Oddelenie pohotovosti

Toto je článok na pozadí

Oddelenie urgentného príjmu (OUP), niekedy označované ako pohotovosť (PO), pohotovostné oddelenie (PO), oddelenie nehodovej a pohotovostnej služby (A&E) alebo oddelenie úrazov, je nemocničné oddelenie alebo oddelenie primárnej starostlivosti, ktoré poskytuje prvotné ošetrenie pacientom so širokým spektrom ochorení a úrazov, z ktorých niektoré môžu byť život ohrozujúce a vyžadujú si okamžitú pomoc. Oddelenia urgentného príjmu vznikli v priebehu 20. storočia ako reakcia na zvýšenú potrebu rýchleho posúdenia a liečby kritických ochorení. V niektorých krajinách sa pohotovostné oddelenia stali dôležitými vstupnými bodmi pre tých, ktorí nemajú iné možnosti prístupu k lekárskej starostlivosti.

Po príchode na pohotovosť sa ľudia zvyčajne podrobia krátkemu triediacemu alebo triediacemu rozhovoru, ktorý im pomôže určiť povahu a závažnosť ich ochorenia. Osoby so závažnými ochoreniami sú potom vyšetrené lekárom rýchlejšie ako osoby s menej závažnými príznakmi alebo zraneniami. Po úvodnom posúdení a ošetrení sú pacienti buď prijatí do nemocnice, stabilizovaní a z rôznych dôvodov prevezení do inej nemocnice, alebo prepustení. Personál na pohotovostných oddeleniach tvoria nielen lekári a zdravotné sestry so špecializovaným vzdelaním v oblasti urgentnej medicíny, ale aj domáci pohotovostní zdravotnícki technici, rádiologickí technici, asistenti lekára, dobrovoľníci a ďalší pomocný personál, ktorí všetci pracujú ako tím pri liečbe pacientov v núdzových situáciách a poskytujú podporu znepokojeným rodinným príslušníkom. Oddelenia urgentného príjmu väčšiny nemocníc fungujú nepretržite, hoci v noci je počet zamestnancov zvyčajne oveľa nižší. Keďže diagnózu musí stanoviť ošetrujúci lekár, pacientovi sa na začiatku priradí skôr hlavná sťažnosť ako diagnóza. Zvyčajne ide o symptóm: bolesť hlavy, nevoľnosť, strata vedomia. Hlavná sťažnosť zostáva primárnou skutočnosťou, kým ošetrujúci lekár neurčí diagnózu.

Prvé špecializované traumatologické centrum na svete bolo otvorené v nemocnici Louisvilleskej univerzity v roku 1911 a v 30. rokoch 20. storočia ho vyvinul chirurg Arnold Grishwold.

Vchod na pohotovostné oddelenie v nemocnici Saint Marys na klinike Mayo. Červeno-biely nápis Emergency je jasne viditeľný.

Typické pohotovostné oddelenie má niekoľko rôznych oblastí, z ktorých každá je špecializovaná na pacientov s určitým stupňom alebo typom ochorenia.

V oblasti triedenia pacientov vyšetrí sestra, ktorá vykoná predbežné hodnotenie pred presunom starostlivosti do inej oblasti ED alebo na iné oddelenie v nemocnici. Pacienti so stavmi ohrozujúcimi život alebo končatiny môžu obísť triedenie a byť vyšetrení priamo lekárom.

Resuscitačný priestor je kľúčovou oblasťou pohotovostného oddelenia. Zvyčajne obsahuje niekoľko samostatných resuscitačných oddelení, pričom jedno je zvyčajne špeciálne vybavené na resuscitáciu detí. Každý box je vybavený defibrilátorom, zariadením na zabezpečenie dýchacích ciest, kyslíkom, intravenóznymi linkami a tekutinami a liekmi na urgentné použitie. Resuscitačné priestory majú aj EKG prístroje a často aj obmedzené röntgenové zariadenia na vykonávanie snímok hrudníka a panvy. Medzi ďalšie vybavenie môže patriť neinvazívna ventilácia (NIV) a prenosné ultrazvukové prístroje.

Hlavná alebo všeobecná lekárska časť je určená pre stabilných pacientov, ktorí ešte stále potrebujú byť pripútaní na lôžko (všimnite si, že „lôžko“ v kontexte ED je takmer vždy nosidlá, a nie plnohodnotné nemocničné lôžko). Táto oblasť je často veľmi rušná, zaplnená mnohými pacientmi so širokou škálou zdravotných a chirurgických problémov. Mnohí z nich si vyžadujú ďalšie vyšetrenie a prípadnú hospitalizáciu. Pacienti, ktorí nepotrebujú okamžité ošetrenie, sa posielajú do oblasti pre maloletých. U takýchto pacientov sa môžu aj tak objaviť závažné problémy vrátane zlomenín, vykĺbení a tržných rán vyžadujúcich šitie.

Pediatrická zóna na liečbu detí sa nedávno stala štandardom, aby sa deťom vyhradili samostatné čakárne a zariadenia. Niektoré oddelenia zamestnávajú hrového terapeuta, ktorého úlohou je upokojiť deti, aby sa znížila úzkosť spôsobená návštevou pohotovostného oddelenia, ako aj poskytnúť terapiu odpútania pozornosti pri jednoduchých zákrokoch.

V súčasnosti má len veľmi málo oddelení ED vyhradený priestor pre pôrodníctvo. Vo väčšine prípadov je tehotná žena, ktorá príde na ED, okamžite odoslaná na pôrodnícke oddelenie alebo pôrodnicu, pokiaľ nemá iný zdravotný stav, ktorý si vyžaduje ošetrenie ako prvý.

Mnohé nemocnice majú oddelený priestor na hodnotenie psychiatrických problémov. V nich často pracujú psychiatri a zdravotné sestry s psychiatrickým vzdelaním a psychiatrickí sociálni pracovníci. Zvyčajne existuje aspoň jedna miestnosť pre ľudí, ktorí aktívne ohrozujú seba alebo iných (napr. samovrahovia).

Oddelenia pohotovosti môžu mať aj samostatne poskytovanú službu pre menej závažné a rýchlo liečiteľné stavy, ako sú napríklad drobné poranenia. V rýchlej pohotovostnej službe môžu pracovať praktické sestry a/alebo lekári a špeciálne na tento účel sú určené konzultačné miestnosti. Tento systém umožňuje rýchlejšie ošetrenie pacientov, ktorí by inak boli nútení čakať na vyriešenie naliehavejších prípadov. Táto časť oddelenia sa môže nazývať viacerými názvami, napr. centrum urgentnej starostlivosti, oddelenie rýchlej zdravotnej pomoci alebo oddelenie primárnej zdravotnej starostlivosti v závislosti od miestneho dôrazu. Ak sa tento typ služby poskytuje na oddelenom mieste od miestnej ED, nazýva sa oddelenie pre drobné poranenia alebo klinika urgentnej starostlivosti.

Doporučujeme:  Priemerná absolútna odchýlka

Príklad označenia kalifornskej nemocnice

Nemocnica s oddelením urgentného príjmu má zvyčajne viditeľné označenie s nápisom Emergency alebo Accident and Emergency (často bielym textom na červenom pozadí) a šípkou, ktorá označuje, kam majú pacienti pokračovať. Niektoré americké štáty prísne regulujú dizajn a obsah takýchto označení a vyžadujú formulácie ako „Komplexná pohotovostná lekárska služba“ a „Lekár v službe“, aby sa zabránilo tomu, že sa osoby, ktoré potrebujú kritickú starostlivosť, dostanú do zariadení, ktoré nie sú plne vybavené a personálne vybavené.

V Austrálii a na Novom Zélande sa toto oddelenie zvyčajne označuje ako pohotovostné oddelenie. V Spojenom kráľovstve, Hongkongu, Singapure a Írsku sa zvyčajne nazýva oddelenie úrazov a pohotovosti (A&E). Obľúbený termín nehoda už lekári pohotovostných služieb v Austrálii, Spojenom kráľovstve a Írsku nepovažujú za vhodný. Popredné časopisy vrátane Annals of Emergency Medicine, ktorý vydáva American College of Emergency Physicians, a Emergency Medicine Journal (emj), časopis Britskej asociácie pre urgentnú medicínu (BAEM), dôsledne používajú termín oddelenie urgentnej medicíny.

V Kanade sa pohotovosť slangovo nazýva „emerge“.

V Malajzii sú pacienti triedení – jeden, dva, tri a štyri podľa stavu pacienta a potom sú vyšetrení podľa triedenia (HUKM).Núdzová medicína je v Kuala Lumpur pomerne dobre rozvinutá, postgraduálne štúdium je dostupné na rôznych lekárskych fakultách.

V Spojených štátoch amerických sa pohotovostné oddelenie často označuje ako pohotovosť (ER). Zdravotnícki pracovníci ju zvyčajne nazývajú tak, ako sa nazýva v rámci ich konkrétnych nemocníc, alebo jednoducho „pohotovosť“. Pojem „pohotovosť“ je nesprávne pomenovanie, pretože pohotovostné zariadenia moderných nemocníc pozostávajú z desiatok miestností. Pohotovosť spolupracuje s každým iným oddelením v nemocnici a často predstavuje významné percento pracovného zaťaženia a financií nemocnice. Je bežné, že lekári na pohotovostnom oddelení pracujú pre spoločnosť, ktorú si nemocnica najala na poskytovanie pohotovostných služieb.

V 90. rokoch 20. storočia sa vyvinula snaha o prechod na presnejší termín pohotovostné oddelenie (PO), ktorý členovia tejto špecializácie čoraz častejšie používajú na medzinárodnej úrovni. Táto snaha zlyhala a ED sa medzi americkou verejnosťou nikdy neujal, možno kvôli popularite televízneho seriálu ER a intenzívnemu marketingu eufemizmu „ED“ pre erektilnú dysfunkciu zo strany farmaceutických spoločností. Tento termín však má určitú cirkuláciu medzi lekármi pohotovostnej medicíny. Jednotlivé nemocnice môžu toto oddelenie označovať aj rôznymi názvami, napríklad pohotovostné oddelenie, pohotovostné centrum, pohotovostná jednotka atď.

Menšie zariadenie, ktoré môže poskytovať pomoc v naliehavých prípadoch, sa nazýva klinika. Väčšie obce často poskytujú ambulancie, kde môžu byť vyšetrení ľudia so zdravotnými problémami, ktoré by sa nepovažovali za natoľko závažné, aby si vyžadovali návštevu pohotovosti. Tieto kliniky často nefungujú 24 hodín denne a ich návšteva je niekedy lacnejšia ako návšteva pohotovosti.

V roku 1986 prijal kongres zákon bežne označovaný ako EMTALA (Federal Emergency Medical Treatment and Active Labor Act, známy aj ako zákon proti dampingu pacientov), ktorý mal riešiť rastúce obavy, že ZZS odmietajú ošetriť pacientov na základe ich platobnej schopnosti. Tento zákon vyžaduje, aby každá ED poskytla minimálnu úroveň starostlivosti všetkým prichádzajúcim bez ohľadu na ich schopnosť platiť.

Zákon EMTALA schválil Kongres v roku 1986. Podľa tohto zákona má každá osoba, ktorá sa dostaví na pohotovosť, zo zákona nárok na lekárske vyšetrenie. Účelom tohto vyšetrenia je zistiť, či ide o ochorenie alebo zranenie, ktoré by bez okamžitého zásahu mohlo mať vážne následky, ak by sa liečba oneskorila o viac ako 24 hodín. V praxi si to často vyžaduje kompletné vyšetrenie všetkých pacientov, ktorí sa dostavia na oddelenie urgentného príjmu. Až po úplnom ukončení tohto vyšetrenia môžu byť pacienti odoslaní na ambulanciu alebo k svojmu lekárovi primárnej starostlivosti, ak to ich stav a/alebo diagnóza umožňuje. Podľa štúdie Americkej lekárskej asociácie (AMA) z mája 2003 lekári pohotovostnej služby poskytnú ročne v priemere 138 300 USD nekompenzovanej starostlivosti pod záštitou EMTALA. Náklady na vykonávanie týchto vyšetrení majú za následok rastúce finančné straty nemocníc. Mnohé z nich na to reagovali zatvorením pohotovostných oddelení, čím ešte viac preplnili okolité pohotovostné oddelenia, ktoré zostali otvorené. Kombinácia týchto faktorov má za následok čoraz dlhšie čakanie aj na vážne chorých pacientov, keďže väčšina oddelení pohotovostnej služby v Amerike bežne pracuje ďaleko za hranicou svojej projektovanej kapacity. Preplnenosť ďalej zhoršujú nepoistení alebo nedostatočne poistení pacienti, ktorí sú nútení využívať pohotovostné oddelenia ako zariadenia primárnej starostlivosti, pretože boli odmietnutí inde. Pohotovosti sú tiež zaplavené pacientmi, ktorí žiadajú o testy a/alebo vyšetrenia, ktoré si spravidla vyžadujú dlhé čakanie na schválenie ich zdravotnými plánmi HMO, a pacientmi, ktorých na pohotovosť odoslali ich primárni lekári, ktorí sa obávajú, že im bude zamietnutá platba za testy pred prijatím, o ktorých správca zdravotného plánu môže rozhodnúť, že nie sú z lekárskeho hľadiska potrebné. Čakacie doby presahujúce 12 alebo dokonca 24 hodín už nie sú vo väčšine amerických miest za normálnych okolností ničím výnimočným. Prírodné katastrofy alebo katastrofy spôsobené ľudskou činnosťou môžu v súčasnosti rýchlo zahltiť a odstaviť aj tie najväčšie zdravotnícke centrá, takže ľudia zostanú bez prístupu k akejkoľvek zdravotnej starostlivosti. Najnovšie sa to stalo v New Orleans po hurikáne Katrina, ktorý prehradil mestský systém hrádzí.

Doporučujeme:  Slezina

Väčšina fakultných nemocníc a okresných všeobecných nemocníc má oddelenia urgentného príjmu. Najväčšie takéto oddelenie v Spojenom kráľovstve sa nachádza v nemocnici svätého Tomáša. V niektorých oblastiach Spojeného kráľovstva boli tradične čakacie lehoty na vyšetrenie na pohotovosti veľmi dlhé. V októbri 2002 ministerstvo zdravotníctva zaviedlo politiku, ktorá núti oddelenia posúdiť a ošetriť pacientov do štyroch hodín od príchodu, pričom v prípade potreby ich musia poslať a posúdiť iné oddelenia. Súčasná politika predpokladá, že 98 % všetkých pacientov „neporuší“ túto štvorhodinovú čakaciu lehotu.

V iných krajinách, kde táto politika neexistuje (napríklad v Írsku a Austrálii), môžu pacienti na nemocničné lôžka čakať dlhé hodiny alebo dokonca dni.

Pacienti prichádzajú na pohotovosť dvoma hlavnými spôsobmi: sanitkou alebo samostatne. Posádka sanitky vopred informuje nemocnicu, ak preváža pacienta v ťažkom stave, a ak si to stav pacienta vyžaduje, lekár môže posádke sanitky nariadiť, aby začala liečbu ešte počas cesty. Títo pacienti sú urýchlene prevezení na resuscitačné oddelenie, kde sa s nimi stretne tím s odbornými znalosťami na riešenie pacientovho stavu. Napríklad pacientov s ťažkou traumou vyšetruje traumatologický tím zložený z lekárov a sestier pohotovostnej služby, chirurga a anestéziológa (anestéziológa).

Pacientov, ktorí prichádzajú samostatne alebo sanitkou, zvyčajne triedi zdravotná sestra so vzdelaním v oblasti urgentnej medicíny. Pacienti sa vyšetrujú podľa naliehavosti zdravotného stavu, nie podľa poradia príchodu. Pacienti sú triedení do resuscitačnej oblasti, oblasti pre hlavných pacientov alebo oblasti pre maloletých. Oddelenia urgentného príjmu/úrazového príjmu a pohotovosti majú zvyčajne jeden vchod s halou a čakárňou pre pacientov s menej naliehavými stavmi a druhý vchod vyhradený pre sanitky.

Riešenie kritických stavov

K zástave srdca môže dôjsť na ED/A&E alebo môže byť pacient prevezený sanitkou na pohotovosť už v tomto stave. Liečba je základná a pokročilá podpora života, ako sa vyučuje v kurzoch Advanced Life Support a Advanced Cardiac Life Support. Ide o stav bezprostredne ohrozujúci život, ktorý si v zachrániteľných prípadoch vyžaduje okamžitý zásah.

Pacienti, ktorí prichádzajú na oddelenie urgentného príjmu s infarktom myokardu (srdcovým infarktom), budú pravdepodobne triedení do resuscitačnej zóny. Dostanú kyslík a monitorovanie a bude im včas urobené EKG; podá sa aspirín, ak nie je kontraindikovaný alebo ak ho už nepodal tím záchrannej služby; na bolesť sa podá morfín alebo diamorfín; podá sa sublingválny (pod jazyk) alebo bukálny (medzi líce a hornú časť ďasna) glyceryl trinitrát (nitroglycerín) (GTN alebo NTG).

EKG, ktoré odhalí eleváciu segmentu ST alebo novú blokádu ľavého ramienka, naznačuje úplnú blokádu jednej z hlavných koronárnych tepien. Títo pacienti vyžadujú okamžitú reperfúziu (opätovné otvorenie) uzavretej cievy. To sa dá dosiahnuť dvoma spôsobmi: trombolýzou (lieky na rozbitie zrazeniny) alebo perkutánnou transluminálnou koronárnou angioplastikou (PTCA). Obidva tieto spôsoby sú účinné pri výraznom znižovaní úmrtnosti na infarkt myokardu. Mnohé centrá v súčasnosti prechádzajú na používanie PTCA, pretože je o niečo účinnejšia ako trombolýza, ak sa dá podať včas. To môže zahŕňať presun do blízkeho zariadenia so zariadením na angioplastiku.

Veľkú traumu, ktorá sa označuje ako pacient s mnohopočetnými poraneniami, často spôsobenými dopravnou nehodou alebo pádom, ošetruje traumatologický tím, ktorý bol vyškolený podľa zásad vyučovaných v medzinárodne uznávanom kurze Advanced Trauma Life Support (ATLS) Americkej akadémie chirurgov. Niektoré ďalšie medzinárodné vzdelávacie inštitúcie začali organizovať podobné kurzy založené na rovnakých princípoch.

Služby, ktoré sa poskytujú na pohotovostnom oddelení, sa môžu pohybovať od jednoduchého röntgenového vyšetrenia a ošetrenia zlomených kostí až po služby traumatologického centra. Zdravotnícki technici na pohotovostných oddeleniach často pracujú ako pomocný personál pod dohľadom zdravotných sestier a lekárov. Šance pacienta na prežitie sa výrazne zvýšia, ak sa pohotovostná starostlivosť začne do jednej hodiny od nehody (napr. autonehody) alebo nástupu akútneho ochorenia (napr. infarktu). Tento kritický časový rámec je všeobecne známy ako „zlatá hodina“.

Niektoré pohotovostné oddelenia v menších nemocniciach sa nachádzajú v blízkosti pristávacej plochy pre vrtuľníky, ktoré slúžia na prevoz pacienta do traumacentra. Tento presun medzi nemocnicami sa často uskutočňuje, keď si pacient vyžaduje pokročilú lekársku starostlivosť, ktorá nie je dostupná v miestnom zariadení. V takýchto prípadoch môže oddelenie urgentného príjmu pacienta na prevoz iba stabilizovať.

Doporučujeme:  Monitorovanie v klinických skúškach

Niektorí pacienti prichádzajú na pohotovosť so sťažnosťou na duševné ochorenie. V mnohých jurisdikciách (vrátane mnohých štátov USA) môžu byť pacienti, ktorí sa javia ako duševne chorí a predstavujú nebezpečenstvo pre seba alebo pre iných, proti svojej vôli privedení na pohotovosť príslušníkmi orgánov činných v trestnom konaní na psychiatrické vyšetrenie. Z oddelenia pohotovosti môžu byť pacienti, o ktorých sa predpokladá, že sú duševne chorí, prevezení na psychiatrické oddelenie (v mnohých prípadoch nedobrovoľne).

Akútne exacerbácie chronických respiračných ochorení, najmä astmy a chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP), sa hodnotia ako urgentné a liečia sa kyslíkovou terapiou, bronchodilatanciami, steroidmi alebo teofylínom, urgentne sa vykonáva röntgenové vyšetrenie hrudníka a arteriálnych krvných plynov a v prípade potreby sa odosiela na intenzívnu starostlivosť. Neinvazívna ventilácia na ORL znížila v mnohých prípadoch ťažkých exacerbácií CHOCHP potrebu intubácie.

Špeciálne zariadenia, školenia a vybavenie

ED si vyžaduje iné vybavenie a iné prístupy ako väčšina ostatných nemocničných oddelení. Pacienti často prichádzajú v nestabilnom stave, a preto musia byť rýchlo ošetrení. Môžu byť v bezvedomí a informácie ako anamnéza, alergie a krvná skupina nemusia byť k dispozícii. Personál ED je vyškolený na rýchlu a efektívnu prácu aj s minimom informácií.

Personál ED musí tiež efektívne spolupracovať s poskytovateľmi prednemocničnej starostlivosti, ako sú záchranári, zdravotníci a ďalší, ktorí príležitostne pôsobia na ED. Poskytovatelia prednemocničnej starostlivosti môžu používať vybavenie, ktoré priemerný lekár nepozná, ale lekári ED musia byť odborníkmi na používanie (a bezpečné odstraňovanie) špecializovaného vybavenia, pretože zariadenia, ako sú vojenské protišokové nohavice („MAST“) a trakčné dlahy, si vyžadujú špeciálne postupy. Okrem iných dôvodov, vzhľadom na to, že musia vedieť zaobchádzať so špecializovaným vybavením, sa lekári v súčasnosti môžu špecializovať na urgentnú medicínu a ED zamestnávajú mnoho takýchto špecialistov.

Pracovníci ED majú veľa spoločného s posádkami sanitiek a hasičov, bojovými lekármi, pátracími a záchrannými tímami a tímami pre prípad katastrof. Často sa organizujú spoločné školenia a cvičenia s cieľom zlepšiť koordináciu tohto komplexného systému reakcie. Zaneprázdnené strediská zdravotnej starostlivosti si s posádkami sanitiek vymieňajú veľké množstvo vybavenia a obe musia zabezpečiť výmenu, vrátenie alebo úhradu nákladných položiek.

Zástava srdca a závažné úrazy sú na oddeleniach intenzívnej starostlivosti pomerne časté, preto sa vo veľkej miere používajú defibrilátory, automatické ventilátory a prístroje na resuscitáciu a obväzy na kontrolu krvácania. Prežitie v takýchto prípadoch sa výrazne zvyšuje skrátením čakania na kľúčové zákroky a v posledných rokoch sa niektoré z týchto špecializovaných zariadení rozšírili aj do prednemocničných zariadení. Najznámejším príkladom sú defibrilátory, ktoré sa najprv rozšírili do sanitiek, potom v automatickej verzii do policajných áut a najnovšie aj do verejných priestorov, ako sú letiská, kancelárske budovy, hotely a dokonca aj nákupné centrá.

Keďže čas je pri urgentnej liečbe veľmi dôležitým faktorom, oddelenia urgentnej medicíny majú zvyčajne vlastné diagnostické vybavenie, aby sa vyhli čakaniu na vybavenie inštalované inde v nemocnici. Takmer všetky majú röntgenovú miestnosť a mnohé z nich majú v súčasnosti kompletné rádiologické vybavenie vrátane CT prístrojov a ultrazvukových zariadení. Laboratórne služby môže prednostne zabezpečovať nemocničné laboratórium alebo môže mať ED vlastné „STAT Lab“ pre základné laboratórne vyšetrenia (krvný obraz, krvná skupina, toxikologické vyšetrenia atď.), ktoré musia byť veľmi rýchlo vrátené.

Oddelenia pohotovosti na celom svete sa čoraz častejšie využívajú na poskytovanie neodkladnej starostlivosti z dôvodu preťaženia systémov zdravotnej starostlivosti. Mnohí ľudia, ktorých postihli drobné zranenia alebo ochorenia neskoro večer alebo v čase, keď je ich ordinácia zatvorená, sú nútení uchýliť sa na pohotovosť. Platí to najmä pre stavy s nepríjemnými príznakmi, ako je napríklad zápal ucha u dieťaťa. Ľudia z nižších sociálno-ekonomických vrstiev častejšie využívajú služby ED pre primárnu starostlivosť, pretože je pre nich zvyčajne nepohodlné alebo nemožné vynechať prácu kvôli návšteve lekára.

V Spojenom kráľovstve sa návšteva oddelenia A&E stala populárnejšou, odkedy sa zaviedla povinnosť, aby pacienti boli plne ošetrení a prepustení z oddelenia do štyroch hodín od príchodu. Taktiež zavedenie novej zmluvy pre lekárov primárnej starostlivosti v tejto krajine znížilo dostupnosť služieb všeobecných lekárov (GP). Na základe tejto zmluvy sa všeobecní lekári môžu vzdať pohotovostnej služby a pacienti sa niekedy namiesto toho dostavia na oddelenie A&E.