenie stupňa postihnutia podľa FIM závisí od skóre pacienta v 18 kategóriách so zameraním na motorické a kognitívne funkcie. Každá kategória alebo položka sa hodnotí na 7-bodovej stupnici (1 = < 25 % nezávislosti; úplná potreba pomoci, 7 = 100 % nezávislosti). Skóre FIM ako také možno interpretovať tak, aby označovalo úroveň nezávislosti alebo úroveň záťaže starostlivosti.
Poranenia miechy majú často za následok aspoň určitú nevyliečiteľnú poruchu aj pri najlepšej možnej liečbe. Vo všeobecnosti platí, že pacienti s úplným poranením získajú späť len veľmi málo stratených funkcií a pacienti s neúplným poranením majú väčšiu nádej na uzdravenie. Niektorí pacienti, ktorí sú spočiatku hodnotení ako pacienti s úplným poškodením, sú neskôr preklasifikovaní na pacientov s neúplným poškodením.
Rekonvalescencia je zvyčajne najrýchlejšia počas prvých šiestich mesiacov, pričom len u málo pacientov dochádza k výraznejšiemu zotaveniu po viac ako deviatich mesiacoch od úrazu.
Quadriplegia
Motorické skóre ASIA (AMS) je 100-bodové skóre založené na desiatich pároch svalov, z ktorých každý je ohodnotený piatimi bodmi. Osoba bez zranenia by mala dosiahnuť 100 bodov. Pri úplnej tetraplégii je zotavenie deväť bodov na tejto stupnici priemerné bez ohľadu na to, kde pacient začína. Pacienti s vyšším stupňom poškodenia budú mať zvyčajne nižšie počiatočné skóre.
Pri neúplnej tetraplégii bolo 46 % pacientov schopných chodiť jeden rok po úraze, hoci mohli potrebovať pomoc, napríklad barle a ortézy. Títo pacienti mali podobnú regeneráciu svalov hornej a dolnej časti tela. Pacienti, ktorí mali štipľavý cit v sakrálnych dermatómoch, napríklad v oblasti konečníka, sa zotavili lepšie ako pacienti, ktorí cítili len ľahký dotyk.
V jednej štúdii na 142 osobách sa po jednom roku úplnej paraplégie nepodarilo úplne zotaviť žiadnemu z pacientov, u ktorých bolo pôvodné poranenie nad deviatym hrudným stavcom (T9). Menej ako polovica, 38 % skúmaných osôb, sa zotavila akýmkoľvek spôsobom. Len veľmi málo z nich, päť percent, sa zotavilo natoľko, že mohli chodiť, a títo potrebovali barly a iné pomocné pomôcky, pričom všetci mali poranenia pod T11. Niekoľko pacientov, štyri percentá, malo pôvodne klasifikované ako úplné zranenia a boli prehodnotené ako neúplné zranenia, ale len polovica z týchto štyroch percent znovu získala kontrolu nad stolicou a močovým mechúrom.
Z 54 pacientov v tej istej štúdii s neúplnou paraplégiou bolo 76 percent schopných chodiť s pomocou po jednom roku. V priemere sa pacienti zlepšili o 12 bodov na 50-bodovej stupnici motorického skóre dolných končatín (LEMS). Výška zlepšenia nebola závislá od miesta poranenia, ale pacienti s väčším poranením mali nižšie počiatočné motorické skóre a zodpovedajúco nižšie konečné motorické skóre. Hodnota LEMS 50 je normálna a skóre 30 alebo vyššie zvyčajne predpovedá schopnosť chodiť.
K poraneniu chrbtice môže dôjsť aj bez úrazu. Mnoho ľudí utrpí prechodnú stratu funkcie („pichnutie“) pri športových nehodách alebo bolesť pri „bičovaní“ krku bez neurologickej straty a relatívne málo z nich utrpí poranenie miechy, ktoré by bolo dôvodom na hospitalizáciu. Prevalencia poranenia miechy nie je v mnohých veľkých krajinách dobre známa. V niektorých krajinách, napríklad vo Švédsku a na Islande, sú k dispozícii registre. V Spojených štátoch sa výskyt poranenia miechy odhaduje na približne 40 prípadov (na 1 milión ľudí) ročne alebo približne 12 000 prípadov ročne. Najčastejšími príčinami poranenia miechy sú dopravné nehody, pády, násilie a športové úrazy. Priemerný vek v čase úrazu sa pomaly zvyšoval z uvádzaných 29 rokov v polovici 70. rokov 20. storočia na súčasný priemer okolo 40 rokov. Viac ako 80 % poranení chrbtice nahlásených do hlavnej národnej databázy sa vyskytlo u mužov. V Spojených štátoch žije približne 250 000 osôb s poranením miechy. V Číne je výskyt poranení miechy približne 60 000 ročne.
Vedci skúmajú mnohé sľubné možnosti liečby poranenia miechy. V mnohých článkoch v lekárskej literatúre sa opisuje výskum, väčšinou na zvieracích modeloch, zameraný na zníženie paralyzujúcich účinkov poranenia a podporu opätovného rastu funkčných nervových vlákien. Napriek ničivým účinkom tohto ochorenia je komerčné financovanie výskumu skúmajúceho liečbu po poranení miechy obmedzené, čiastočne kvôli malej veľkosti populácie potenciálnych príjemcov [potrebná citácia] Niektoré experimentálne liečby, ako napríklad systémová hypotermia, boli vykonané v ojedinelých prípadoch s cieľom upozorniť na potrebu ďalších predklinických a klinických štúdií, ktoré by pomohli objasniť úlohu hypotermie pri akútnom poranení miechy. Napriek obmedzeniu financovania sa viaceré experimentálne liečby, ako napríklad lokálne chladenie chrbtice a stimulácia oscilačným poľom, dostali do kontrolovaných skúšok na ľuďoch,
Pokroky v identifikácii účinného terapeutického cieľa po poranení miechy sú hodné pozornosti a médiá často venujú značnú pozornosť novinkám v tejto oblasti. Okrem metylprednizolónu však žiadny z týchto vývojových trendov nedosiahol ani len obmedzené použitie v klinickej starostlivosti o ľudí s poranením miechy v USA [potrebná citácia].
Vlastné centrá, ktoré ponúkajú transplantáciu kmeňových buniek a liečbu neuroregeneratívnymi látkami, sú po celom svete podporované žiarivými svedectvami o neurologickom zlepšení. Je tiež zrejmé, že keď sa kmeňové bunky vstreknú do oblasti poškodenia v mieche, vylučujú neurotrofické faktory a tieto neurotrofické faktory pomáhajú rastu neurónov a ciev, čím pomáhajú napraviť poškodenie. Zistilo sa, že kmeňových buniek kostnej drene, najmä CD34+ buniek, je medzi pacientmi s poškodením miechy relatívne viac u mužov v porovnaní so ženami v reprodukčnom veku.
V roku 2009 FDA schválila prvú ľudskú štúdiu transplantácie embryonálnych kmeňových buniek pacientom s rôznym stupňom traumatického poškodenia miechy. Skúšanie sa však zastavilo v novembri 2011, keď spoločnosť, ktorá ho financovala, oznámila jeho ukončenie z finančných dôvodov. Je dôležité poznamenať, že k ukončeniu štúdie viedli len finančné problémy, a nie vedecké alebo etické dôvody.
Ukázalo sa, že transplantácia iných tkanív ako kmeňových buniek, napríklad sliznice čuchového obalu, má priaznivé účinky u potkanov s poškodenou miechou.
Najnovší výskum ukazuje, že kombinácia rozhrania mozog-počítač a funkčnej elektrickej stimulácie môže obnoviť dobrovoľnú kontrolu nad ochrnutými svalmi. Štúdia, v ktorej sa ako subjekt použila opica, ukazuje, že je možné priamo využívať príkazy z mozgu, obísť miechu a umožniť funkciu rúk.
Syndróm cauda equina – Paraplégia – Quadriplegia
anat (n/s/m/p/4/e/b/d/c/a/f/l/g)/phys/devp
noco (m/d/e/h/v/s)/cong/tumr, sysi/epon, injr
percent, iné (N1A/2AB/C/3/4/7A/B/C/D)
anat(h/r/t/c/b/l/s/a)/phys(r)/devp/prot/nttr/nttm/ntrp
noco/auto/cong/tumr, sysi/epon, injr
Mozog –
Miecha –
Centrálny nervový systém –
Periférny nervový systém –
Somatický nervový systém –
Autonómny nervový systém –
Sympatický nervový systém –
Parasympatický nervový systém
predné (krčný plexus, brachiálny plexus) – zadné (zadné vetvy krčných nervov, subokcipitálne, veľké okcipitálne, tretie okcipitálne)
predné (medzirebrové, medzirebrové – T2, torakoabdominálne nervy – T7-T11, podrebrové – T12) – zadné (zadné vetvy hrudných nervov)
predné (bedrový plexus, lumbosakrálny kmeň) – zadné (zadné vetvy bedrových nervov, horný klin L1-L3)
predné (sakrálny plexus) – zadné (zadné vetvy sakrálnych nervov, mediálne klinové nervy)
predný (Coccygeal plexus) – zadný (zadná vetva coccygeálneho nervu)