Naliehavá hypertenzná situácia je závažná hypertenzia s akútnym poškodením niektorého orgánového systému (najmä centrálneho nervového systému, kardiovaskulárneho systému a/alebo obličkového systému) a možnosťou nezvratného orgánového poškodenia. V prípade hypertenzného núdzového stavu je potrebné krvný tlak agresívne znižovať v priebehu niekoľkých minút až hodín antihypertenzívom.
Terminológia popisujúca hypertenzné stavy môže byť vo všeobecnosti mätúca. V literatúre sa používajú termíny ako hypertenzná kríza, malígna hypertenzia, hypertenzná urgencia, akcelerovaná hypertenzia a ťažká hypertenzia, ktoré sa často prekrývajú.
Hypertenzná pohotovosť ako špecifický termín
Termín hypertenzná urgentná situácia sa primárne používa ako špecifický termín pre hypertenznú krízu s diastolickým krvným tlakom 120 mm Hg a viac a s poškodením koncových orgánov (mozgu, kardiovaskulárneho systému, obličiek) (ako je opísané vyššie) na rozdiel od hypertenznej urgentnej situácie, pri ktorej sa ešte nevyvinulo poškodenie koncových orgánov. Prvý prípad si vyžaduje okamžité zníženie krvného tlaku, napríklad infúziou nitroprusidu sodného (NIE injekciami), zatiaľ čo urgentné stavy (približne 3/4 prípadov s diastolickým krvným tlakom 120 mm Hg a viac) možno liečiť parenterálnym podaním (NIE perorálnym) labetalolu alebo niektorých blokátorov Ca kanálov! Niekdajšie používanie perorálneho nifedipínu, antagonistu Ca-kanálov, sa dôrazne neodporúča alebo zakázalo, pretože sa nevstrebáva kontrolovaným a reprodukovateľným spôsobom a viedlo k závažným a fatálnym hypotenzným problémom.
Hypertenzná pohotovosť ako všeobecný termín
Niekedy, hoci nie veľmi často, sa termín hypertenzná pohotovosť používa aj ako všeobecný termín, ktorý zahŕňa hypertenznú pohotovosť ako špecifický termín pre závažný a naliehavý stav zvýšeného krvného tlaku a hypertenznú pohotovosť ako špecifický termín pre menej závažný a menej naliehavý stav (v tomto zmysle sa zvyčajne používa terminológia hypertenzná kríza).
Na očiach sa môže objaviť krvácanie do sietnice alebo exsudát. Pred stanovením diagnózy malígnej hypertenzie musí byť prítomný edém papily.
Mozog vykazuje prejavy zvýšeného intrakraniálneho tlaku, ako sú bolesti hlavy, vracanie a/alebo subarachnoidálne alebo mozgové krvácanie.
Pacienti zvyčajne trpia dysfunkciou ľavej komory.
Postihnutie obličiek vedie k hematúrii, proteinúrii a akútnemu zlyhaniu obličiek.
Od ostatných komplikácií hypertenzie sa líši tým, že ju sprevádza edém papily [1], ktorý môže byť spojený s hypertenznou retinopatiou.
Ďalšie príznaky a symptómy môžu zahŕňať:
Bolesť na hrudníku si vyžaduje okamžité zníženie krvného tlaku (napríklad infúziou nitroprusidu sodného), zatiaľ čo naliehavé stavy možno liečiť perorálnymi liekmi s cieľom znížiť stredný arteriálny tlak (MAP) o 20 % za 1 – 2 dni s ďalším znížením na „normálne“ hodnoty za niekoľko týždňov alebo mesiacov. V minulosti sa dôrazne neodporúčalo používať perorálny nifedipín, blokátor kalciových kanálov, pretože sa nevstrebáva kontrolovaným a reprodukovateľným spôsobom a viedol k závažným a fatálnym hypotenzným problémom.
Niekedy sa termín hypertenzná pohotovosť používa aj ako všeobecný termín, ktorý zahŕňa hypertenznú pohotovosť ako špecifický termín pre závažný a naliehavý stav zvýšeného krvného tlaku a hypertenznú pohotovosť ako špecifický termín pre menej závažný a menej naliehavý stav (v tomto zmysle sa zvyčajne používa terminológia hypertenzná kríza).
Termín hypertenzná kríza sa primárne používa ako špecifický termín pre hypertenznú krízu s diastolickým krvným tlakom vyšším alebo rovným 120 mmHg a/alebo systolickým krvným tlakom vyšším alebo rovným 180 mmHg. Hypertenzná núdzová situácia sa od hypertenznej krízy líši tým, že v prvom prípade je prítomný dôkaz akútneho poškodenia orgánov.
Patofyziológia hypertenznej pohotovosti nie je dobre známa[3].[4] Typickými počiatočnými zložkami procesu ochorenia sú zlyhanie normálnej autoregulácie a náhly vzostup systémovej cievnej rezistencie.
Výsledná ischémia podnieti ďalšie uvoľňovanie vazoaktívnych látok, čím sa začarovaný kruh uzatvára[5].
Ak sa tento proces nezastaví, začne sa začarovaný kruh homeostatického zlyhania, ktorý vedie k strate mozgovej a lokálnej autoregulácie, ischémii a dysfunkcii orgánových systémov a infarktu myokardu[6].
Odhaduje sa, že postihnutie jedného orgánu sa vyskytuje približne u 83 % pacientov s hypertenziou, postihnutie dvoch orgánov približne u 14 % pacientov a multiorgánové zlyhanie (zlyhanie najmenej 3 orgánových systémov) približne u 3 % pacientov.
Najčastejšími klinickými prejavmi hypertenzných stavov sú mozgový infarkt (24,5 %), pľúcny edém (22,5 %), hypertenzná encefalopatia (16,3 %) a kongestívne zlyhanie srdca (12 %). Medzi menej časté prezentácie patrí intrakraniálne krvácanie, disekcia aorty a eklampsia[4].
Mozgová autoregulácia je schopnosť ciev v mozgu udržiavať konštantný prietok krvi. Ukázalo sa, že ľudia, ktorí trpia chronickou hypertenziou, môžu tolerovať vyšší arteriálny tlak skôr, ako sa naruší ich autoregulačný systém. Hypertonici majú tiež zvýšenú cerebrovaskulárnu rezistenciu, čo ich vystavuje väčšiemu riziku vzniku mozgovej ischémie, ak sa prietok krvi zníži do normotenzného rozsahu. Na druhej strane náhle alebo rýchle zvýšenie krvného tlaku môže spôsobiť hyperperfúziu a zvýšený prietok krvi mozgom, čo spôsobí zvýšenie intrakraniálneho tlaku a edém mozgu. Hypertenzná encefalopatia – charakterizovaná hypertenziou, zmenou mentácie a edémom papily – je jedným z klinických prejavov mozgového edému a mikrohemorágií pozorovaných pri poruche mozgovej autoregulácie[4].
Zvýšená tuhosť tepien, zvýšený systolický krvný tlak a rozšírený pulzný tlak, ktoré sú dôsledkom chronickej hypertenzie, môžu viesť k poškodeniu srdca. Koronárne perfúzne tlaky sú znížené týmito faktormi, ktoré tiež zvyšujú spotrebu kyslíka v myokarde, čo môže viesť k hypertrofii ľavej komory. Keďže ľavá komora nie je schopná kompenzovať akútny nárast systémovej cievnej rezistencie, môže dôjsť k zlyhaniu ľavej komory a pľúcnemu edému alebo ischémii myokardu.
Chronická hypertenzia má veľký vplyv na renálne cievy, čo vedie k patologickým zmenám v malých artériách obličiek. V postihnutých artériách vzniká endotelová dysfunkcia a porucha normálnej vazodilatácie, ktoré menia renálnu autoreguláciu. Keď je renálny autoregulačný systém narušený, intraglomerulárny tlak sa začne meniť priamo so systémovým arteriálnym tlakom, čím neposkytuje obličke žiadnu ochranu počas výkyvov krvného tlaku. Počas hypertenznej krízy to môže viesť k akútnej ischémii obličiek.
K poškodeniu endotelu môže dôjsť v dôsledku silného zvýšenia krvného tlaku, pričom môže dôjsť k fibrinoidnej nekróze arteriol. Poškodenie ciev vedie k ukladaniu trombocytov a fibrínu a k poruche normálnej autoregulačnej funkcie. V dôsledku toho dochádza k ischémii, ktorá vyvoláva ďalšie uvoľňovanie vazoaktívnych látok. Tento proces uzatvára začarovaný kruh [7].
Na hypertenzných krízach sa podieľa mnoho faktorov a príčin. Jednou z hlavných príčin je vysadenie antihypertenzívnych liekov. Ďalšími častými príčinami hypertenzných kríz sú autonómna hyperaktivita, kolagenózy, užívanie drog (najmä stimulantov, najmä kokaínu a amfetamínov a ich substituovaných analógov), glomerulonefritída, úraz hlavy, neoplázie, preeklampsia a eklampsia a renovaskulárna hypertenzia[7].
Počas hypertenznej pohotovosti vedie nekontrolovaný krvný tlak k progresívnej alebo hroziacej dysfunkcii koncových orgánov. Preto je dôležité agresívne znížiť krvný tlak. Môže dôjsť k akútnemu poškodeniu koncových orgánov, ktoré postihuje neurologický, kardiovaskulárny, renálny alebo iný orgánový systém. Medzi príklady neurologického poškodenia patrí hypertenzná encefalopatia, cievna mozgová príhoda/infarkt mozgu, subarachnoidálne krvácanie a intrakraniálne krvácanie. Poškodenie kardiovaskulárneho systému môže zahŕňať ischémiu/infarkt myokardu, akútnu dysfunkciu ľavej komory, akútny edém pľúc a disekciu aorty. Ďalšie poškodenia koncových orgánov môžu zahŕňať akútne zlyhanie alebo insuficienciu obličiek, retinopatiu, eklampsii a mikroangiopatickú hemolytickú anémiu[8].
Extrémny krvný tlak môže viesť k problémom v oku, ako je retinopatia alebo poškodenie ciev v oku[9].
Odporúča sa niekoľko tried antihypertenzív, pričom výber závisí od etiológie hypertenznej krízy, závažnosti zvýšenia krvného tlaku a zvyčajného krvného tlaku pacienta pred hypertenznou krízou. Vo väčšine prípadov je vhodné podanie intravenóznej injekcie nitroprusidu sodného, ktorý má takmer okamžitý antihypertenzný účinok (ale v mnohých prípadoch nie je ľahko dostupný). V menej naliehavých prípadoch možno použiť perorálne lieky, ako sú kaptopril, klonidín, labetalol alebo prazosín, ale všetky majú oneskorený nástup účinku (o niekoľko minút) v porovnaní s nitroprusidom sodným. Kontrolované púšťanie krvi je účinnou záchrannou liečbou v prechodnom období, keď nie je k dispozícii nitroprusid a agresívna perorálna liečba ešte nezabrala {{Citácia potrebná}}.
Okrem toho by sa v prípadoch rezistentnej malígnej hypertenzie v dôsledku konečného štádia zlyhania obličiek mohla zvážiť nefarmakologická liečba, ako napríklad: chirurgická nefrektómia, laparoskopická nefrektómia a embolizácia renálnej artérie v prípade rizika anestézie [10].
Je tiež dôležité, aby sa krvný tlak znižoval plynulo, nie príliš prudko. Počiatočným cieľom pri naliehavých prípadoch hypertenzie je znížiť tlak najviac o 25 % (v priebehu minút až 1 až 2 hodín) a potom smerom k úrovni 160/100 mm Hg v priebehu 2 až 6 hodín. Nadmerné zníženie krvného tlaku môže precipitovať koronárnu, mozgovú alebo renálnu ischémiu a prípadne infarkt [11].
Diagnóza hypertenznej krízy nie je založená len na absolútnej hodnote krvného tlaku, ale aj na typickej hodnote krvného tlaku pacienta pred vznikom hypertenznej krízy. Jedinci s chronickou hypertenziou v anamnéze nemusia tolerovať „normálny“ krvný tlak.
Hoci podľa odhadov trpí hypertenziou najmenej 50 miliónov dospelých Američanov, relatívny výskyt hypertenznej krízy je relatívne nízky (menej ako 1 % ročne). Napriek tomu tento stav postihuje ročne až 500 000 Američanov, a preto je v USA nezanedbateľnou príčinou závažnej chorobnosti [12].
Podľa výskumu uverejneného v roku 2006 výskyt hypertenzie opäť stúpa a v období rokov 1999-2002 ňou podľa odhadov trpelo 28,6 % obyvateľov USA. Podľa štúdie sa relatívna miera výskytu hypertenzie pohybuje medzi 3 % a 18 % populácie. Tieto čísla závisia od veku, pohlavia, etnickej príslušnosti a telesnej veľkosti[13].
Podľa Wheltona je výskyt a prevalencia hypertenzie u dospelých Afroameričanov približne o 50 % vyššia ako u bielej alebo mexicko-americkej populácie. Whelton tiež dodáva, že prevalencia hypertenzie sa v rokoch 1988 – 2000 postupne zvyšovala u detí a dospievajúcich. Podľa tejto štúdie najnovšie odhady uvádzajú, že približne 1 miliarda dospelých na celom svete má hypertenziu, pričom najvyšší výskyt hypertenzie je vo východnej Európe a v regióne Latinskej Ameriky/Karibiku[14].
V dôsledku používania antihypertenzív sa výskyt hypertenzných stavov znížil zo 7 % na 1 % pacientov s hypertenziou. Zvýšila sa aj miera jednoročného prežívania. Pred rokom 1950 bola táto miera prežitia len 20 %, ale v súčasnosti je to pri správnej liečbe viac ako 90 %[4].
Odhaduje sa, že približne u 1 % až 2 % pacientov s hypertenziou sa niekedy počas života vyvinie hypertenzná kríza. Muži sú častejšie postihnutí hypertenznou krízou ako ženy.
Výskyt hypertenzných kríz sa zvýšil a počet hospitalizácií sa v rokoch 1983 až 1990 v Spojených štátoch amerických strojnásobil z 23 000 na 73 000 ročne. Výskyt pooperačných hypertenzných kríz sa líši a tieto rozdiely závisia od skúmanej populácie. Väčšina štúdií uvádza výskyt od 4 % do 35 %[8].
Závažná hypertenzia je závažný a potenciálne život ohrozujúci zdravotný stav. Odhaduje sa, že ľudia, ktorí nedostanú vhodnú liečbu, žijú v priemere len asi tri roky po jej vzniku [15].
Morbidita a mortalita urgentných hypertenzných stavov závisí od rozsahu dysfunkcie koncových orgánov v čase ich vzniku a od stupňa následnej kontroly krvného tlaku. Pri dobrej kontrole krvného tlaku a dodržiavaní liečby sa 10-ročné prežívanie pacientov s hypertenznými krízami blíži k 70 %[16].
Riziko vzniku život ohrozujúceho ochorenia srdca alebo mozgu sa zvyšuje so zvyšujúcim sa prietokom krvi. Príčinami, ktoré vedú k úmrtiu u pacientov s ťažkou hypertenziou, sú bežne ischemický srdcový infarkt a mozgová príhoda. Odhaduje sa, že na každé zvýšenie systolického tlaku krvi o 20 mm Hg alebo diastolického tlaku krvi o 10 mm Hg nad 115/75 mm Hg sa zdvojnásobuje úmrtnosť na ischemickú chorobu srdca aj mozgovú príhodu.
Viaceré štúdie dospeli k záveru, že Afroameričania majú častejší výskyt hypertenzie a vyššiu chorobnosť a úmrtnosť na hypertenzné ochorenie ako nehispánski belosi [17]. zdá sa, že hypertenzná kríza je tiež častejšia u Afroameričanov v porovnaní s inými rasami.
Hoci je ťažká hypertenzia častejšia u starších ľudí, môže sa vyskytnúť aj u detí (hoci veľmi zriedkavo). Aj ženy majú o niečo vyššie riziko vzniku hypertenzných kríz ako muži [potrebná citácia] Celoživotné riziko vzniku hypertenzie je 86 – 90 % u žien a 81 – 83 % u mužov.