Chronická bolesť bola pôvodne definovaná ako bolesť, ktorá trvá 6 mesiacov alebo dlhšie. Neskôr bola definovaná ako bolesť, ktorá pretrváva dlhšie, ako je časový priebeh prirodzeného hojenia, spojená s určitým typom zranenia alebo chorobného procesu.
Medzinárodná asociácia pre štúdium bolesti definuje bolesť ako „nepríjemný zmyslový a emocionálny zážitok spojený so skutočným alebo potenciálnym poškodením tkaniva alebo opísaný v zmysle takéhoto poškodenia“. Je dôležité poznamenať, že bolesť je subjektívnej povahy a definuje ju osoba, ktorá ju prežíva, a chápanie chronickej bolesti lekárskou komunitou v súčasnosti zahŕňa vplyv, ktorý má myseľ pri spracovaní a interpretácii signálov bolesti.
Anatómiu nociceptívneho systému možno v hrubých rysoch rozdeliť na periférny a centrálny nervový systém. Periférny nervový systém pozostáva z malých myelinizovaných a nemyelinizovaných nervových vlákien. Tieto nervové vlákna sa zbiehajú do oblasti miechy označovanej ako dorzálny roh. Dorzálny roh je prvou reléovou stanicou pri prenose signálu bolesti. Ďalším prvkom prenosu bolesti sú nervové vlákna, ktoré potom putujú do talamu. Z talamu sa ďalší rad neurónov dostáva do limbického systému a senzorickej kôry. To zodpovedá za afektívne prvky a diskriminačné prvky bolesti.
Prežívanie bolesti sa z biologického hľadiska označuje ako nocicepcia. Nocicepcia sa vyskytuje v každom tkanive alebo orgáne, v ktorom vznikajú signály bolesti sekundárne v dôsledku chorobného procesu alebo úrazu. K nocicepcii môže dôjsť aj v prípade dysfunkcie alebo poškodenia samotných nervov.
Pri trvalej aktivácii môže nociceptívny prenos do dorzálneho rohu vyvolať fenomén wind up. To vyvoláva patologické zmeny, ktoré znižujú prah pre prenos signálov bolesti. Okrem toho môže vytvárať nenociceptívne nervové vlákna, ktoré reagujú na signály bolesti. Nenociceptívne nervové vlákna môžu byť tiež schopné generovať a prenášať signály bolesti. Pri chronickej bolesti je tento proces po jeho vzniku ťažké zvrátiť alebo odstrániť.
Nocicepcia (bolesť) môže vzniknúť v dôsledku poranenia alebo ochorenia viscerálnych, somatických a nervových štruktúr v tele. V širšom zmysle sa bolesť opisuje ako malígna alebo nemalígna.
Bolesť môže byť reakciou na poranenie alebo na rôzne chorobné stavy, ktoré vyvolávajú nocicepciu. Pokroky v zobrazovacích štúdiách a elektrofyziologických štúdiách nám umožňujú hlbšie pochopiť charakteristiky a vlastnosti spojené s fenoménom chronickej bolesti.
Chronická bolesť môže spôsobiť ďalšie príznaky alebo stavy vrátane depresie a úzkosti. Môže tiež prispieť k zníženiu fyzickej aktivity vzhľadom na obavy zo zhoršenia bolesti. Na druhej strane môže mať sama o sebe psychosomatickú alebo psychogénnu príčinu.
Úplné a trvalé zmiernenie bolesti sa dosiahne len zriedkavo. Klinickým cieľom je teda liečba bolesti. Liečba bolesti má často multidisciplinárny charakter. Nedávny časopisecký článok Gatchella a Okifujiho uznáva význam komplexných programov liečby bolesti(CPP) pri liečbe chronickej bolesti. Svoje zistenia zhrnuli takto: „CPP ponúkajú najúčinnejšiu a nákladovo najefektívnejšiu liečbu osôb s chronickou bolesťou v porovnaní s množstvom široko používaných konvenčných lekárskych postupov.“
Pri liečbe chronickej bolesti, či už spôsobenej malígnymi alebo benígnymi procesmi, sa často používa trojstupňový analgetický rebríček WHO. Ten poskytuje usmernenia pre stupňovanie množstva analgézie a zachováva všeobecný základ, ktorý sa používa v mnohých krajinách na celom svete na liečbu chronických bolestivých stavov. Presné odporúčané lieky sa líšia v závislosti od krajiny a konkrétneho liečebného centra, ale v nasledujúcom texte je uvedený príklad prístupu k liečbe chronickej bolesti liekmi. Ak v ktoromkoľvek bode liečba neprinesie dostatočnú úľavu od bolesti, lekár a pacient prejdú k ďalšiemu kroku.
Paracetamol (paracetamol) alebo nesteroidný protizápalový liek, ako je ibuprofén
Paracetamol, NSAID a/alebo paracetamol v kombinácii so slabým opioidom, ako je hydrokodón; použité v kombinácii môžu poskytnúť väčšiu úľavu ako ich samostatné použitie.
Zlatým štandardom je morfín, ďalej oxykodón, fentanyl vo forme transdermálnej náplasti určenej na liečbu chronickej bolesti, menej často sa používa diamorfín, hydromorfón alebo metadón.
Petidín sa neodporúča na liečbu chronickej bolesti vzhľadom na jeho nízku účinnosť, krátke trvanie účinku a toxicitu spojenú s opakovaným používaním.
Opioidné lieky môžu poskytovať krátkodobú, strednodobú alebo dlhodobú analgéziu v závislosti od špecifických vlastností lieku a od toho, či je formulovaný ako liek s predĺženým uvoľňovaním. Opioidné lieky sa môžu podávať perorálne, injekčne, cez nosovú alebo ústnu sliznicu, rektálne, transdermálne, intravenózne, epidurálne a intratekálne. Pri chronických bolestivých stavoch, ktoré reagujú na opioidy, sa často predpisuje kombinácia dlhodobo pôsobiaceho lieku alebo lieku s predĺženým uvoľňovaním v kombinácii s kratšie pôsobiacim liekom na prelomenie bolesti (exacerbácie).
Väčšina liečby opioidmi je perorálna (tablety, kapsuly alebo tekutina), ale môžu sa predpísať aj čapíky a kožné náplasti. Injekcia opioidu je u pacientov s chronickou bolesťou potrebná len zriedkavo.
Hoci sú opioidy silné analgetiká, neposkytujú úplnú analgéziu bez ohľadu na to, či je bolesť akútneho alebo chronického pôvodu. Opioidy sú účinnými analgetikami pri chronickej malígnej bolesti a mierne účinnou liečbou nemalígnej bolesti. Sú však variabilne spojené s nežiaducimi účinkami, najmä pri začatí alebo zmene dávkovania a podávania. Pri dlhodobom užívaní opioidov sa môže objaviť tolerancia na lieky, chemická závislosť a (zriedkavo) závislosť. Chemická závislosť je pri liečbe opioidmi po kontinuálnom podávaní všadeprítomná; drogová tolerancia však nie je u pacientov na dlhodobej liečbe opioidmi dobre preskúmaná. Závislosť sa v dôsledku predpisovania opioidov vyskytuje zriedkavo, ale niektorí jedinci ich zneužívajú, čo môže u poskytovateľov zdravotnej starostlivosti vyvolávať obavy. Ďalším problémom pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti je zneužívanie opioidných liekov.
Nesteroidné protizápalové lieky
Ďalšou významnou skupinou analgetík sú nesteroidné protizápalové lieky (NSAID). Do tejto skupiny liekov nepatrí paracetamol, ktorý má minimálne protizápalové vlastnosti. Paracetamol sa však môže podávať ako samostatný liek alebo v kombinácii s inými analgetikami (NSAID aj opioidmi). Alternatívne predpisované NSAID, ako sú ketoprofén a piroxikam, majú pri chronických bolestivých poruchách obmedzený prínos a pri dlhodobom užívaní sú spojené s významnými nežiaducimi účinkami. Používanie selektívnych NSAID označovaných ako selektívne inhibítory COX-2 má významné kardiovaskulárne a cerebrovaskulárne riziká, ktoré obmedzili ich používanie.
Antidepresíva a antiepileptiká
Niektoré antidepresíva a antiepileptiká sa používajú pri liečbe chronickej bolesti a pôsobia predovšetkým v dráhach bolesti centrálneho nervového systému, hoci sa im pripisujú aj periférne mechanizmy. Tieto mechanizmy sa líšia a vo všeobecnosti sú účinnejšie pri poruchách neuropatickej bolesti, ako aj pri komplexnom regionálnom bolestivom syndróme. Lieky, ako je gabapentín, sa vo veľkom predpisujú na off-label použitie na kontrolu bolesti. Zoznam vedľajších účinkov týchto tried liekov je zvyčajne oveľa dlhší ako pri liečbe chronickej bolesti opiátmi alebo NSAID a mnohé antiepileptiká nemožno náhle vysadiť bez rizika záchvatu.
Intratekálna pumpa, ktorá sa používa na dodávanie veľmi malých množstiev liekov priamo do miechového moku. Je to podobné ako epidurálne infúzie používané pri pôrode a po operácii. Hlavné rozdiely spočívajú v tom, že oveľa častejšie sa liek podáva do miechového moku (intratekálne) než epidurálne a pumpa môže byť úplne implantovaná pod kožu. Tento prístup umožňuje dodať liek priamo na miesto účinku, t. j. do miechy, a tak umožňuje podať vyššiu dávku s menšími systémovými vedľajšími účinkami.
Miechový stimulátor je implantovateľná zdravotnícka pomôcka, ktorá vytvára elektrické impulzy a aplikuje ich v blízkosti dorzálneho povrchu miechy, čím vyvoláva pocit parestézie („brnenia“), ktorý mení vnímanie bolesti pacientom.
Aplikovaná behaviorálna analýza pri liečbe chronickej bolesti
Z oblasti aplikovanej behaviorálnej analýzy pochádza behaviorálny model chronickej bolesti. Tento model vníma bolesť ako zmes operantného a respondentného správania. Prostredníctvom procesu učenia sa normálne tkanivo učí reagovať na bolesť v prítomnosti špecifických environmentálnych antecedentov a dôsledkov. Tento model prvýkrát navrhol Fordyce . Behaviorálny model získal veľkú výskumnú podporu. Behaviorálne intervencie často označované ako behaviorálna terapia alebo modifikácia správania majú rastúcu výskumnú podporu Ďalšou operantnou a respondentnou behaviorálnou intervenciou je EMG bifeedback. Biofeedback založený na behaviorálnych princípoch preukázal úspech pri chronickej bolesti
ca:Dolor crònic
en:Chronická bolesť