Koronárna choroba srdca (KCHS), nazývaná aj ischemická choroba srdca, ischemická choroba srdca, aterosklerotická choroba srdca, je konečným výsledkom hromadenia ateromatóznych plakov v stenách tepien, ktoré zásobujú myokard (srdcový sval) kyslíkom a živinami. Je to zabijak č. 1 v USA. Zatiaľ čo príznaky a znaky ischemickej choroby srdca sa zaznamenávajú v pokročilom štádiu ochorenia, väčšina jedincov s ischemickou chorobou srdca nevykazuje žiadne známky ochorenia celé desaťročia, pretože choroba postupuje, kým sa konečne objavia prvé príznaky, často „náhly“ srdcový infarkt. Po desaťročiach progresie môžu niektoré z týchto ateromatóznych plakov prasknúť a (spolu s aktiváciou systému zrážania krvi) začať obmedzovať prietok krvi do srdcového svalu. Toto ochorenie je najčastejšou príčinou náhlej smrti a je tiež najčastejšou príčinou úmrtia mužov a žien starších ako 20 rokov.
Podľa súčasných trendov v Spojených štátoch sa u polovice zdravých 40-ročných mužov v budúcnosti rozvinie CHSZ a u každej tretej zdravej 40-ročnej ženy. Severné Írsko je krajinou s najväčším výskytom CHD. Naopak, Masajovia v Afrike nemajú takmer žiadne srdcové ochorenia.
Aterosklerotické ochorenie srdca možno považovať za široké spektrum ochorení srdca. Na jednom konci spektra je asymptomatický jedinec s ateromatóznymi pruhmi v stenách koronárnych tepien (tepien srdca). Tieto pruhy predstavujú skoré štádium aterosklerotického ochorenia srdca a nebránia prietoku krvi. Koronarografické vyšetrenie vykonané v tomto štádiu ochorenia nemusí preukázať žiadne známky koronárnej choroby, pretože lúmen koronárnej tepny nemá …zmenšený kaliber.
V priebehu mnohých rokov sa hrúbka týchto pruhov zväčšuje. Hoci sa ateromatózne pláty spočiatku rozširujú do stien tepien, nakoniec sa rozšíria do lúmenu cievy a ovplyvnia prietok krvi tepnami. Hoci sa pôvodne predpokladalo, že rast ateromatóznych plátov je pomalý, postupný proces, najnovšie dôkazy naznačujú, že postupné narastanie môžu dopĺňať malé praskliny plátov, ktoré spôsobujú náhle zvýšenie záťaže plátov v dôsledku hromadenia trombusového materiálu.
Intravaskulárny ultrazvukový obraz koronárnej tepny (vľavo) s farebným označením vpravo, ktoré ohraničuje lúmen (žltá), vonkajšiu elastickú membránu (modrá) a aterosklerotický plát (zelená). So zväčšujúcou sa záťažou plaku sa zmenšuje veľkosť lúmenu.
Ateromatózne pláty, ktoré spôsobujú obštrukciu menej ako 70 % priemeru cievy, zriedkavo spôsobujú príznaky obštrukčnej choroby koronárnych tepien. Keď sa hrúbka plakov zväčšuje a obturujú viac ako 70 percent priemeru cievy, u jedinca sa objavia príznaky obštrukčnej choroby koronárnych tepien. V tomto štádiu procesu ochorenia možno povedať, že pacient má ischemickú chorobu srdca. Príznaky ischemickej choroby srdca sa často prvýkrát zaznamenajú v čase zvýšenej záťaže srdca. Medzi prvé príznaky patrí napríklad námahová angína pektoris alebo znížená tolerancia námahy.
S postupujúcim stupňom koronárnej choroby môže dôjsť k takmer úplnej obštrukcii lúmenu koronárnej tepny, čo vážne obmedzuje prietok krvi prenášajúcej kyslík do myokardu. Jedinci s týmto stupňom koronárnej choroby srdca zvyčajne prekonali jeden alebo viac infarktov myokardu (srdcových príhod) a môžu mať príznaky chronickej koronárnej ischémie vrátane príznakov angíny pectoris v pokoji a bleskového pľúcneho edému.
Je potrebné rozlišovať medzi ischémiou myokardu a infarktom myokardu. Ischémia znamená, že množstvo kyslíka dodávaného do tkaniva je nedostatočné na uspokojenie potrieb tkaniva. Keď sa myokard stane ischemickým, nefunguje optimálne. Keď sa ischemizujú veľké oblasti myokardu, môže dôjsť k poruche relaxácie a kontrakcie myokardu. Ak sa zlepší prietok krvi tkanivom, ischémia myokardu sa môže zvrátiť. Infarkt znamená, že tkanivo prešlo nezvratnou smrťou v dôsledku nedostatku krvi bohatej na kyslík.
K prasknutiu ateromatózneho plátu môže dôjsť v ktoromkoľvek štádiu ischemickej choroby srdca. Akútne prasknutie plátu môže viesť k akútnemu infarktu myokardu (srdcovému infarktu).
Obmedzenie prietoku krvi do srdca spôsobuje ischémiu (vyhladovanie buniek v dôsledku nedostatku kyslíka) buniek myokardu. Keď bunky myokardu odumrú z nedostatku kyslíka, nazýva sa to infarkt myokardu (bežne nazývaný srdcový infarkt). Vedie k poškodeniu srdcového svalu, odumretiu srdcového svalu a neskôr k zjazveniu bez opätovného rastu srdcového svalu.
Infarkt myokardu je zvyčajne dôsledkom náhleho uzáveru koronárnej tepny, keď praskne plak, aktivuje sa systém zrážania a interakcia aterómu a trombu vyplní lúmen tepny až do náhleho uzáveru. Podľa klinického výskumu dokončeného koncom 90. rokov 20. storočia a využívajúceho IVUS vyšetrenia v priebehu 6 mesiacov pred srdcovým infarktom je typické zúženie lúmenu srdcovej tepny pred náhlym uzáverom zvyčajne 20 %. Zistilo sa, že stenózy vysokého stupňa presahujúce 75 % uzáveru, ako napríklad stenózy zistené záťažovým testom, sú zodpovedné len za 14 % akútnych srdcových infarktov, zvyšok je spôsobený prasknutím/spazmom plaku. Udalosti, ktoré vedú k prasknutiu plaku, sú známe len čiastočne. Infarkt myokardu je tiež spôsobený, oveľa menej často, spazmom steny tepny, ktorý uzatvára jej lúmen, čo je tiež stav spojený s ateromatóznym plakom a CHD.
CHD súvisí s náchylnosťou na koronárne ochorenia, fajčením, obezitou, hypertenziou a chronickým subklinickým nedostatkom vitamínu C. Rodinná anamnéza CHD je jedným z najsilnejších prediktorov CHD. Skríning CHD zahŕňa hodnotenie hladiny homocysteínu, hladiny lipoproteínov (cholesterolu) s vysokou a nízkou hustotou a hladiny triglyceridov.
Angína pectoris, ktorá sa objavuje pravidelne pri aktivite, po prebudení alebo v inom predvídateľnom čase, sa označuje ako stabilná angína pectoris a súvisí so zúžením srdcových tepien vysokého stupňa. Príznaky angíny pectoris sa často liečia nitrátovými preparátmi, ako je nitroglycerín, ktoré sa dodávajú v krátkodobo a dlhodobo pôsobiacich formách a môžu sa podávať transdermálne, sublingválne alebo perorálne. Bolo vyvinutých mnoho ďalších účinnejších spôsobov liečby, najmä základného ateromatózneho ochorenia.
Angína pectoris, ktorá mení svoju intenzitu, charakter alebo frekvenciu, sa označuje ako nestabilná. Nestabilná angína pectoris môže predchádzať infarktu myokardu a vyžaduje si naliehavú lekársku pomoc. Lieči sa morfínom, kyslíkom, intravenóznym nitroglycerínom a aspirínom. Môžu sa vykonať intervenčné zákroky, napríklad angioplastika.
Ženy a ischemická choroba srdca
K ochoreniu koronárnych tepien zvyčajne dochádza vtedy, keď sa časť hladkej, elastickej výstelky vo vnútri koronárnej tepny (tepny, ktorá privádza krv do srdcového svalu) rozvinie aterosklerózou. Pri ateroskleróze výstelka tepny stvrdne, stuhne a opuchne rôznymi „nánosmi“ – vrátane vápenatých usadenín, tukových usadenín a abnormálnych zápalových buniek – a vytvorí sa plak. Plaky si možno predstaviť ako veľké „pupence“, ktoré vyčnievajú do kanála tepny a spôsobujú čiastočnú prekážku prietoku krvi. Pacienti s ischemickou chorobou srdca môžu mať len jeden alebo dva plaky, alebo ich môžu mať desiatky rozmiestnené po celej koronárnej tepne. V medicíne však existuje termín „srdcový syndróm X“, ktorý opisuje bolesť na hrudníku (angina pectoris) a nepríjemné pocity na hrudníku u ľudí, ktorí pri angiografickom vyšetrení (koronarograme) nevykazujú známky upchatia väčších koronárnych tepien srdca.
U žien so „srdcovým syndrómom X“ alebo koronárnym ochorením ženského typu sa v procese aterosklerózy netvoria lokalizované pláty, to znamená, že chýbajú lokalizované upchávky. Namiesto toho sú plaky u týchto žien viac difúzne a do určitej miery zahŕňajú celý obvod tepny. Tieto ženy v reakcii na aterosklerózu „remodelujú“ celú tepnu tak, že výstelka tepny sa v celom rozsahu zhrubne, čím sa plaky zrovnajú so stenou tepny. Tento druh remodelácie tepien je zrejme jedinečnou schopnosťou žien, pretože niečo podobné robia aj počas tehotenstva. Pri katetrizácii srdca sa ich koronárne tepny javia ako hladkostenné a normálne, hoci môžu mať „malý“ priemer. Mimochodom: vo všeobecnosti sú ženské koronárne tepny (ako všetky tepny) o niečo menšie ako u mužov.
Koronárny angiogram muža
Koronárny angiogram ženy
„Srdcový syndróm X“ môže spôsobiť akútny srdcový infarkt (infarkt myokardu), pretože tieto plaky môžu erodovať a prasknúť, čo spôsobí zrážanie krvi v tepne a náhle upchatie tepny. Táto erózia a zrážanie spôsobuje infarkty aj u mužov. Ak sa potom zrazenina úspešne rozpustí pomocou liekov na rozbíjanie zrazenín, následná katetrizácia srdca zvyčajne ukáže „normálne“ koronárne tepny, čím zmätie kardiológa. Predpokladá sa, že prognóza pri koronárnej chorobe ženského typu je lepšia ako pri typickej koronárnej chorobe, ale nejde o benígny stav.
Nie je úplne jasné, prečo ženy trpia „syndrómom X“ častejšie ako muži; úlohu však môžu zohrávať hormóny a iné rizikové faktory, ktoré sú pre ženy jedinečné. Ženské cievy sú počas života vystavené meniacim sa hladinám estrogénu, najprv počas pravidelných menštruačných cyklov a neskôr počas menopauzy a po nej, keďže hladina estrogénu s vekom klesá. Estrogén ovplyvňuje spôsob, akým sa cievy zužujú a rozširujú a ako reagujú na poranenia, takže zmeny hladín estrogénu znamenajú zmeny v reaktivite ciev. Ženské cievy môžu byť „naprogramované“ na viac zmien ako cievy mužov, čo by mohlo zvýšiť riziko problémov s výstelkou tepien (endotelovými bunkami) a bunkami hladkého svalstva v stenách tepien. Mnohé ženy so „srdcovým syndrómom X“ majú dôkazy o poškodení vrstvy hladkých svalových buniek v malých tepnách.
Dysfunkcia endotelu je u týchto pacientok pravdepodobne multifaktoriálna a je možné, že k jej vzniku môžu prispieť rizikové faktory, ako sú hypertenzia, hypercholesterolémia, diabetes mellitus a fajčenie. Väčšina pacientok s koronárnou chorobou srdca ženského typu sú ženy po menopauze, a preto sa ako patogénny faktor u pacientok navrhuje nedostatok estrogénu. Okrem meniacich sa hladín hormónov existuje niekoľko ďalších rizikových podmienok pre problémy s cievami, ktoré sú špecifické pre ženy, ako napríklad preeklampsia (problém spôsobený vysokým krvným tlakom počas tehotenstva) a pôrod dieťaťa s nízkou pôrodnou hmotnosťou.
Často sa nevyskytujú žiadne typické príznaky, pretože sú dobre známe pri ischemickej chorobe srdca; srdcový syndróm X je často diagnózou vylúčenia. Nasledujúci zoznam však môže byť nápomocný pri diagnostike ochorenia:
Diagnóza „srdcový syndróm W“ – ischemická choroba srdca ženského typu je často, ako už bolo spomenuté, „vylučujúcou“ diagnózou. Preto sa zvyčajne používajú rovnaké testy ako u každého pacienta s podozrením na ischemickú chorobu srdca:
V snahe liečiť koronárnu chorobu ženského typu sa používajú rôzne lieky: betablokátory, nitráty, antagonisty vápnikových kanálov, ACE-inhibítory, statíny, imipramín (analgézia), aminofylín, hormonálna substitučná liečba (estrogén), dokonca aj elektrická stimulácia miechy – všetko s nejednoznačnými výsledkami. Kvalita života týchto žien zostáva často nízka.
Neo-angiogenéza v ženskom srdci po liečbe FGF-1
Nasledujúce faktory sú potvrdené ako nezávislé rizikové faktory pre vznik CAD:
Rizikové faktory možno klasifikovať ako
Koronárna choroba srdca je najčastejšou formou ochorenia srdca v západnom svete. Prevencia sa zameriava na modifikovateľné rizikové faktory, medzi ktoré patrí zníženie hladiny cholesterolu, riešenie obezity a hypertenzie, vyhýbanie sa sedavému spôsobu života, výber zdravej stravy a skoncovanie s fajčením. Existujú určité dôkazy, že zníženie hladiny kyseliny močovej a homocysteínu môže prispieť. V prípade cukrovky existuje len málo dôkazov o tom, že kontrola hladiny cukru v krvi skutočne zlepšuje riziko srdcovej činnosti. Niektorí odporúčajú stravu bohatú na omega-3 mastné kyseliny a vitamín C. Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) odporúča „nízky až mierny príjem alkoholu“ na zníženie rizika ischemickej choroby srdca.
V súčasnosti sa vedecky skúma čoraz väčší počet ďalších fyziologických markerov a homeostatických mechanizmov. Medzi tieto markery patrí lipoproteín s nízkou hustotou a asymetrický dimetylarginín. Pacientom s CHD a tým, ktorí sa snažia CHD predchádzať, sa odporúča vyhýbať sa tukom, ktoré sa ľahko oxidujú (napr. nasýteným tukom a transmastným kyselinám), obmedziť sacharidy a spracované cukry, aby sa znížila tvorba lipoproteínov s nízkou hustotou a zároveň zvýšila tvorba lipoproteínov s vysokou hustotou, udržiavať krvný tlak v norme, cvičiť a prestať fajčiť. Tieto opatrenia obmedzujú progresiu ochorenia. Nedávne štúdie ukázali, že dramatické zníženie hladiny LDL môže spôsobiť miernu regresiu koronárnej choroby srdca.
Príjem menachinónu (vitamín K2), ale nie fylochinónu (vitamín K1), je spojený so zníženým rizikom úmrtnosti na CHD, úmrtnosti zo všetkých príčin a závažnej kalcifikácie aorty.
Samostatne k otázke prínosu cvičenia; nie je jasné, či by lekári mali venovať čas poradenstvu pacientom, aby cvičili. Americká pracovná skupina pre preventívne služby (USPSTF) na základe systematického prehľadu randomizovaných kontrolovaných štúdií zistila „nedostatočné dôkazy“ na to, aby odporúčala lekárom radiť pacientom v oblasti cvičenia, ale „nepreskúmala dôkazy o účinnosti fyzickej aktivity na zníženie chronických ochorení, chorobnosti a úmrtnosti“, skúmala len účinnosť samotného poradenstva. Americká kardiologická asociácia však na základe nesystematického preskúmania odporúča, aby lekári radili pacientom v oblasti cvičenia
Neutralita tejto časti je sporná. Pozrite si, prosím, časť diskusnej stránky článku.
Bolo navrhnuté, že ischemická choroba srdca je čiastočne zvrátiteľná pomocou intenzívneho diétneho režimu spojeného s pravidelným kardio cvičením.
Ukázalo sa, že konzumácia transmastných kyselín (bežne sa nachádzajúcich v hydrogenovaných výrobkoch, ako je margarín) spôsobuje rozvoj endotelovej dysfunkcie, ktorá je predstupňom aterosklerózy.
Hladinu cholesterolu znižujú potraviny obsahujúce vlákninu, draslík, oxid dusnatý (v zelenej listovej zelenine), mononenasýtené tuky, polynenasýtené tuky, saponíny alebo lecitín. Potraviny s vysokým obsahom tuku, soli, transmastných kyselín alebo nasýtených tukov zvyšujú hladinu cholesterolu.
Aspirín v dávkach nižších ako 75 až 81 mg/d môže znížiť výskyt kardiovaskulárnych príhod. Americká pracovná skupina pre preventívne služby „dôrazne odporúča, aby lekári diskutovali o chemoprevencii aspirínom s dospelými, ktorí majú zvýšené riziko ischemickej choroby srdca“. Pracovná skupina definuje zvýšené riziko takto: „Muži starší ako 40 rokov, ženy po menopauze a mladšie osoby s rizikovými faktormi ischemickej choroby srdca (napríklad hypertenzia, cukrovka alebo fajčenie) sú vystavení zvýšenému riziku srdcového ochorenia a môžu zvážiť liečbu aspirínom“. Konkrétne ide o osoby s vysokým rizikom, „ktoré majú 5-ročné riziko ≥ 3 %“. K dispozícii je kalkulačka rizika.
Pokiaľ ide o zdravé ženy, v nedávnej randomizovanej kontrolovanej štúdii Women’s Health Study sa zistil nevýznamný prínos aspirínu pri znižovaní výskytu srdcových príhod; došlo však k významnému zníženiu výskytu mozgovej príhody. Analýza podskupín ukázala, že všetok prínos bol obmedzený na ženy staršie ako 65 rokov. Napriek nevýznamnému prínosu pre ženy vo veku < 65 rokov sa v najnovších praktických usmerneniach Americkej kardiologickej asociácie odporúča "zvážiť" užívanie aspirínu u "zdravých žien" vo veku < 65 rokov, "ak je pravdepodobné, že prínos pre prevenciu ischemickej cievnej mozgovej príhody preváži nad nežiaducimi účinkami liečby".
Prínos rybieho oleja je kontroverzný, pričom medzinárodné združenie Cochrane Collaboration v metaanalýze randomizovaných kontrolovaných štúdií dospelo k protichodným záverom a Agentúra pre výskum a kvalitu v zdravotníctve v systematickom prehľade k čiastočne pozitívnym. Od týchto dvoch prehľadov sa v randomizovanej kontrolovanej štúdii zaznamenalo zníženie počtu koronárnych príhod u japonských pacientov s hypercholesterolémiou.
Sekundárna prevencia je prevencia ďalších následkov už vzniknutého ochorenia. Pokiaľ ide o ischemickú chorobu srdca, môže to znamenať manažment rizikových faktorov, ktorý sa vykonáva počas kardiologickej rehabilitácie, štvorfázového procesu, ktorý sa začína v nemocnici po infarkte, angioplastike alebo operácii srdca a trvá minimálne tri mesiace. Cvičenie je hlavnou zložkou kardiologickej rehabilitácie spolu s diétou, odvykaním od fajčenia a reguláciou krvného tlaku a cholesterolu. Na tento účel sa môžu používať aj beta-blokátory.
Metaanalýza randomizovaných kontrolovaných štúdií, ktorú vykonala medzinárodná kolaborácia Cochrane Collaboration, zistila, že „používanie klopidogrelu a aspirínu sa spája so znížením rizika kardiovaskulárnych príhod v porovnaní so samotným aspirínom u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom bez ST. U pacientov s vysokým rizikom kardiovaskulárneho ochorenia, ktoré sa však neprejavuje akútne, existuje len slabý dôkaz o prospechu a riziká liečby takmer zodpovedajú akémukoľvek získanému prospechu.“.
Terapia – princípy liečby
V štúdii Clevelandskej kliniky z roku 2006 sa zistilo, že oblasť na chromozóme 17 je obmedzená na rodiny s viacerými prípadmi infarktu myokardu.
Kontroverznejšia je súvislosť medzi infekciou Chlamydophila pneumoniae a aterosklerózou. Hoci sa tento vnútrobunkový organizmus preukázal v aterosklerotických plátoch, dôkazy nie sú jednoznačné, či ho možno považovať za príčinný faktor.“ [Ako odkazovať a odkazovať na zhrnutie alebo text] Liečba antibiotikami u pacientov s dokázanou aterosklerózou nepreukázala zníženie rizika infarktu alebo iných koronárnych cievnych ochorení.
Od 90. rokov 20. storočia sa hľadanie nových možností liečby pacientov s koronárnym ochorením srdca, najmä tzv. „no-option“ koronárnych pacientov, sústredilo na využitie angiogenézy a terapie (dospelými) kmeňovými bunkami. Vykonalo sa množstvo klinických skúšok, v ktorých sa použili buď proteínové terapie (angiogénny rastový faktor), ako napríklad FGF-1 alebo VEGF, alebo bunkové terapie s použitím rôznych druhov populácií dospelých kmeňových buniek. Výskum stále pokračuje – s prvými sľubnými výsledkami najmä v prípade FGF-1 a využitia endotelových progenitorových buniek.